1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam medis merupakan bagian penting dalam penanganan kesehatan pasien pada saat sekarang maupun di masa mendatang. Sebagai pemberi informasi mengenai status kesehatan pasien serta pengobatan pasien, rekam medis dapat digunakan sebagai acuan dalam perencanaan terapi terhadap pasien dan tindakan selanjutnya. Selain itu, rekam medis juga dapat digunakan oleh pihak manajemen untuk perencanaan sarana dan prasarana serta perencanaan pelayanan medis. Rekam medis juga dapat dimanfaatkan untuk penelitian di bidang kesehatan dan pembuatan statistik kesehatan (WHO, 2006). Berdasarkan UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran, dikatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan dari yang memberikan pelayanan atau tindakan. Dokumen rekam medis merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Ketentuan mengenai rekam medis selanjutnya diatur dengan Peraturan Menteri. Peraturan Menteri Kesehatan No. 269 Tahun 2008 menyatakan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. Dokter, dokter gigi dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
2 Keputusan Menteri Kesehatan tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit mengharuskan pengisian rekam medis lengkap 100 %. Standar Pelayanan Minimum di rumah sakit adalah merupakan spesifikasi teknis tentang tolok ukur pelayanan minimum yang diberikan oleh rumah sakit kepada masyarakat. Standar pelayanan minimal rumah sakit dibuat dalam rangka peningkatan pelayanan di rumah sakit, yang merupakan fungsi pelayanan Pemerintah Daerah yang berkaitan dengan pelayanan perumahsakitan. Rekam medis adalah dokumen yang berisikan semua data pasien seperti keadaan klinis pasien, diagnostik, hasil tes dan obat-obatan yang diberikan kepada seorang pasien. Rekam medis yang baik harus ditulis secara benar agar bisa mendukung para dokter dalam pengobatan seorang pasien (Iyer, 2011). Suatu rumah sakit dapat disebut telah memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu apabila dalam penerapannya dapat memenuhi semua aspek untuk mencapai kepuasan pelanggan. Rekam medis sebagai salah satu komponen pelayanan kesehatan di rumah sakit ikut berperan dalam pencapaian pelayanan kesehatan yang bermutu (Rahayu, 2009). Rekam medis adalah alat ampuh yang memungkinkan dokter untuk melacak riwayat kesehatan pasien, mengobati dan mengidentifikasi masalah atau pola yang dapat membantu menentukan perawatan kesehatan seorang pasien. Tujuan utama dari rekam medis itu sendiri adalah membantu dokter untuk memberikan perawatan kesehatan yang berkualitas kepada para pasien mereka (CPSO, 2012). Pelayanan kesehatan pada para pasien yang datang berobat tidak dapat ditangani oleh satu orang saja, karenanya dibutuhkan sarana komunikasi sebagai sumber informasi dari pengalaman sebelumnya yang disimpan secara sistematik menjadi informasi yang dapat dipercaya. Dalam suatu rumah sakit, sarana komunikasi antar petugas kesehatan diakomodasi dalam bentuk rekam medis rumah sakit. Rekam medis juga digunakan pihak-pihak terkait lainnya sebagai bahan perimbangan dalam pelayanan medik maupun kegiatan administratif (Abdullah, 2011).
3 Rekam medis merupakan sumber data yang penting untuk pemeriksaan dan hasil kesehatan. Rekam medis menyediakan data yang lebih baik untuk mengidentifikasi kekurangan kode tertentu dan untuk penelitian yang membutuhkan informasi klinis yang cukup rinci (Haas, 2012). Keputusan medis yang diambil oleh seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat, akan sangat mempengaruhi tindakan terhadap seorang pasien baik dalam pengobatan pasien ataupun tindakan yang akan diambil. Suatu diagnosa yang akurat harus didasari oleh anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam berkas rekam medis rumah sakit. Berkas rekam medis berisi semua catatan atau rekaman tindakan kepada pasien selama mendapat perawatan di rumah sakit. Berkas rekam medis rumah sakit sebagai bukti tindakan dokter terhadap seorang pasien, sehingga bila terjadi gugatan dari pasien terhadap dokter atas pengobatan atau tindakan yang dilakukan oleh dokter, dokumen tersebut dapat menjadi alat bukti (Sugiyanto, 2006). Tujuan pengelolaan rekam medis di rumah sakit adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya mencapai tujuan rumah sakit, yaitu peningkatan mutu dari pelayanan kesehatan di rumah sakit. Oleh sebab itu dalam mengelola suatu rekam medis, setiap rumah sakit harus selalu mengacu kepada pedoman atau petunjuk teknis pengelolaan rekam medis yang dibuat sendiri oleh rumah sakit yang bersangkutan (Anggraini, 2007). Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, memiliki peranan yang sangat strategis dalam mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat. Rumah sakit dituntut harus selalu memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang ditentukan dan dapat menjangkau seluruh lapisan masyarakat (Permenkes No.129 Tahun 2008). Menurut Manual Rekam Medis yang disusun oleh Konsil Kedokteran Indonesia, permasalahan dan kendala utama pada pelaksanaan rekam medis adalah para dokter dan juga dokter gigi yang tidak menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan dari rekam medis itu sendiri, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis tersebut sering dibuat
4 tidak lengkap, tidak jelas dan tidak tepat waktu. Rekam medis merupakan hal yang sangat menentukan dalam menganalisa suatu kasus sebagai alat bukti utama yang akurat. Rekam medis yang baik adalah wujud dari kedayagunaan dan ketepatgunaan perawatan pasien. Menurut Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, tujuan rekam medis rumah sakit adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit. Jika rekam medis tersebut tidak lengkap tentu hal tersebut tidak akan bisa tercapai. Kegunaan dari rekam medis dalam suatu rumah sakit dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain: aspek administrasi, aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan, aspek penelitian, aspek pendidikan dan juga aspek dokumentasi. Jika rekam medis suatu rumah sakit tidak lengkap tentu tidak bisa berguna untuk aspek-aspek tersebut. Secara hukum, berkas rekam medis dapat menjadi suatu bukti dalam kasus tuntutan hukum kepada praktisi medis, ataupun juga pemberi pelayanan kesehatan. Kelengkapan rekam medis menjadi hal yang sangat penting untuk melindungi tindakan praktisi medis dan pemberi pelayanan kesehatan dari tuntutan hukum, dengan catatan bahwa berkas rekam medis itu harus lengkap dan teliti (Awliya, 2007). Rekam medis merupakan dokumen hukum dan dengan demikian dipengaruhi oleh hukum, aturan dan peraturan, dan kebijakan institusional. Rekam medis menyediakan data untuk membantu dalam melindungi kepentingan hukum pasien, dokter, dan fasilitas pelayanan kesehatan. Dokumentasi dalam catatan medis berfungsi untuk melindungi kepentingan hukum pasien, penyedia perawatan kesehatan, dan fasilitas kesehatan (Huffman, 1994). Pada penelitian tahun 2011, Aritonang menyatakan rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap dapat menyebabkan berbagai masalah, diantaranya masalah finansial dan masalah hukum yang dapat mempengaruhi kualitas pelayanan dan citra rumah sakit. Rekam medis yang lengkap mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien dan berguna dalam menentukan besarnya pembayaran yang harus dibayar oleh pasien, baik secara
5 tunai atau melalui asuransi. Rekam medis juga merupakan alat bukti tertulis utama, sehingga bermanfaat dalam penyelesaian masalah hukum. Visi RSUD Badung adalah menjadi rumah sakit kebanggaan masyarakat, inovatif, kreatif dan berbudaya dalam pelayanan kesehatan. Misi RSUD Badung adalah menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang berfokus pada keselamatan pasien; menyelenggarakan pendidikan, pelatihan dan pengembangan serta pengabdian kepada masyarakat; melaksanakan tata kelola administrasi rumah sakit. Salah satu misi RSUD Badung adalah melaksanakan tata kelola administrasi rumah sakit, peranan rekam medis dalam hal ini sangatlah penting. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Standar Pelayanan Minimal (SPM) Rumah Sakit dan juga Peraturan Bupati Badung tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Badung menetapkan bahwa standar kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan adalah 100%. Standar pelayanan minimal di rumah sakit yang telah ditetapkan oleh Kepala Daerah yang juga adalah pemilik rumah sakit, menjadi salah satu acuan bagi rumah sakit untuk menyusun perencanaan dan penganggaran penyelenggaraan pelayanan perumahsakitan. Berdasarkan data hasil evaluasi rutin setiap akhir bulan Bagian Rekam Medis RSUD Badung dari bulan Januari 2013 sampai bulan Nopember 2013, mengenai kelengkapan pengisian rekam medis ruang rawat inap RSUD Badung 24 jam setelah selesai pelayanan, didapatkan hasil pencapaian rata-rata adalah 83, 65 %. Jadi masih ada gap kurang lebih 16, 34% jika dibandingkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan dan Peraturan Bupati Badung tentang standar pelayanan minimal rumah sakit. Dari hasil evaluasi juga terlihat bahwa terdapat banyak resume rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap. Data hasil evaluasi kelengkapan pengisian rekam medis dan resume rekam medis ruang rawat inap RSUD Badung, periode Januari Nopember 2013 dapat dilihat pada tabel 1 dan tabel 2.
6 Tabel 1. Kelengkapan rekam medis Januari Nopember 2013 Rekam Medis Jan. Feb. Mar. Aprl. Mei Jun. Jul. Agts Sept. Okt. Nop. Jml. Lengkap 711 940 633 790 630 593 686 594 697 687 647 7608 Tdk Lengkap 155 44 115 173 202 208 204 216 46 68 55 1486 Jumlah 866 984 748 963 832 801 890 810 743 755 702 9094 Jumlah keseluruhan rekam medis yang dievaluasi adalah 9094 rekam medis. Jumlah rekam medis yang diisi dengan lengkap 7608, rekam medis tidak diisi dengan lengkap 1486. Persentase rekam medis diisi lengkap adalah 7608/9094 x 100 % = 83, 65 %, persentase rekam medis tidak lengkap adalah 1486/9094 x 100 % = 16, 34 %. Tabel 2. Resume rekam medis tidak lengkap Januari Nopember 2013 Ruangan Resume Tidak Lengkap Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agts Sept Okt Nop Juml Margapati 47 0 2 0 0 0 0 25 10 33 23 140 Oleg 24 0 0 0 0 0 0 0 7 4 0 35 Cilinaya 16 2 1 0 0 0 1 4 2 3 4 33 Kecak 40 27 0 0 0 0 0 17 6 11 7 108 Janger 26 13 0 0 0 0 16 22 15 13 16 121 Panyembrama 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 Pendet 2 0 0 0 0 0 0 3 0 4 5 14 Puspanjali 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 5 Jumlah 155 44 3 0 0 0 17 71 45 68 55 458 Jumlah resume tidak lengkap adalah 458 resume. Persentase resume tidak lengkap dari keseluruhan rekam medis tidak lengkap adalah 458/1486 x 100 % = 30, 82 %.
7 Dengan cukup banyaknya resume rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap tentu akan sangat mempengaruhi mutu pelayanan di RSUD Badung, apalagi diera JKN (Jaminan Kesehatan Nasional) seperti saat sekarang ini. Tujuan dibuatnya resume rekam medis adalah untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan referensi yang berguna bagi dokter yang menerima, apabila pasien tersebut dirawat kembali di rumah sakit dan sebagai bahan penilaian staf medis rumah sakit. Selain itu juga untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari Perusahaan Asuransi serta untuk diberikan tembusan kepada para ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat. Informasi yang terdapat pada resume rekam medis merupakan ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga kesehatan dan pihak terkait. Lembar resume rekam medis harus ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien. Informasi yang terdapat pada resume rekam medis adalah mengenai jenis perawatan yang diterima pasien, reaksi tubuh terhadap pengobatan, kondisi saat pulang serta tindak lanjut pengobatan. Kegunaan dari resume rekam medis adalah menjaga kelangsungan perawatan pasien di kemudian hari jika pasien dirawat kembali, memberikan informasi untuk menunjang kegiatan komite medis, sumber informasi kepada pihak ketiga yang berwenang, sumber informasi jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain (Hatta, 2008). Resume rekam medis harus disingkat dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini harus ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut: mengapa pasien masuk rumah sakit, apakah hasilhasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen dan fisik yang sudah dilakukan, apakah pengobatan medis maupun operasi yang sudah diberikan, bagaimana keadaan pasien pada saat keluar rumah sakit, dan apakah anjuran pengobatan/perawatan yang diberikan setelah pasien keluar dari rumah sakit.
8 Berdasarkan uraian di atas menyatakan bahwa peran rekam medis di rumah sakit sangatlah penting. Sementara kelengkapan pengisian rekam medis di RSUD Badung masih kurang dari target SPM dan cukup banyak bagian resume yang tidak diisi dengan lengkap. Maka dari itu dirasakan perlu diadakan suatu penelitian untuk meningkatkan kelengkapan pengisian resume rekam medis di RSUD Badung. B. Perumusan Masalah Dari uraian pada latar belakang penelitian, pencapaian kelengkapan rekam medis rata-rata di RSUD Badung dari bulan Januari 2013 sampai bulan Nopember 2013 adalah 83, 65 %. Terdapat kesenjangan sekitar 16, 34 % dari persyaratan Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang mensyaratkan kelengkapan rekam medis adalah 100 % dan terdapat banyak bagian resume rekam medis yang tidak diisi dengan lengkap. Diperlukan suatu intervensi tertentu agar kelengkapan pengisian resume rekam medis menjadi meningkat. Berdasarkan alasan tersebut, maka rumusan masalah penelitian adalah intervensi apakah yang dapat dilakukan untuk meningkatkan kelengkapan pengisian resume rekam medis di RSUD Badung? C. Tujuan Penelitian Tujuan umum penelitian adalah untuk mengidentifikasi faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian resume rekam medis, mengidentifikasi solusi dari pada permasalahan yang mengakibatkan pengisian resume rekam medis tersebut tidak lengkap dan melakukan uji coba solusi permasalahan yang sudah disepakati. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat untuk manajemen adalah sebagai bahan masukan dalam mewujudkan tata kelola administrasi yang lebih baik. 2. Manfaat untuk pasien adalah bisa mendapatkan pengobatan yang lebih baik. 3. Manfaat untuk tenaga medis yang menggunakan rekam medis adalah bisa mengetahui riwayat penyakit pasien secara lebih akurat.
9 4. Manfaat bagi peneliti sendiri adalah bisa meningkatkan pengetahuan mengenai rekam medis dan mendapatkan pengalaman bermanfaat dalam proses penanganan masalah di rumah sakit. E. Keaslian Penelitian Cukup banyak penelitian-penelitian mengenai rekam medis yang telah dilakukan oleh para peneliti terdahulu. Namun penelitian mengenai kelengkapan pengisian resume rekam medis ini berbeda dengan penelitian-penelitian yang pernah mereka lakukan sebelumnya. Beberapa penelitian tentang rekam medis yang sudah pernah dilakukan oleh para peneliti lain sebelumnya antara lain dapat dilihat pada tabel 3. Tabel 3. Penelitian terdahulu Peneliti Judul Penelitian Perbedaan Penelitian Aritonang (2011) Abdullah (2011) Mikrajab (2011) Kelengkapan Pengisian Rekam Medis Di RSU ST.Elisabeth Ganjuran Bantul Yogyakarta Tahun 2011 Evaluasi Mutu Rekam Medis di Rumah Sakit Daerah Kota Tidore Kepulauan Evaluasi Implementasi Rekam Medis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta -Rumusan masalah adalah evaluasi kelengkapan data rekam medis perlu dilakukan di RSU ST. Elisabeth Ganjuran guna peningkatan mutu pelayanan. -Tujuan penelitian adalah mengevaluasi kelengkapan data rekam medis dokter di unit rawat inap RSU ST. Elisabeth Ganjuran Bantul. -Rumusan masalah adalah bagaimana mutu rekam medis di rumah sakit daerah Kota Tidore Kepulauan? -Tujuan penelitian adalah mengevaluasi mutu rekam medis di rumah sakit daerah Kota Tidore Kepulauan. -Rumusan masalah adalah bagaimana implementasi rekam medis di instalasi rawat inap RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta dilihat dari dimensi teknologi, dimensi SDM rumah sakit, dan dimensi organisasi rumah sakit? -Tujuan penelitian adalah mengidentifikasi, menganalisis dan mengevaluasi implementasi rekam medis di instalasi rawat inap RS. PKU Muhammadiyah Yogyakarta dilihat dari dimensi teknologi, dimensi SDM rumah sakit, dan dimensi organisasi rumah sakit.