Declaration of Conformity STANDARD 100 by OEKO TEX

dokumen-dokumen yang mirip
Standard STANDARD 100 by OEKO TEX

Chain of Custody of Forest Based Products Specifications for the IFCC claim

(Investment Registration Application Form)

Staff Instruction SI PROCEDURES FOR ASSIGNMENT OF AIRCRAFT REGISTRATION MARKS

ABSTRAK. Kata kunci : biaya standar, pengendalian, efektivitas, efisiensi, biaya bahan baku, analisis selisih

FIRE CLAIM FORM SURAT KLAIM KEBAKARAN

SA Seksi 534 PELAPORAN ATAS LAPORAN KEUANGAN YANG DISUSUN UNTUK DIGUNAKAN DI NEGARA LAIN. Sumber: PSA No. 71 PENDAHULUAN

Application form. Information on your organisation:

ABSTRACT. Keyword : Quality, Defect Product, Statistical Quality Control, and np Control Chart. Universitas Kristen Maranatha

ABSTRAK. Kata kunci: Fungsi Manajemen,Anggaran,Efektifitas Penjualan. vii. Universitas Kristen Maranatha

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA,

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ABSTRACT. Keywords: Job orders, production scheduling, CDS, FCFS, makespan efficiency. Universitas Kristen Maranatha

Kata Kunci: Perencanaan Pendistribusian Produk, Distribution Requirement Planning, Lot For Lot, Economic Order Quantity.

LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2013 TENTANG PENGAWASAN PANGAN IRADIASI

ABSTRACT. Keywords: Quality Control, Types of Pants Defects, c Chart, Check Sheet, Pareto Diagram, Fish Bone Diagram. vi Universitas Kristen Maranatha

Penjelasan Uji Paired T Test Manual

DAFTAR NEGARA DALAM KERANGKA PROYEK PERCONTOHAN KEDUA UNTUK PELAKSANAAN SISTEM SERTIFIKASI MANDIRI

ABSTRACT. Keywords: Job orders, production scheduling, CDS, FCFS, makespan efficiency. Universitas Kristen Maranatha

ABSTRACT. (Key words: Cost of goods production, Standard Cost, Production Cost Efficiency) Universitas Kristen Maranatha

RESUME PAJAK INTERNASIONAL

FORM PENGAJUAN KLAIM LION AIR TRAVEL INSURANCE

INFORMASI NOMOR REKENING BANK ANGGOTA Member Bank Accounts Information


LINGKUNGAN HIDUP NOMOR :. TAHUN 2007 : BAKU TINGKAT KEBISINGAN KENDARAAN BERMOTOR TIPE BARU

BAGIAN B PERUBAHAN REKENING PERUSAHAAN YANG TERHUBUNGKAN KE LAYANAN BIB SECTION B CHANGES TO COMPANY ACCOUNT LINKED TO BIB SERVICE Berikut adalah peru

PENGEMBANGAN PERANGKAT LUNAK WAKTU-NYATA SIMULASI SISTEM PEMBANGKIT KENDALI ELEVATOR N PADA ENGINEERING FLIGHT SIMULATOR

PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 26 TAHUN 2013 TENTANG PENGAWASAN PANGAN IRADIASI

* ANY CHANGE OF SCHEDULE AND LOCATION SHOULD BE SUBMITTED THROUGH THE INDONESIAN CONSULATE GENERAL IN LOS ANGELES

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR : PER-10/PJ/2017 TENTANG : TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA

journalistic visa application V 03

CLAIM FOR RELIEF FROM INDONESIAN INCOME TAX UNDER AVOIDANCE OF DOUBLE TAXATION AGREEMENT

ABSTRAK. Kata kunci : Pengendalian Kualitas, peta kendali u, diagram sebab akibat, kulit. Universitas Kristen Maranatha. vii

ABSTRACT. Keywords: Just In Time (JIT), Total Quality Management (TQM), and Cost of Production. vii

SURAT KUASA UNTUK MENGHADIRI RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM TAHUNAN PT BUMI RESOURCES Tbk.

Menimbang : a. bahwa dalam Peraturan Menteri Perhubungan

B. ACCEPTANCE SAMPLING. Analysis

ABSTRACT. Keywords: Quality Control, Types of Sleeping Clothes, p Chart, Check Sheet, Pareto Diagram, Fish Bone Diagram. vii

TATA CARA PENERAPAN PERSETUJUAN PENGHINDARAN PAJAK BERGANDA

Aplikasi perpanjangan Application for renewal


Aplikasi OEKO-TEX Standard 100 Application OEKO-TEX Standard 100

Formulir Keanggotaan Membership Confirmation Form

DEVIS ZENDY NPM :

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

Please access above link to make online appointment/ Akses tautan di atas untuk membuat perjanjian.

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

(Investment Registration Application Form) (APPLICATION FOR INVESTMENT REGISTRATION)

ABSTRACT. Universitas Kristen Maranatha

Please access above link to make online appointment/ Akses tautan di atas untuk membuat perjanjian.

2 REKSA PUSPITA KARYA,PT LEMBAGA 550,167, ,167, BERITASATU PLAZA LT.7 JL. GATOT SUBROTO INDONESIA KAV 35-36, SETIABUDI

INTISARI TINGKAT KESIAPAN INSTALASI GAWAT DARURAT DALAM PELAKSANAAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH SAKIT BEDAH SINDUADI

(UNQUALIFIED OPINION)

PENGUJIAN DAN SERTIFIKASI TEKSTIL DI SELURUH DUNIA DENGAN KEHANDALAN SWISS

IWBC User Guidebook. Independent Whistle Blower Center

PERJANJIAN PELANGGAN

LAPORAN VERIFIKASI HASIL PENDARATAN IKAN B. HASIL VERIFIKASI PENDARATAN IKAN NOMOR DAN MASA BERLAKU SIPI/SIKPI PELABUHAN PANGKALAN

AMENDEMEN MONTREAL AMENDEMEN ATAS PROTOKOL MONTREAL YANG DIADOPSI OLEH PERTEMUAN KESEMBILAN PARA PIHAK

MANAJEMEN PERSEDIAAN. Persediaan Surplus Persediaan Mati. Prepared by: Dr. Sawarni Hasibuan. Modul ke: Fakultas FEB. Program Studi Manajemen

ABSTRACT. Keywords: Control cost, standard cost, actual costs of productions, variance, favorable, unfavorable. Universitas Kristen Maranatha

LAPORAN KECELAKAAN/KERUGIAN KENDARAAN BERMOTOR MOTOR VEHICLE ACCIDENT LOSS REPORT

ABSTRAK. Kata Kunci : Audit Internal, Pencegahan Kecurangan. vii. Universitas Kristen Maranatha


PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

ABSTRACT. Keywords: Internal Audit, Internal Control, Sales

Saher System. English. indonesia. Road Safety 996

BAHAN MATA ACARA RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM TAHUNAN & RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA PT MODERNLAND REALTY TBK 21 JUNI 2017

ABSTRACT. Key words: target costing, efficiency, production costs, selling prices.

PT XL Axiata Tbk ( Perseroan / the Company ) 29 September 2016 / 29 September 2016

Nama Soal Pembagian Ring Road Batas Waktu 1 detik Nama Berkas Ringroad[1..10].out Batas Memori 32 MB Tipe [output only] Sumber Brian Marshal

UNIVERSITAS BHAYANGKARA JAKARTA RAYA

PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

Statistik Bisnis 1. Week 9 Discrete Probability

DAFTAR ISIAN PERMOHONAN SERTIFIKASI TIPE 1/N APPLICATION FOR CERTIFICATION TYPE 1/N

STELLA MARIA RAHARDJO

Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Ekolabel

PEMBUATAN SISTEM INFORMASI AKUNTANSI RUMAH MAKAN MULTICABANG X

ABSTRACT. vii. Universitas Kristen Maranatha

ABSTRAK. Universitas Kristen Maranatha

ABSTRAK. Universitas Kristen Maranatha

ABSTRACT. Keywords: Budget Production, Production Costs, and Effectiveness of Production. vii. Universitas Kristen Maranatha

PT. KORINDO HEAVY INDUSTRY BALARAJA PLANT Ulasan manajemen Management Review

ADDING RTGS BENEFICIARY FOR CHECKER MAKER SYSTEM

ABSTRACT. Universitas Kristen Maranatha

ABSTRACT. Keywords: Operational Audit, Intern Control, Purchasing.

TATA CARA TINDAK LANJUT TERHADAP PERMINTAAN PERTUKARAN INFORMASI DARI NEGARA MITRA P3B

HUBUNGAN ANTARA INTENSITAS KEBISINGAN DAN MASA KERJA DENGAN STRES KERJA PEKERJA DI BAGIAN WINDING PT. BMSTI SRAGEN

ABSTRAK PERBANDINGAN EFEKTIVITAS PENGGUNAAN ABATE (TEMEFOS) PADA LARVA NYAMUK CULEX DI DALAM DAN DI LUAR RUANGAN

Transkripsi:

Declaration of Conformity STANDARD 100 by OEKO TEX OEKO-TEX - International Association for Research and Testing in the Field of Textile and Leather Ecology OEKO-TEX - Asosiasi Internasional untuk Penelitian dan Pengujian di Bidang Ekologi Tekstil dan Kulit Declaration of conformity for authorisation to use the STANDARD 100 by OEKO TEX mark. Pernyataan kesepakatan dalam otorisasi penggunaan logo STANDARD 100 by OEKO TEX. OEKO-TEX Association Genferstrasse 23 P.O. Box 2006 CH-8027 Zurich Phone +41 44 501 26 00 info@oeko-tex.com www.oeko-tex.com

If there are any differences in the interpretation of the two languages in this document, the German version takes precedence. For documents issued in English and other foreign languages, the English version takes precedence. Jika terdapat perbedaan penafsiran dari dua bahasa pada dokumen ini, versi bahasa Jerman diutamakan. Untuk dokumen yang diterbitkan dalam bahasa Inggris dan bahasa asing lainnya, versi bahasa Inggris diutamakan. The authority for using the STANDARD 100 by OEKO TEX mark "OEKO TEX CONFIDENCE IN TEXTILES STANDARD 100 Tested for harmful substances is restricted to the applicant. Use of the mark presupposes a test report from an institute of the "International Association for Research and Testing in the field of Textile and Leather Ecology" (OEKO TEX ) certifying the authorisation as well as issue of the following declaration. Kewenangan untuk menggunakan tanda STANDARD 100 by OekoTex "OEKO TEX TERPERCAYA DALAM TEKSTIL - STANDARD 100 - Telah teruji terhadap zat berbahaya" dibatasi untuk pemohon. Penggunaan tanda dianggap sebagai penerimaan laporan pengujian dari sebuah lembaga dari "Asosiasi Internasional untuk Penelitian dan Pengujian di bidang Ekologi Tekstil dan Kulit "(Oeko-Tex ) yang mensertifikasi otorisasi serta mengeluarkan deklarasi berikut. Declaration Pernyataan For authorisation to use the mark "OEKO TEX CONFIDENCE IN Untuk otorisasi penggunaan tanda "OEKO TEX TERPERCAYA DATEXTILES STANDARD 100 Tested for harmful substances I de- LAM TEKSTIL - STANDARD 100 - Telah teruji terhadap zat berbahaclare as authorized person on behalf of my company: ya " saya menyatakan sebagai orang yang berwenang atas nama perusahaan saya: 1 Quality control Pengawasan Mutu We have described to one of the testing institutes of the International Association for Research and Testing in the Field of Textile and Leather Ecology the precautionary measures taken within the company to ensure that all products manufactured and/or sold for which authorisation to use the mark "OEKO TEX CONFIDENCE IN TEXTILES STANDARD 100 Tested for harmful substances has been granted do fulfil the conditions and criteria (depending on requested certification either according to Appendix 4 or according to Appendix 6) of the STANDARD 100 by OEKO TEX in the same way as the samples that have been sent to the institute, and based on those tests the authorisation has been granted. Kami telah menjelaskan kepada salah satu lembaga pengujian dari Asosiasi Internasional untuk Penelitian dan Pengujian di Bidang Ekologi Tekstil dan Kulit mengenai tindakan pencegahan yang diambil dalam perusahaan untuk memastikan bahwa semua produk yang diproduksi dan/atau dijual untuk otorisasi penggunaan tanda " OEKO TEX TERPERCAYA DALAM TEKSTIL - STANDARD 100 - Telah teruji terhadap zat berbahaya" telah diberikan untuk memenuhi persyaratan dan kriteria (tergantung pada sertifikasi yang diminta baik itu sesuai dengan Lampiran 4 atau sesuai dengan Lampiran 6) dari STANDARD 100 by OEKO TEX dengan cara yang sama dengan contoh yang telah dikirim ke lembaga dan berdasarkan pengujian tersebut dimana otorisasi diberikan. 2 Jaminan mutu Quality assurance To ensure the conformity of the products manufactured with the sample material and/or sold we operate an effective quality assurance system and shall maintain it for the whole period of use of the mark "OEKO TEX CONFIDENCE IN TEXTILES STANDARD 100 Tested for harmful substances, thereby ensuring and proving to the OEKO TEX institute that the products from different processing batches or from different colours are spot checked for compliance with the STANDARD 100 by OEKO TEX conditions and criteria (depending on requested certification either according to Appendix 4 or according to Appendix 6) and as circumstances require are spot checked for leather components, perhaps present in the certified article too, for compliance with the requirements of the then co applicable LEATHER STANDARD by OEKO TEX. Tests can be carried out at our works or at one of the OEKO TEX institutes. Untuk memastikan kesesuaian produk yang dibuat dengan bahan contoh dan/atau dijual, kami mengoperasikan sebuah sistem jaminan kualitas yang efektif dan akan mempertahankannya selama periode penggunaan tanda "OEKO TEX TERPERCAYA DALAM TEKSTIL STANDARD 100 Telah teruji terhadap zat berbahaya ", sehingga dapat memastikan dan membuktikan kepada lembaga OEKO TEX bahwa produk dari proses pengolahan atau warna yang berbeda diperiksa untuk memenuhi persyaratan dan kriteria STANDARD 100 by OEKO TEX (tergantung pada sertifikasi yang diminta baik itu sesuai dengan Lampiran 4 atau sesuai dengan Lampiran 6) dan jika keaadaan membutuhkan pemeriksaan untuk komponen kulit yang mungkin dipakai juga dalam artikel yang tersertifikasi, untuk memenuhi persyaratan yang berlaku dari LEATHER STANDARD by OEKO TEX. Pengujian dapat dilakukan di tempat kami atau di salah satu lembaga OEKO TEX. We document these tests by specifying: Kami mendokumentasikan pengujian ini dengan menetapkan: Date of testing Tanggal pengujian Designation of the test sample (manufacturing batch, finishing batch, colour, etc.) Deskripsi sampel pengujian (batch produksi, batch penyempurnaan, warna, dll.) Person responsible for the test Orang yang bertanggung jawab dalam pengujian Test results Hasil pengujian Random tests Pengujian secara acak 2 5

Moreover we accept that the institute granting authorisation for use of the mark "OEKO TEX CONFIDENCE IN TEXTILES STANDARD 100 Tested for harmful substances is authorized to carry out random tests on each product under application in accordance with the original type twice a year until we indicate to the institute of OEKO TEX that production and/or sale has been discontinued and the mark "OEKO TEX CONFIDENCE IN TEXTILES STANDARD 100 Tested for harmful substances is no longer used. The costs of testing are charged to us. If random testing reveals a deviation from the limit values on which the tests are based, an additional test shall be carried out on a different sample for the purpose of checking, and the relevant costs are likewise charged to us. If further deviations are found, the OEKO TEX institute responsible for the granting of the authorisation may withdraw the authorisation to mark the product with the label "OEKO TEX CONFIDENCE IN TEXTILES STANDARD 100 Tested for harmful substances with immediate effect. The use of existing advertising materials, displays, labels, etc. is limited to two months from the time of withdrawal. Lebih lanjut kami menerima bahwa lembaga pemberi otorisasi untuk menggunakan tanda "OEKO TEX TERPERCAYA DALAM TEKSTIL STANDARD 100 Telah teruji terhadap zat berbahaya" berwenang untuk melakukan pengujian acak pada setiap produk yang tercakup di aplikasi sesuai dengan produk semula sebanyak dua kali dalam setahun sampai kami menunjukkan kepada lembaga OEKO TEX bahwa produksi dan/atau penjualan telah dihentikan dan tanda "OEKO TEX TERPERCAYA DALAM TEKSTIL STANDARD 100 Telah teruji terhadap zat berbahaya" tidak lagi digunakan. Biaya pengujian dibebankan kepada kami. Jika pengujian acak memperlihatkan penyimpangan dari nilai nilai batas pada pengujian yang dilakukan, pengujian tambahan harus dilakukan pada sampel yang berbeda untuk tujuan pemeriksaan dan biaya yang relevan juga dibebankan kepada kami. Jika penyimpangan lebih lanjut ditemukan, lembaga OEKO TEX yang bertanggung jawab atas pemberian otorisasi dapat menarik otorisasi untuk menandai produk dengan label "OEKO TEX TERPERCAYA DALAM TEKSTIL - STANDARD 100 - Telah teruji terhadap zat berbahaya" dengan segera. Penggunaan bahan yang ada pada iklan, pajangan, label, dll dibatasi hanya sampai dengan dua bulan sejak waktu penarikan. However, in cases where at the control tests a severly/serious deviation from the underlying/required limit values is found, the testing institute and as the circumstances require also the OEKO TEX Secretariat has also the right, to withdraw the issued certificate and the authorisation to label the products with the STANDARD 100 by OEKO TEX mark with immediate effect. In such cases it is also possible to prohibit the use of advertising materials, display lables, labels, etc. with immediate effect. Akan tetapi, pada kasus pengujian untuk pengawasan dimana ditemukan suatu penyimpangan berat /serius dari nilai batas pokok/ dipersyaratkan, lembaga pengujian dan dimana keadaan juga membutuhkan Sekretariat OEKO TEX yang juga memiliki hak, untuk menarik dengan segera sertifikat yang dikeluarkan dan otorisasi untuk menandai produk dengan tanda STANDARD 100 by OEKO TEX. Dalam kasus seperti itu juga memungkinkan untuk melarang dengan segera penggunaan bahan iklan, label pajangan, label, dll. We acknowledge, that auditors from the OEKO TEX Association are allowed to visit and audit the company in reference to the certification process according to STANDARD 100 by OEKO TEX. In case of non compliance with the STANDARD 100 by OEKO TEX requirements and criteria (depending on requested certification either according to Appendix 4 or according to Appendix 6), the cost for the analytical testing (control tests) and an audit fee have to be paid by us. Kami menyatakan, bahwa para auditor dari Asosiasi OEKO TEX diperkenankan untuk mengunjungi dan mengaudit perusahaan sehubungan dengan proses sertifikasi sesuai dengan STANDARD 100 by OEKO TEX. Jika terjadi ketidaksesuaian dengan persyaratan dan kriteria STANDARD 100 by OEKO TEX (bergantung pada permintaan sertifikasi sesuai dengan Lampiran 4 atau sesuai dengan Lampiran 6), maka biaya pengujian analisis (pengujian untuk pengawasan) dan biaya audit dibebankan kepada kami. We acknowledge that the certifying institute or an OEKO TEX Auditor is entitled to check our company with reference to the quality assurance measures in respect of the certification process according to STANDARD 100 by OEKO TEX. This control will take place, under normal circumstances, in a three year cycle; the first time before or shortly after issuing the first certificate to our company. The costs of these visits are charged to us. Companies already certified according to SteP by OEKO TEX are exempt from these additional audits and payments. Kami menyatakan bahwa lembaga yang memberikan sertifikasi atau Auditor OEKO TEX memiliki hak untuk memeriksa perusahaan kami sehubungan dengan langkah langkah jaminan mutu yang berkaitan dengan proses sertifikasi sesuai dengan Standar OEKO TEX 100. Pengawasan ini akan berlangsung dalam siklus tiga tahun dalam keadaan normal ; saat yang pertama adalah sebelum atau sesaat setelah mengeluarkan sertifikat yang pertama untuk perusahaan kami. Biaya untuk kunjungan kunjungan ini dibebankan kepada kami. Perusahaan perusahaan yang telah memiliki sertifikat sesuai STeP by OEKO TEX tidak diikutsertakan dalam audit dan pembayaran tambahan ini. 3 Lingkup otorisasi Limit of authorisation We know that the authorisation to label a product with the mark "OEKO TEX CONFIDENCE IN TEXTILES STANDARD 100 Tested for harmful substances is limited to a maximum of one year. Kami mengetahui bahwa otorisasi untuk menandai produk dengan tanda "OEKO TEX TERPERCAYA DALAM TEKSTIL - STANDARD 100 - Telah teruji terhadap zat berbahaya" dibatasi sampai dengan maksimal satu tahun. 3 5

4 Conformity declaration Pernyataan Kesepakatan We, the producer and/or distributor of a product labelled with the mark "OEKO TEX CONFIDENCE IN TEXTILES STANDARD 100 Tested for harmful substances declare on our own responsibility, that the product manufactured and/or sold complies with the conditions/limit values (depending on requested certification either according to Appendix 4 or according to Appendix 6) of the STANDARD 100 by OEKO TEX and where required complies with the conditions/limit values of the co applicable LEATHER STANDARD by OEKO TEX, which are known to us, with regard to the limit values of harmful substances. We are fully responsible for quality assurance of the certified product. We may delegate parts of the quality assurance to producers, suppliers and importers. In the case of delegation we fully has to acquaint the certifying body with the effectiveness of the relevant quality assurance system. Kami, produsen dan/atau distributor dari produk yang diberi label dengan tanda "OEKO TEX TERPERCAYA DALAM TEKSTIL - STANDARD 100 - Telah teruji terhadap zat berbahaya" menyatakan tanggung jawab kami bahwa produk yang diproduksi dan/atau dijual sesuai dengan kondisi/nilai batas (tergantung pada sertifikasi yang diminta baik itu sesuai dengan Lampiran 4 atau sesuai dengan Lampiran 6) dari STANDARD 100 by OEKO TEX dan dimana diperlukan memenuhi kondisi /nilai batas yang berlaku untuk LEATHER STANDARD by OEKO TEX, yang telah diketahui oleh kami, yang berkaitan dengan nilai-nilai batas zat berbahaya. Kami bertanggung jawab penuh atas jaminan kualitas dari produk yang tersertifikasi. Kami dapat mendelegasikan bagian dari jaminan kualitas kepada produsen, pemasok dan importir. Dalam hal pendelegasian kami harus sepenuhnya memberitahukan badan sertifikasi dengan efektivitas sistem jaminan kualitas yang relevan. 4 5

Name and address of the applicant issuing the declaration Nama dan alamat pemohon yang menyatakan kesepakatan Declaration of conformity for Pernyataan kesesuaian untuk (please mark what applicable and make sure to mark correctly!) (mohon menandai yang dapat diaplikasikan dan pastikan untuk menandai dengan benar!) STANDARD 100 by OEKO TEX, requirements of Appendix 4 included STANDARD 100 by OEKO TEX, persyaratan dari Lampiran 4 disertakan STANDARD 100 by OEKO TEX, requirements of Appendix 6 included STANDARD 100 by OEKO TEX, persyaratan dari Lampiran 6 disertakan Identification of the products (Scope of the certificate: designation of products, type of material, type or design number, colours, further relevant characteristics etc.) Identifikasi produk (cakupan sertifikat: penandaan produk, jenis bahan, jenis atau nomor desain, warna, karakteristik yang sesuai, dll.) Number of the test report which is basis for the issuance of the certificate (may be filled in by the institute) Jumlah laporan pengujian yang mendasari penerbitan sertifikat ( mungkin diisi oleh lembaga ) I certify that the applicant is fully responsible for this declaration. Saya menyatakan bahwa pemohon bertanggung jawab penuh terhadap kesepakatan ini. Date Tanggal Signature Tanda tangan... 5 5