KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI KOORDINASI PERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH VIII Jalan Trengguli I, Tembau - Penatih, Denpasar Timur 80238 Telepon: (0361) 462964; Faksimili: (0361) 461738 Laman: www.kopertis8.org; Posel:info@kopertis8.org Nomor : 1767/K8/KM/2017 28 April 2017 Lampiran : Satu berkas Perihal : Kuota Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Tahun 2017 Yth. Pimpinan Perguruan Tinggi Swasta di lingkungan Kopertis Wilayah VIII (terlampir) Menyusul (1) surat kami nomor: 0110/K8/KM/2017 tanggal 10 Januari 2017 perihal Edaran Pengambilan Data forlap.kemristekdikti.go.id untuk Penentuan Kuota Beasiswa PPA dan BBP PPA Tahun 2017, (2) surat nomor: 0313/K8/KM/2017 tanggal 2 Februari 2017 perihal Seleksi Penerima Beasiswa PPA dan Bantuan Biaya Pendidikan PPA Tahun 2017, dan (3) surat nomor: 0531/K8/KM/2017 tanggal 17 Februari 2017 perihal Usulan Penerima Beasiswa PPA dan Bantuan Biaya Pendidikan PPA Tahun 2017, serta memperhatikan (4) surat Direktur Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi nomor: 136/B/BW/2017 tanggal 20 Februari 2017 tentang Kuota Bidikmisi dan PPA 2017, dan (5) Pedoman Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Tahun 2017, bersama ini kami informasikan hal-hal sebagai berikut: 1. Sehubungan dengan telah optimalnya alokasi Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi, maka mulai tahun 2017 alokasi dana dikhususkan untuk Program Beasiswa PPA; 2. Kuota Beasiswa PPA untuk perguruan tinggi yang Saudara pimpin untuk tahun 2017 ditetapkan dengan memperhatikan jumlah mahasiswa, prestasi dan ketaatasasan perguruan tinggi (kuota terlampir); Sehubungan dengan hal tersebut di atas, agar Saudara mengadakan seleksi mahasiswa calon penerima Beasiswa PPA Tahun 2017 mengacu pada Pedoman Beasiswa PPA Tahun 2017 (terlampir), kemudian berdasarkan hasil seleksi, agar melengkapi berkas-berkas sebagai berikut: 1. Asli Surat Pengantar SK Penetapan Calon Penerima Beasiswa PPA Tahun 2017 Termin 1 (Januari s.d. Juni 2017); 2. Asli SK Penetapan Calon Penerima Beasiswa PPA Tahun 2017 Termin 1(format terlampir); 3. Formulir Pendaftaran Beasiswa PPA Tahun 2017 (format terlampir) per mahasiswa yang telah ditandatangani, beserta kelengkapannya: 3.1. Fotokopi KTP mahasiswa; 3.2. Fotokopi Kartu Keluarga mahasiswa; 3.3. Fotokopi KTM mahasiswa dan KRS semester genap TA 2016/2017; 3.4. Fotokopi transkrip nilai (IPK) mahasiswa yang disahkan oleh perguruan tinggi dengan IPK minimal 3,00; 3.5. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan/atau ekstrakurikuler (jika ada); 3.6. Surat pernyataan bermaterai Rp6.000,- tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan dari sumber APBD/APBN manapun (format terlampir); 3.7. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan/Departemen; 3.8. Print out data mahasiswa pada laman forlap.ristekdikti.go.id. 4. Apabila perguruan tinggi yang Saudara pimpin tidak dapat memenuhi kuota Beasiswa PPA Tahun 2017, agar membuat Surat Pernyataan bermaterai Rp6.000,- yang menyatakan mengembalikan kuota Beasiswa PPA yang tersisa (format terlampir), selanjutnya kami distribusikan ke perguruan tinggi lainnya.
Semua berkas dijadikan satu bundle (hardcopy dan softcopy), dan dikirimkan selambat-lambatnya pada tanggal 26 Mei 2017 ke alamat: Koordinator Kopertis Wilayah VIII u.p. Kepala Bidang Akademik Kemahasiswaan dan Kelembagaan Jalan Trengguli I, Tembau-Penatih Denpasar Timur 80238 Atau melalui email: kemahasiswaan@kopertis8.org (menggunakan scan/pindaian dengan resolusi tinggi). Apabila hasil seleksi calon penerima Beasiswa PPA di perguruan tinggi melebihi kuota yang telah ditetapkan, maka calon penerima Beasiswa PPA dapat diurutkan berdasarkan prioritas sebagai berikut: 1. Mahasiswa yang memiliki IPK paling tinggi; 2. Mahasiswa yang memiliki prestasi pada kegiatan ko-kurikuler atau ekstra-kurikuler (penalaran, minat, bakat, dan organisasi kemahasiswaan); 3. Mahasiswa yang memiliki keterbatasan kemampuan ekonomi. Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih. Koordinator TTD Tembusan kepada Yth: I Nengah Dasi Astawa Dirjen Pembelajaran dan Kemahasiswaan NIP. 196002091987031002 Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi
Lampiran 3 FORMAT SURAT KEPUTUSAN CALON PENERIMA BEASISWA PPA TAHUN 2017 TERMIN 1 (JANUARI S.D. JUNI 2017) <<KOP SURAT PERGURUAN TINGGI>> KEPUTUSAN REKTOR/KETUA/DIREKTUR <<Nama Perguruan Tinggi>> 1 NOMOR: <<Nomor Surat dari Perguruan Tinggi>> 2 TENTANG PENETAPAN CALON PENERIMA BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) PADA <<Nama Perguruan Tinggi>> TAHUN 2017 TERMIN 1 (JANUARI S.D. JUNI 2017) REKTOR/KETUA/DIREKTUR <<Nama Perguruan Tinggi>> Memperhatikan : 1. Surat Koordinator Kopertis Wilayah VIII Nomor: 0110/K8/KM/2017 tanggal 10 Januari 2017 perihal Edaran Pengambilan Data forlap.kemristekdikti.go.id untuk Penentuan Kuota Beasiswa PPA dan BBP PPA Tahun 2017; 2. Surat Koordinator Kopertis Wilayah VIII Nomor: 0313/K8/KM/2017 tanggal 2 Februari 2017 perihal Seleksi Penerima Beasiswa PPA dan Bantuan Biaya Pendidikan PPA Tahun 2017; 3. Surat Koordinator Kopertis Wilayah VIII Nomor: 0531/K8/KM/2017 tanggal 17 Februari 2017 perihal Usulan Penerima Beasiswa PPA dan Bantuan Biaya Pendidikan PPA Tahun 2017; 4. Surat Koordinator Kopertis Wilayah VIII Nomor: 1767/K8/KM/2017 tanggal 28 April 2017 perihal Kuota Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Tahun 2017; 5. Pedoman Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) Tahun 2017. Menimbang : 1. Memberikan penghargaan bagi mahasiswa yang berprestasi; 2. Mendorong mahasiswa calon penerima Beasiswa PPA untuk lebih berprestasi baik kurikuler, ko-kurikuler, maupun ekstra-kurikuler, serta memotivasi mahasiswa lain untuk lebih berprestasi; 3. Mengurangi jumlah mahasiswa yang putus kuliah, karena tidak mampu membiayai pendidikan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional; 2. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 48 5. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 1 Tahun 2013 tentang Organisasi dan Tata Kerja Koordinasi Perguruan Tinggi Swasta; 6. Peraturan Menteri Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Nomor 44 Tahun 2015 tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi; 7. Keputusan Ketua Yayasan <<Nama Yayasan Perguruan Tinggi>> 3 tentang Pengangkatan Rektor/Ketua/Direktur <<Nama Perguruan Tinggi>>; 1 Diisi dengan nama Perguruan Tinggi 2 Diisi dengan nomor surat dari Perguruan Tinggi sesuai tanggal terbit SK 3 Diisi dengan nama Yayasan Perguruan Tinggi
MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga : KEPUTUSAN REKTOR/KETUA/DIREKTUR <<Nama Perguruan Tinggi>> TENTANG PENETAPAN CALON PENERIMA BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) PADA <<Nama Perguruan Tinggi>> TAHUN 2017 TERMIN 1 (JANUARI S.D. JUNI 2017) : Menetapkan mahasiswa yang nama-namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini sebagai calon penerima Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik (PPA) pada <<Nama Perguruan Tinggi>> Tahun 2017 Termin 1 (januari s.d. Juni 2017). : Biaya yang diakibatkan oleh keputusan ini dibebankan pada anggaran Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Tahun Anggaran 2017. : Keputusan ini berlaku surut sejak tanggal 1 Januari s.d. 30 Juni 2017, dengan ketentuan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: <<Kab/Kota>> 4 Pada tanggal: <<Tanggal, Bulan>> 5 2017 Ttd Rektor/Ketua/Direktur + Stempel PT Tembusan disampaikan kepada Yth: <<Nama Rektor/Ketua/Direktur PT>> 6 1. Koordinator Kopertis Wilayah VIII di Denpasar NIP/NIDN. <<NIP/NIDN>> 7 2. Wakil Rektor/Ketua/Direktur di <<Nama Perguruan Tinggi>> 3. Kepala Biro di lingkungan <<Nama Perguruan Tinggi>> 4. Kepala Bagian di lingkungan <<Nama Perguruan Tinggi>> 5. Bendahara <<Nama Perguruan Tinggi>> 4 Diisi dengan nama Kabupaten/Kota wilayah hukum Perguruan Tinggi 5 Diisi dengan Tanggal dan Bulan terbit SK 6 Diisi dengan nama lengkap Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi 7 Diisi dengan NIP atau NIDN Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi
Lampiran 4 Pas Foto terbaru berwarna ukuran 3x4 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PPA KOPERTIS WILAYAH VIII TAHUN ANGGARAN 2017 DATA PRIBADI Nama (sesuai KTP) : Tempat, Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Agama : Telepon Rumah/Seluler : Alamat Rumah : PENDIDIKAN Perguruan Tinggi : Fakultas : Program Studi : NIM : Semester : Tahun Angkatan : IP Kumulatif : DATA KELUARGA Nama Ayah : Pekerjaan Ayah : Nama Ibu : Pekerjaan Ibu : Jumlah Tanggungan 8 : Penghasilan rata-rata orang tua/tahun 9 : Prestasi : Bersama ini mengajukan permohonan sebagai calon penerima Beasiswa PPA Kopertis Wilayah VIII Tahun Anggaran 2017 dengan data pendukung sebagai berikut: 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi Kartu Keluarga 3. Fotokopi KTM dan KRS semester genap TA 2016/2017 4. Fotokopi transkrip nilai (IPK) yang disahkan oleh perguruan tinggi dengan IPK minimal 3,00 5. Fotokopi piagam atau bukti prestasi lainnya pada bidang ko-kurikuler dan/atau ekstra kurikuler (jika ada) 6. Surat Pernyataan bermaterai Rp6.000,- tidak menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain 7. Rekomendasi dari pimpinan Fakultas/Jurusan/Departemen.., 2017 Hormat kami.. 8 Diisi dengan numerik jumlah orang yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa 9 Diisi dengan nominal angka rata-rata per tahun (bukan huruf) pendapatan gabungan orang tua/wali mahasiswa
Lampiran 5 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA/BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN LAIN DARI SUMBER APBN/APBD Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lengkap : NIM : Perguruan Tinggi : Fakultas : Program Studi : Tempat, Tanggal Lahir : Alamat : Telepon Seluler : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari sumber APBN/APBD manapun. Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana beasiswa, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti sedang menerima beasiswa/bantuan biaya pendidikan lain dari APBN/APBD lainnya. Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan permohonan Beasiswa PPA Kopertis Wilayah VIII Tahun Anggaran 2017. Mengetahui,.,.. 2017 Pimpinan Perguruan Tinggi Yang menyatakan Bidang Kemahasiswaan Tanda tangan + stempel PT Materai Rp6.000,- + ttd. NIP/NIDN. NIM. D:\KINERJA_2017\BEASISWA_PPA\SURAT_-_SURAT
Lampiran 6 FORMAT SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN KUOTA BEASISWA PPA TAHUN 2017 <<KOP SURAT PERGURUAN TINGGI>> SURAT PERNYATAAN PENGEMBALIAN KUOTA BEASISWA PPA TAHUN 2017 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP/NIDN J a b a t a n Perguruan Tinggi Swasta : <<Nama Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi>> : <<NIP/NIDN Rektor/Ketua/Direktur Perguruan Tinggi>> : <<Rektor/Ketua/Direktur>> : <<Nama Perguruan Tinggi>> Dengan ini menyatakan bahwa Perguruan Tinggi yang kami pimpin tidak dapat memenuhi kuota Beasiswa PPA Tahun 2017 yang dialokasikan oleh Kopertis Wilayah VIII. Sehubungan dengan itu, kami mengembalikan kuota Beasiswa PPA Tahun 2017 sebanyak: Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya penuh kesadaran, tanpa ada unsur paksaan atau tekanan dari pihak manapun, untuk digunakan sebagaimana mestinya...,.. 2017 Rektor/Ketua/Direktur Materai Rp 6.000,-ttd + stempel basah PTS. NIP/NIDN. D:\KINERJA_2017\BEASISWA_PPA\SURAT_-_SURAT