BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Konstipasi Fungsional Konstipasi adalah ketidakmampuan melakukan evakuasi tinja secara sempurna, yaitu berkurangnya frekuensi buang air besar dari biasanya yaitu kurang dari tiga kali dalam seminggu dan konsistensi tinja yang lebi keras. 3,4 Konstipasi dapat dibedakan menjadi dua jenis yaitu konstipasi fungsional dan konstipasi organik. Konstipasi fungsional dikenal sebagai konstipasi idiopatik atau adanya tahanan feses, dimana konstipasi fungsional ini umumnya terkait dengan perubahan kebiasaan diet, kurangnya mengkonsumsi makanan yang mengandung serat, kurangnya asupan cairan, kurang olah raga, gangguan perilaku atau gangguan psikologis dan adanya rasa takut atau malu ke toilet umum. 3,11 Menurut kriteria ROME III, konstipasi fungsional pada anak adalah harus memenuhi dua atau lebih dari kriteria berikut yang terjadi pada anak minimal berusia 4 tahun yang tidak memenuhi kriteria yang cukup untuk irritabel bowel syndrome, dialami minimal satu kali dalam seminggu setidaknya 2 bulan sebelum diagnosis ditegakkan, yaitu: 12 a. Buang air besar dua kali seminggu atau kurang b. Mengalami setidaknya satu kali inkontinensia feses per minggu c. Riwayat retensi feses d. Riwayat nyeri saat buang air besar atau feses yang keras e. Terdapat massa feses yang besar di rektum
f. Riwayat diameter feses yang besar sehingga dapat menyumbat toilet. Konstipasi fungsional dikatakan akut jika berlangsung sampai empat minggu dan dikatakan kronis jika berlangsung lebih dari empat minggu. 1 Pada orang dewasa normal, buang air besar terjadi antara tiga kali perhari sampai tiga kali perminggu. Frekuensi buang air besar pada anak bervariasi menurut usia. Untuk bayi yang minum ASI pada awalnya akan lebih sering buang air besar jika dibandingkan bayi yang minum susu formula. Saat usia mendekati 4 bulan, apapun jenis susu yang dikonsumsinya rata-rata frekuensi buang air besar berkisar dua kali sehari. Frekuensi buang air besar normal pada bayi dan anak dapat dilihat pada tabel 2.1.1. 1,4,13 Tabel 2.1.1.Frekuensi buang air besar (BAB) normal pada bayi dan anak 1,4,13 Umur Rerata BAB/minggu Rerata BAB/hari 0-3 bulan : ASI 5-40 2.9 0-3 bulan : Formula 5-28 2.0 6-12 bulan 5-28 1.8 1-3 tahun 4-21 1.4 >3 tahun 3-14 1.0 Walaupun sebagian besar konstipasi pada anak adalah konstipasi fungsional, kita harus mempertimbangkan kemungkinan adanya suatu kelainan organik jika menemukan gejala seperti yang tercantum pada tabel 2.1.2. 13
Tabel 2.1.2 Tanda dan gejala kelainan organik penyebab terjadinya konstipasi pada bayi dan anak. 13 Tanda dan gejala yang perlu diwaspadai kemungkinan diagnosis Keluarnya mekonium lebih dari 48 jam setelah lahir, kesulitan buang air besar sejak lahir, gagal tumbuh, diare bercampur darah, muntah berwarna hijau, spinkter penyakit Hirschprung anus sempit, rektum tidak terisi feses pada colok dubur dengan terabanya massa feses di perut. Perut distensi, muntah berwarna hijau, ileus Menurunnya reflek anggota gerak bawah, berkurangnya tonus otot, hilangnya reflek anus Tampak lemah, tidak tahan udara dingin, bradikardi, Pseudo-obstruksi Gangguan tulang belakang Hipotiroidsm gangguan tumbuh Posisi dan bentuk anus yang abnormal pada pemeriksaan fisik Malformasi anorektal kongenital 2.2. Prevalensi Konstipasi Fungsional Prevalensi konstipasi pada anak bervariasi dari 0.7% sampai 29.6 %. Konstipasi terjadi pada anak usia empat sampai 17 tahun, 18% adalah konstipasi fungsional dan 4.6% adalah konstipasi akut. 14,15 Pada anak usia empat sampai 11 tahun 5% nya mengalami konstipasi kronik lebih dari 6 bulan, sedangkan untuk anak usia di bawah empat tahun prevalensi kejadian konstipasi sebesar 16%. 15
Hampir sebagian besar (90% sampai 95%) konstipasi pada anak di atas usia 1 tahun merupakan konstipasi fungsional, hanya 5% sampai 10% yang mempunyai penyebab organik atau kelainan patologi. 2,3 2.3 Etiologi Konstipasi Fungsional Kurangnya asupan serat (dietary fiber) sebagai kerangka feses (stool bulking), kurang minum dan meningkatnya kehilangan cairan merupakan faktor penyebab terjadinya konstipasi fungsional. Jika anak sering menahan buang air besar, maka rektum pada akhirnya akan meregang dan menahan massa feses sehingga lama kelamaan akan menyebabkan konsistensi feses menjadi keras. Hal ini menyebabkan ukuran feses menjadi lebih besar dan keras menyebabkan timbulnya fisura ani yang terasa nyeri. Konstipasi fungsional paling sering dimulai dari adanya rasa nyeri saat buang air besar, biasanya disertai fisura ani, sehingga anak akan menahan buang air besar. Keadaan tersebut seperti lingkaran setan, semakin anak menahan keinginannya untuk buang air besar maka feses yang tertahan di kolon akan terus mengalami reabsorbsi air dan elektrolit dan membentuk feses yang besar dan keras sehingga menjadi lebih sulit dikeluarkan melalui kanal anus, menimbulkan rasa nyeri dan kemudian retensi feses selanjutnya. 1 1,4 Penyebab konstipasi fungsional yang paling sering pada anak terlihat pada tabel 2.3.1 berikut :
Tabel 2.3.1 Penyebab konstipasi pada anak Penyebab Fungsional 95% 1,2,4 Sekunder karena lesi anal fisura ani, stenosis anal, anus letak anterior lesi medulla spinalis, palsi serebral, penyakit hirschprung Endokrin/metabolic hipotiroid, asidosis tubulus renal, diabetes insipidus, Hiperkalsemia Obat-obatan antikonvulsan, antipsikotik, kodein, anti diare, antasida Diet pola makan kurang serat Infeksi virus dengan ileus 2.4 Gejala klinis Konstipasi Fungsional Beberapa gejala klinis konstipasi fungsional dapat ditentukan oleh dua atau lebih gejala kriteria diagnostik Rome III paling sedikit 12 minggu, boleh tidak berurutan selama satu tahun. Konstipasi fungsional adalah berkurangnya frekuensi buang air besar menjadi kurang dari tiga kali dalam seminggu. Bila konstipasi fungsional menjadi kronik, frekuensi buang air besar bukan menjadi indikator yang terpercaya untuk konstipasi pada anak. Upaya menahan feses sering disalahtafsirkan sebagai upaya mengejan untuk buang air besar. Berbagai posisi tubuh, menyilangkan kedua kaki, menarik kaki kanan dan kiri bergantian ke depan dan belakang (seperti berdansa) merupakan manuver menahan feses dan kadangkala perilaku tersebut menyerupai kejang. 4 12-17
2.5. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik yang harus dilakukan adalah menilai tonus sphingter ani dan ada tidaknya lesi stenosis, obstruksi, atau hemoroid. Pemeriksaan rektal pada konstipasi fungsional dapat ditemukan berupa massa tinja yang besar di bawah sphingter ani. Temuan konsisten yang harus diperhatikan dalam menegakkan konstipasi fungsional seperti pada Tabel 2.5. 13 Tabel 2.5. Temuan konsisten pada konstipasi fungsional. Temuan konsisten pada konstipasi fungsional Riwayat Pasase feses paling sedikit 48 jam setelah kelahiran Tinja keras, tinja besar Enkopresis (gerakan usus yang tidak disengaja) Nyeri dan tidak nyaman saat defekasi, pemutusan tinja Darah pada tinja, fisura periannal Penurunan nafsu makan Diet rendah serat atau cairan, dan tinggi produk susu yang dikonsumsi Menghindari dari toilet Pemeriksaan fisik Distensi ringan pada abdomen ; palpasi dijumpai massa feses pada kuadran Kiri bawah 13 Anus normal Rektum penuh dengan tinja ; tonus sphingter anus normal ; rektum distensi Ditemukan kedutan anus dan reflek kremaster
2.6. Diagnosis Konstipasi Fungsional Diagnosis konstipasi fungsional ditegakkan jika telah memenuhi kriteria Rome III serta setelah disingkirkannya kemungkinan kelainan organik sebagai penyebab terjadinya konstipasi pada anak. 1,12-17 2.7. Pemeriksaan Penunjang Konstipasi Fungsional Konfirmasi pencitraan tidak perlu dilakukan jika pada pemeriksaan rektal dijumpai tahanan tinja. Jika pemeriksaan rektal tidak mungkin dilakukan atau terlalu traumatis bagi anak, pemeriksaan foto polos abdomen dapat dilakukan untuk menunjukkan suatu impaksi tinja yang prediksinya lebih tepat dari pada pemeriksaan rektal. Barium enema tidak berguna jika dijumpai tinja pada rektum. Pada anak-anak yang jarang buang air besar dan tidak dijumpai adanya tanda-tanda sembelit maka waktu transit kolon dapat dinilai dengan dijumpai marker radioopak. 13 2.8. Faktor-faktor yang mempengaruhi konstipasi fungsional 2.8.1. Diet serat Asupan serat harus ditingkatkan secara bertahap di masa kanak-kanak, karena diet serat penting bagi kesehatan anak-anak terutama dalam hal menormalkan buang air besar, selain itu serat juga berperan penting untuk mengurangi resiko terjadinya penyakit kanker, resiko penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus pada saat dewasa. Menurut American Academy of Pediatric Committee on Nutrition, diet serat yang direkomendasikan pada anak-anak sekitar 0.5 gr/kgbb, sedangkan menurut American Health Foundation untuk anak di atas usia 2 tahun minimal diberi diet serat dengan formula usia + 5 gr/hari dan maksimal usia + 10 gr/hari. 18,19
2.8.2. Jumlah cairan Dari penelitian ditemukan peningkatan asupan jumlah cairan tidak diperlukan karena tidak membantu menyembuhkan konstipasi, tetapi banyak laporan dari penderita konstipasi dimana untuk menyembuhkan konstipasi yaitu dengan cara mengkonsumsi banyak cairan seperti air putih dan jus untuk mencegah dehidrasi. Penambahan cairan pada kolon dan masa tinja membuat pergerakan usus menjadi lebih lembut dan mudah di lalui. Oleh karena itu penderita yang mengalami konstipasi sebaiknya mengkonsumsi banyak cairan setiap hari yaitu sekitar delapan gelas setiap hari. 15,16 2.8.3. Aktifitas anak Kurangnya mobilisasi atau aktifitas dapat mempengaruhi terjadinya konstipasi. Tetapi saat ini masih belum diketahui bagaimana proses ini terjadi, sebagai contoh konstipasi sering terjadi setelah kecelakaan dan sakit, dimana penderita hanya berbaring di tempat tidur dan kurang melakukan aktifitas. 2.8.4. Obat yang di minum Konstipasi fungsional dapat disebabkan oleh efek samping obat. Pada umumnya obat-obatan yang menyebabkan konstipasi adalah obat-obat dari golongan antikolinergik, analgetik, golongan neurally actings agents seperti opioid, antihipertensi, senyawa yang mengandung kation seperti suplemen zat besi dan preparat kalsium. 20 2.9. Probiotik Probiotik adalah istilah yang digunakan untuk bakteri yang mempunyai efek menguntungkan bagi makhluk hidup yang lain. 21 Istilah probiotik diperkenalkan pertama kali dalam literatur ilmiah oleh Stillwell dan lilly pada tahun 1965. Menurut FAO (Food and Agriculture Organization) / WHO (World Health Organization) pada 15
tahun 2001, probiotik adalah mikroorganisme hidup yang jika berada dalam jumlah yang cukup akan dapat meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh. Mereka sering menyebut probiotik sebagai bakteri yang bersahabat atau bakteri yang baik dan dapat digunakan sebagai pengobatan alternatif. 20,21 Mikroorganisme yang digolongkan sebagai probiotik adalah yang mampu memproduksi asam laktat misalnya golongan Lactobacillus dan Bifidobacterium. Dikatakan probiotik itu efektif jika memenuhi syarat sebagai berikut : 1. Mempunyai pengaruh yang sangat baik bagi pejamu 2. Bersifat tidak patogen dan tidak beracun 3. Mengandung banyak sel-sel hidup yang aktif 4. Mampu bertahan hidup didalam usus dan melaksanakan proses metabolisme 5. Tetap aktif selama dalam penyimpanan dan saat digunakan 6. Mempunyai perangkat sensor yang baik 7. Mampu diisolasi dari jenis yang sama pada pejamu Manfaat mengkonsumsi probiotik bagi kesehatan adalah : 1. Mengurangi gejala malabsorbsi laktosa 2. Meningkatkan resistensi secara alami terhadap penyakit infeksi saluran cerna 3. Menekan pertumbuhan sel kanker 4. Menurunkan kadar kolesterol dalam darah 5. Bermanfaat bagi saluran cerna 6. Menstimulasi peningkatan imunitas saluran cerna Ada beberapa jenis bakteri probiotik, diantaranya : Lactobacillus species (Lacidophilus, reuteri, L plantarum, L casei, L salivarius, L bulgaricus, L fermentum, L gasseri, L jhonsonii, L lactis, L paracasei), Bifidobacterium species (B bifidum, B infantis, B lactis, B longum, B breve, B adolescentis), Saccharomyces species (S boulardii), 21, 22 22
Streptococcus species (S thermophilus, S salivarius subsp thermophilus), Propionibacterium freudenreichii, Enterococcus, Escherichia coli). Lactobacilli dan Bifidobacteria ditemukan dalam makanan seperti yogurt, keju, buttermilk, atau kultur lain dari produksi pabrik susu adalah probiotik yang terbanyak dihasilkan. 20 Bakteri yang hidup sebagai mikroflora normal dalam usus yang mempunyai sifat yang menguntungkan bagi tubuh dan beberapa dari mereka muncul saat dibutuhkan untuk memelihara kesehatan tubuh pejamu. 21 2.9.1 Pengaruh Probiotik Pada Pengobatan Konstipasi Fungsional Ada beberapa alasan kenapa probiotik dapat digunakan untuk penatalaksanaan konstipasi. Pertama, adanya beberapa data yang menunjukkan perbedaan mikrobiota usus pada orang sehat dan orang yang menderita konstipasi. Terjadinya peningkatan jumlah clostridia dan bifidobacteria, dengan spesies yang berbeda dari clostridia dan enterobacteriaceae yang sering kali telah diisolasi. Kedua, sebuah studi menunjukkan bahwa B. lactis DN-173010 dapat mempengaruhi waktu transit di kolon pada orang sehat dan pada orang yang menderita konstipasi. Probiotik dapat menurunkan ph dalam kolon. Hal ini menyebabkan bakteri dapat menghasilkan asam lemak rantai pendek (butyric acid, propionic acid, dan lactic acid). Rendahnya ph meningkatkan peristaltik di dalam kolon dan kemudian dapat menurunkan waktu transit di kolon. 10 Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Anna Chmielewska dkk pada bulan Mei tahun 2009 menunjukkan bahwa pemakaian probiotik jenis L.casei rhamnosus menunjukkan efek yang bermakna dalam penatalaksanaan konstipasi pada anak. 2.10 Agar-agar Agar-agar adalah makanan kaya serat yang berasal dari rumput laut didalamnya mengandung senyawa hidrokoloid yang memiliki keseimbangan yang baik antara sifat hydropilic dan synerisis. Rumput laut sebagai bahan dasar agar-agar memiliki serat 10
yang mudah dicerna serta protein, mineral, vitamin, antioksidan dengan kadar kalori yang rendah. Didalam rumput laut terkandung vitamin yang sangat dibutuhkan untuk kesehatan seperti vitamin A, B1, B2, B3, B12, C, D, E serta asam amino esensial. Selain itu, rumput laut memiliki aktifitas biologik yang berperan sebagai anti oksidan, anti virus, anti alergi,anti inflamasi, anti kanker, anti koagulasi dan lain-lain. 23 Rumput laut ditemukan di daerah pesisir pantai yang dapat diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu: Brown algae (Phaeophyta), Green algae (Chlorophyta) dan Red algae (Rhodophyta). Manfaat rumput laut bagi manusia pertama kali ditemukan di Cina dan Jepang, dimana kedua negara tersebut adalah petani, pengusaha dan konsumen rumput laut terbesar di dunia. 24 Di beberapa negara seperti Malaysia, Indonesia, Singapura, Thailand dan Korea, rumput laut digunakan sebagai bahan dasar salad, jelly, sup, makanan ringan dan lain-lain. 23,24 Agar-agar berperan sebagai antioksidan yang memberikan efek positif untuk menjaga kesehatan tubuh dan mencegah kerusakan sel-sel didalam tubuh akibat radikal bebas. Didalam jaringan, sel memiliki sistem pertahanan anti oksidan sendiri, dalam bentuk berbagai jenis enzim untuk mengusir radikal bebas. Dalam sistem enzimatik, O 2 akan berubah menjadi H 2 O 2 oleh superoxide dismutase (SOD), kemudian catalase (CAT) akan mereduksi H 2 O 2 menjadi air dan oksigen molekular. Glutathione Peroxidase (GPX) berperan sebagai katalisator dalam proses reduksi H 2 O 2 menjadi air dan organik peroksidase menjadi alkohol pada saat proses reduksi glutathione (GSH) sedang berlangsung.proses ini dapat mengurangi hidrogen peroksida, lipid dan fosfolipid hidroperoksida, sehingga dapat meredam radikal bebas dan oksigen reaktif, mengurangi hidroperoksida dalam jalur siklooksigenase. 25.. Radikal bebas adalah molekul atau fragmen molekuler yang mengandung satu atau lebih elektron yang tidak berpasangan pada lingkar terluar atomnya atau ditemukannya
orbit yang bebas. Radikal bebas tersebut dapat berupa reactive oxygen spesies (ROS) dan reactive nitrogen species (RNS), reactive oxygen nitrogen spesies (RONS), berperan dalam patogenesis dari beberapa penyakit saluran cerna, termasuk penyakit refluks gastroesofageal (GERD), gastritis dan idiopatik inflammatory bowel disease (IBD). 26,27 2.10.1 Pengaruh Agar-agar pada Pengobatan Konstipasi fungsional Agar-agar adalah makanan yang berbahan dasar rumput laut mengandung banyak serat. Setelah agar-agar mencapai saluran cerna, makanan tersebut tidak menyerap air lagi karena sudah tercapainya keseimbangan ketika dalam suhu kamar ( dalam pembuatannya agar-agar dilarutkan dalam air panas kemudian didinginkan dalam suhu kamar). Dalam perjalanannya di saluran cerna, agar-agar dapat menyerap lemak jenuh yang kemudian terbuang bersama ampas makanan. 28 Serat makanan didalam saluran cerna akan memperpanjang waktu pengosongan lambung sehingga menyebabkan makanan untuk tetap tinggal di perut lebih lama dari biasanya. Dalam usus kecil, serat mempunyai efek yang bervariasi dalam hal lama waktu yang dibutuhkan pada saat makanan melewati usus, dimana penyerapan nutrisi terjadi di usus kecil, absorbsi yang tertunda akan menurunkan waktu transit gastrointestinal sehingga dapat mempengaruhi waktu transit di kolon. Di dalam usus besar, serat terbukti dapat melunakkan tinja dan memperpendek waktu transit tinja di usus besar. 29-31 Dari beberapa penelitian terbukti bahwa serat sangat efektif dan dapat dijadikan 32,33 sebagai pengobatan non farmakologi konstipasi fungsional pada anak. Sebuah penelitian yang dilakukan oleh Gemma dkk di Spanyol pada tahun 2006 membuktikan manfaat dari mengkonsumsi serat tinggi dalam pengobatan konstipasi fungsional kronik pada anak. 11
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 75 tahun 2013 tentang angka kecukupan gizi yang dianjurkan bagi bangsa Indonesia, kebutuhan serat berdasarkan usia dan jenis kelamin telah ditetapkan sebagai berikut : untuk usia 7-9 tahun: 26 gram/hari, laki-laki (usia 10-12 tahun: 30 gram/hari, usia 13-15 tahun: 35 gram/hari, usia 16-18 tahun: 37 gram/hari), perempuan ( usia 10-12 tahun : 28 gram/hari, usia 13-15 tahun : 30 gram/hari, usia 16 18 tahun : 30 gram/hari). 34 Pada konstipasi terjadinya perubahan pada permeabilitas usus yang dapat menyebabkan terjadinya stress oksidatif. Stress oksidatif terjadi akibat ketidakseimbangan homeostasis antara pro oksidan dengan anti oksidan sehingga terjadi kelebihan ROS dan atau penurunan kadar antioksidan. Pada tipe slow transit constipation (STC) terjadi gangguan motilitas total di kolon. Dalam sebuah studi histologi, kolon dengan STC akan mengalami perubahan tidak hanya dalam struktur sistem saraf enterik, seperti adrenergik dan saraf kolinergik, tetapi juga isi dan reseptor neurotransmitter. Beberapa penulis melaporkan penurunan aktivitas saraf kolinergik dan peningkatan nonadrenergik noncholinergik (NANC) pada aktivitas saraf inhibitor memegang peranan penting dalam dismotilitas kolon dengan STC. Anak-anak dengan konstipasi kronis mengalami penyerapan usus yang berulang 26,35 36 karena adanya gangguan transit di kolon yang memanjang menyebabkan ketidakseimbangan pada flora usus. Akibatnya kadar antioksidan didalam tubuh (superperoksida dismutase (SOD), catalase (CAT), vitamin C dan vitamin E) menurun secara significant pada konstipasi. Radikal bebas dan ROS yang berlebihan serta penurunan kadar vitamin E akan menyebabkan peningkatan lipoperoksida pada anak dengan konstipasi kronik. 37 Rumput laut sebagai bahan dasar agar-agar terbukti mengandung banyak anti oksidan yang bermanfaat bagi kesehatan. 26
2.11. Kerangka konseptual Diet Serat Jumlah Cairan Aktifitas Anak Konstipasi Fungsional Obat Yang Diminum Agar-agar dan probiotik Frekuensi BAB Konsistensi Tinja Keterangan : Yang diamati dalam penelitian