PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) KELOMPOK KERJA (POKJA) VII Jalan Prof. Dr. Hazairin, SH No. 901 Telp. (0736) 21224 Fax. (0736) 23747 Bengkulu 38114 Bengkulu, 24 September 2013 Nomor Lampiran Sifat Perihal : : : : 170.PL/ULP-Pokja VII/PJP-LB/PU/2013 1 (satu) berkas Penting Undangan Prakualifikasi Penunjukkan Langsung Kepada Yth. Sdr. Direktur CV. Gilang Pratama Jl. M. Yamin, SH No.50 Painan Pessei Sumatera Barat di Painan Berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Bengkulu Nomor : N.123.IX Tahun 2013 tentang perubahan lampiran Keputusan Gubenur R.11.IX Tahun 2013 Tentang Pembentukan personalia Unit Layanan Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah Provinsi Bengkulu, dan Surat Perintah Tugas Nomor 824/268/ULP-ProvBkl/IX/2013 tanggal 12 September 2013 Perihal Penunjukkan Langsung Pekerjaan Pembangunan Jalan Penarik-Lubuk Pinang Kabupaten Mukomuko Kami beritahukan bahwa Pokja VII ULP Pemerintah Provinsi Bengkulu akan melaksanakan Penunjukkan Langsung, untuk : 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan Lokasi Nilai total HPS Sumber pendanaan Tahun Anggaran 2. Persyaratan peserta Ijin Usaha Klafikasi 3. Pengambilan dan Pengembalian Dokumen Kualifikasi Hari/tanggal Tempat dan alamat : Pembangunan Jalan Penarik-Lubuk Pinang Kabupaten Mukomuko : Kabupaten Mukomuko : Rp. 2.645.474.500,00 (Dua Milyar Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah) termasuk PPN : APBD : 2013 : Pekerjaan Konstruksi : Bidang Sipil Sub Bidang Jalan Raya, Jalan Lingkungan beserta perawatannya. : Selasa/24 September s.d Kamis /26 September 2013 : Sekretariat Pokja VII ULP Pemerintah Provinsi Bengkulu Jl. Prof. Dr Hazairin, SH No. 901 Bengkulu 1
Apabila Saudara tidak menyampaikan Formulir Isian Kualifikasi tersebut, maka dianggap tidak berminat mengikuti Penunjukkan langsung. Apabila perusahaan Saudara dianggap mampu, maka akan kami undang mengikuti proses penunjukkan langsung untuk pekerjaan tersebut diatas. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian dan partisipasi Saudara, kami ucapkan terima kasih. Unit Layanan Pengadaan (ULP) Pemerintah Provinsi Bengkulu Kelompok Kerja (Pokja) VII 2
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. Lingkup Kualifikasi 1. Nama Pokja : Pokja VII ULP Pemerintah Provinsi Bengkulu 2. Alamat Pokja : Jalan Pembangunan No.1 Padang Harapan Beengkulu 3. Nama paket Pekerjaan : Pembangunan Jalan Penarik-Lubuk Pinang Kabupaten Mukomuko Lokasi : Kabupaten Mukomuko Nilai total HPS : Rp. 2.645.474.500,00 (Dua Milyar Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah) termasuk PPN. B. Sumber Dana Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan: APBD Tahun Anggaran 2013 C. Pengembalian Dokumen Isian Kualifikasi D. Persyaratan Kualifikasi Hari : Selasa S.d Kamis Tanggal : 24 S.d 26 Januari 2013 Tempat : disampaikan melalui Alamat Sekretariat Pokja VII ULP Pemerintah Provinsi Bengkulu Jl. Prov. Dr. Hazairin, SH No.901 Bengkulu 1. Peserta Kualifikasi badan usaha memiliki Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) dan Sertifikat Badan Usaha (SBU) Bidang Sipil Sub Bidang Jalan Raya, Jalan Lingkungan beserta perawatannya. 2. Peserta Kualifikasi Badan Jasa Konstruksi Asing harus memiliki bukti Ijin Perwakilan Jasa Konstruksi Asing dan melakukan kerja sama usaha dengan perusahaan nasional dalam bentuk kemitraan, subkontrak dan lain-lain, dalam hal terdapat perusahaan nasional yang memiliki kemampuan dibidang yang bersangkutan 3. Memiliki pengalaman pada Sub Bidang Jalan Raya, Jalan Lingkungan beserta perawatannya dengan Kemampuan Dasar (KD) sebesar minimal Rp. 2.645.474.500,00 (Dua Milyar Enam Ratus Empat Puluh Lima Juta Empat Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu Lima Ratus Rupiah) termasuk PPN. 4. Memiliki Tenaga Ahli/Teknis/Terampil inti minimal dengan kualifikasi kemampuan : - 1 Orang Kepala Peroyek Pelaksana Pekerjaan Jalan, Pendidikan S1 Teknik Sipil, memiliki SKA dan Ijazah, dengan pengalaman profesional dibidangnya selama 3-5 tahun. - 1 Orang Pelaksana peroyek, Pelaksana Jalan, Pendidikan D3/SLTA Sederajat, memiliki SKT Pelaksana jalan/pekerja Aspal jalan dan ijazah dengan pengalaman profesional dibidangnya selama 3 tahun. - 1 Orang Tenaga K3 Konstruksi, Pendidikan D3/SLTA sederajat semua jurusan, memiliki sertifikat K3 Konnstruksi dan Ijazah, dengan pengalaman dibidangnya selama 3 tahun. - 1 Orang Tenaga Terampil Juru Ukur Pekerjaan Jalan/Juru Ukur Teknisi Survey pemetaan, Pendidikan SLTA Sederajat, memiliki SKT dan ijazah dengan pengalaman dibidangnya selama 3 tahun. - 1 Orang Tenaga Administrasi /Keuangan, Pendidikan SLTA sederajat, 3
memiliki Ijazah dengan pengalaman dibidangnya selama 3 tahun - 1 Orang Tenaga Logistik, Pendidikan SLTA sederajat, Memiliki Ijazah dengan pengalaman dibidangnya selama 3 tahun. 5. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank pemerintah/swasta sebesar Minimal 10 % dari Nilai HPS sebesar Rp. 264.547.450,00 (Dua Ratus Enam Puluh Empat Juta Lima Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah). 6. Memiliki kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/perlengkapan minimal untuk melaksanakan pekerjaan konstruksi ini, yaitu : - 1 Unit Asphalt Mixing Plant - 1 Unit Asphalt Finisher - 1 Unit Asphalt Sprayer - 1 Unit Compressor 4000-6500 L\M - 1 Unit Concrete Mixer 0.3-0.6 M3-8 Unit Dump Truck 5 Ton - 4 Unit Dump Truck 10 Ton - 1 Excavator 80-140 HP - 1 Unit Flat Bed Truck 3-4 M3-1 Unit Generator Set - 1 Unit Motor Grader >100 HP - 1 Unit Whell Loader 1.0 1.6 M3-1 Unit Tandem roller 6-8 T - 1 Unit Tire Roller 8-10 T - 1 Unit Vibratory Roller 5-8 T - 1 Unit Stone Crusher - 1 Unit Water Pump 70-100 mm - 1 Unit Water Tanker 3000-4500 L - 1 Unit Pedestrian Roller - 1 Unit Tamper - 1 Unit Jack Hammer 6. Menyampaikan Sertifikat Kelaikan Operasi Peralatan Asphalt Mixing Plant (AMP) yang masih berlaku 7. e Miliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan 2011) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Mei, Juni dan Juli 2013 dalam tahun berjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan SPT Tahunan 2012 dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF) Tahun 2012; 8. memperoleh paling kurang 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia barang/jasa dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak; 9. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya; 10. Menyampaikan Pernyataan /Pengakuan Tertulis bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam; 11. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan; 4
BENTUK FAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: [Contoh Pakta Integritas Badan Usaha Tanpa Kemitraan/KSOJ FAKTA INTEGRITAS Nama Jabatan Bertindak untuk dan atas nama (nama wakil sah badan usaha) PT/CV/Firma/atau lainnya. (pilh yang sesuai dan cantumkan nama) dalam rangka pengadaan (isi nama paket) pada satuan kerja pengembangan kinerja pengelolaan air minum bengkulu dengan ini menyatakan bahwa 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Provinsi Bengkulu apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam FAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrative, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. (tempat), (tanggal0.. (bulan) 20 (tahun) (Nama Penyedia) (tanda Tangan) (nama lengkap) 5
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK BADAN USAHA Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan Bertindak untuk Dan atas nama Alamat No. Telepon No Fax E-mail : (nama wakil sah badan usaha) : (diisi sesuai jabatan dalam akta pendirian perusahaan dan perubahannya) PT/CV/Firma lainnya.. (pilih yang sesuai dan cantumkan nama badan usaha) :.. :... :. : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika kemitraan/kso maka dicantumkan tambahan Surat Perjanjian Kemitraan/KSO; 2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I (bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tangungan K/L/D/I ; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini; 5. Badan usaha yang mewakili tidak masuk daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan; 6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam; 7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut: 6
A. Data Administrasi 1. Nama (PT/CV/Firma/Atau lainnya : 2. Status : Pusat Cabang 3. Alamat Kantor Pusat : No. Telepon No. Fax E-mail : :.. :.. 4. Alamat Kantor Cabang :. No. Telepon No. Fax E-mail : : : B. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Bidang Sipil/Subbidang Jalan Raya, Jalan Lingkungan beserta perawatannya 1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor. : b. Tanggal 2. Masa berlaku izin usaha :.. 3. Instansi pemberi izin usaha : C. Izin atau syarat lainnya sebagai berikut : D. Sertifikat Badan Usaha (SBU) Bidang Sipil/Subbidang Jalan Raya, Jalan Lingkungan beserta perawatannya 1. SBU : a. Nomor. : b. Tanggal 2. Masa berlaku :.. 3. Instansi/Lembaga Penerbit : 1. Ijin Gangguan (HO) : a. Nomor. : b. Tanggal 2. Masa berlaku izin :.. 3. Instansi pemberi izin : 1. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : a. Nomor. : b. Tanggal 2. Masa berlaku izin atau syarat :.. 3. Instansi pemberi izin atau syarat : 7
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha 1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : b. Tanggal : c. Nama Notaris : F. Pengelola Badan Usaha 1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT) No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha 2. Direksi/Pengurus Badan Usaha No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha G. Data Keuangan 1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No. Nama No. KTP Persentase 2. Pajak a. Nomor Pokok Wajib Pajak. b. Bukto Laporan Pajak Tahun terakhir No.. Tanggal c. Bukti Laporan Bulanan (tiga bulan terakhir) 1. PPH Pasal 21 No.. Tanggal 2. PPH Pasal 23 No.. Tanggal 3. PPH Pasal 25/pasal 29 No.. Tanggal 4. PPN No.. Tanggal d. Surat Keterangan Fiskal*) No.. Tanggal 8
H. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis badan usaha) No Nama Tgl/bln/thn lahir Tingkat Pendidikan Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman kerja (tahun) Profesi /keahlian No, Tgl, Bulan dan Tahun Sertifikat dan Ijazah 1 2 3 4 5 6 7 8 I. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan No. Jenis Fasilitas/Pera latan/perleng kapan Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini Merk dan tipe Tahun pemb uatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang Status Kepemilikan/Dukungan Sewa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir) No. Nama Paket pekerja an Sub bidang pekerjaa n Lokasi Pemberi tugas/pejabat Pembuat Komitmen Nama Alamat dan Telepon Nomor dan tanggal Kontrak Tanggal selesai Menurut Nilai (Rp) Kontrak BA Serah Terima (PHO) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 K. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan No. Nama Paket pekerjaan Sub bidang pekerjaan Lokasi Pemberi tugas/pejabat Pembuat Komitmen Nama Alamat dan Telepon Nomor dan tanggal Kontrak Nilai (Rp) Proses terakhir Kontrak (rencana) % Prestasi Kerja % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Rencana tanggal kontrak berakhir 9
L. Modal Kerja Surat dukungan keuangan dari Bank Nomor Tanggal Nama Bank.. Nilai Rp.. ( dalam huruf ) Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan... tempat),.( tanggal). (bulan/20..(tahun) PT/CV/Firma/atau lainnya. (pilih yang sesuai dan cantumkan nama) (rekatkan materai Rp. 6.000,- Dan tanda tangan) Nama lengkap wakil sah badan usaha (jabatan pada badan usaha) 10
11