BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Obesitas Obesitas secara umum didefinisikan sebagai peningkatan berat badan yang disebabkan oleh peningkatan lemak tubuh secara berlebihan. Obesitas pada anak merupakan suatu penyakit yang mudah didiagnosis tetapi sulit untuk ditangani. Pengukuran antropometri seperti berat badan, tinggi badan, IMT, pengukuran tebal lipatan kulit pada bagian tubuh tertentu dapat menentukan status kegemukan seorang anak. 3 Konsekuensi obesitas pada anak telah menarik perhatian yang lebih dibidang kesehatan karena prevalensinya meningkat di seluruh dunia dan memberikan pengaruh pada saat dewasa. 6-7 Banyak penelitian yang telah dilakukan untuk menyelidiki pengaruh obesitas pada anak baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang. Namun demikian tidaklah mudah untuk membandingkan dengan hasil penelitian sebelumnya karena perbedaan populasi pada penelitian, perbedaan jumlah sampel, jarak usia, dan kelompok etnis. 6 Obesitas dikaitkan pada beberapa keadaan seperti: Hipertensi, Diabetes Melitus Tipe II, Dislipidemia, Hypertrofi Ventrikel Kiri, Steatohepatitis Nonalkoholik, Sleep Apnea Obstruktif, masalah orthopedi misalnya slipped capital-femoral epiphysis dan masalah
psikososial, 7-15 asma, gastroesopageal refluks (GER), dan konstipasi. 16 Peningkatan laju filtrasi glomerulus, hipertrofi ginjal, dan proteinuria mungkin terjadi pada anak obes yaitu dengan ditemukan gambaran berupa glomerulosklerosis fokal segmental, proliferasi mesangial, dan glomerulomegali pada pemeriksaan histopatologi. Hubungan obesitas dengan glomerulopati dikaitkan dengan hipertensi, hiperinsulinemia dan hiperlipidemia. 17 Obesitas merupakan hal penting yang harus dipikirkan karena keadaan tersebut merupakan faktor risiko terhadap terjadinya penyakit kardiovaskular. Perkiraan tersebut diduga bahwa hipertensi mungkin sudah berkembang pada masa anak. Pencegahan obesitas pada anak merupakan hal yang penting dalam mengurangi risiko penyakit jantung koroner di kemudian hari. 6 2.2. Patogenesis Obesitas Meskipun masalah genetik dan hormonal juga dapat menjadi penyebab terjadinya obesitas pada anak, kebanyakan kasus kelebihan berat badan disebabkan karena adanya ketidak seimbangan antara asupan makanan yang berlebihan sedangkan aktivitas fisik kurang. Bila anak mengkonsumsi kalori lebih banyak dari pada kalori yang
dibuang melalui aktivitas dan perkembangan fisik yang normal, maka dapat menyebabkan kelebihan berat badan. 9 Penyebab lainnya adalah penyakit genetik yang dapat menyebabkan seorang anak mengalami obesitas. Pola makan, kebiasaan menonton televisi, aktivitas yang monoton, dan kurangnya berolah raga mempunyai peran yang penting dengan terjadinya obesitas pada sebagian besar kasus. 4,8-9,12 2.3. Kriteria Obesitas Bentuk fisik obesitas dibedakan menurut distribusi lemak yaitu apple shape body (android) bila lebih banyak lemak di bagian atas tubuh (dada dan pinggang), dan pear shape body (gynoid) bila lebih banyak lemak di bagian bawah tubuh (pinggul dan paha). Bentuk pertengahan adalah intermediate. 3 Berdasarkan antropometri, obesitas pada anak ditentukan berdasarkan tiga metode pengukuran sebagai berikut: 3 1. Mengukur berat badan dan hasilnya dibandingkan dengan berat badan ideal sesuai tinggi badan (BB/TB). Obesitas didefinisikan sebagai berat badan menurut tinggi badan di atas persentil 90 atau BB ideal 120%
2. The World Health Organization (WHO) telah merekomendasikan IMT sebagai dasar pengukuran obesitas pada anak dan remaja di atas 2 tahun. Ini merupakan cara termudah untuk memperkirakan obesitas serta berkorelasi tinggi dengan massa lemak tubuh, selain itu juga penting untuk mengidentifikasi pasien obes yang mempunyai risiko mendapat komplikasi medis. Konsensus terbaru mengatakan bahwa IMT lebih dari atau sama dengan persentil ke- 95 merupakan nilai patokan obesitas pada anak dan remaja. 3. Pengukuran langsung lemak subkutan dengan mengukur tebal lipatan kulit (TLK). Terdapat empat macam cara pengukuran TLK yang ideal yaitu TLK biseps, triseps, subskapular, dan suprailiaka. Bila TLK di atas persentil ke 85 merupakan indikator adanya obesitas 2.4. Definisi Hipertensi Definisi hipertensi pada anak berdasarkan pada ketentuan tekanan darah yang diatur berdasarkan National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents task force 4 th tahun 2004 yaitu: 18,19 1. Hipertensi didefinisikan sebagai rata-rata tekanan darah sistolik dan atau tekanan darah diastolik lebih dari atau sama dengan persentil
ke 95 untuk usia, jenis kelamin, dan tinggi badan pada 3 kali pengukuran atau lebih pada saat yang sama 2. Prehipertensi pada anak didefinisikan sebagai rata-rata tekanan darah sistolik atau diastolik lebih dari atau sama dengan persentil ke 90 tetapi kurang dari persentil ke 95 3. Anak yang lebih besar dengan tekanan darah lebih dari atau sama dengan 120/80 mmhg dikhawatirkan sebagai pre hipertensi 4. Pasien dengan tekanan darah lebih dari persentil ke 95 pada saat dilakukan pengukuran tekanan darah di ruang praktek atau di klinik dokter dinilai sebagai tekanan darah normal disebut sebagai whitecoat hypertension. 2.5. Patogenesis Hipertensi Pada Obesitas Walaupun sebagian besar data tentang patofisiologi hipertensi diperoleh dari penelitian hewan dan dari penelitian orang dewasa, mekanisme hipertensi pada anak obes telah diteliti dengan baik. Kebanyakan penelitian pada anak dipusatkan pada 3 mekanisme utama patofisiologi yaitu gangguan dalam fungsi autonomik, resistensi insulin, dan adanya kelainan struktur dan fungsi vaskular. Hubungan obesitas dan tekanan darah mungkin diperantarai oleh hiperaktivitas sistem saraf simpatetik. 7
Hiperaktivitas sistem saraf simpatetik termasuk manifestasi kardiovaskular seperti peningkatan denyut jantung dan tekanan darah yang bervariasi, manifestasi neurohumoral seperti peningkatan kadar plasma katekolamin, dan manifestasi neural berupa peningkatan saraf simpatik perifer. 20-21 Penelitian jantung di Bogalusa menyatakan denyut jantung pada waktu istirahat secara positif berhubungan dengan tekanan darah dan ketebalan lipatan kulit. Keadaan hiperdinamik kardiovaskular berhubungan dengan beratnya keadaan obesitas. 7,20 2.6. Tatalaksana Obesitas Matarantai yang terjadi pada anak obes adalah hipertensi, hipertrigliseridemia, dan peningkatan insulin. Penelitian yang dilakukan oleh Ribeiro, dkk menunjukkan hasil bahwa dengan memberikan latihan dan pemberian diet pada anak obes akan memulihkan tekanan darah dan reaksi terhadap vasodilatasi pembuluh darah, sementara bila hanya diberikan diet hanya menurunkan berat badan dan IMT. 21 Tata laksana obesitas secara luas mencakup penanganan obesitas dan dampak yang terjadi. Prinsip dari tata laksana obesitas adalah mengurangi asupan makan serta meningkatkan pengeluaran energi. 2-3 Ada beberapa cara penanganan anak obes yaitu:
A. Makan dengan pola makan yang sehat. 2-3,8,21 Mengingat anak masih dalam tahap tumbuh kembang maka prinsip pengaturan diet pada obesitas adalah diet seimbang sesuai dengan recomended dietary allwonce (RDA). Cara yang dilakukan adalah dengan intervensi diet. Secara garis besar prinsip pengaturan diet adalah : 1). Menghindari obesitas serta mempertahankan berat badan dan pertumbuhan normal 2). Masukan makanan dengan kandungan karbohidrat rendah sebanyak 50% energi total 3). Menurunkan masukan lemak hingga di bawah 30% energi total dengan lemak jenuh dibawah 10% energi total dan kolesterol tidak lebih dari 300 mg per hari 4). Meningkatkan makanan tinggi serat 5). Makanan dengan kandungan garam cukup sebanyak 5 gram per hari 6). Meningkatkan masukan besi, kalsium, dan fluor B. Peningkatan aktivitas fisik Aktivitas merupakan komponen penting dalam penurunan berat badan anak. Kegiatan ini tidak hanya akan membakar kalori tapi
juga dapat memperkuat tulang dan otot serta membantu anak tidur dengan nyenyak di malam hari dan terjaga di siang hari. Kebiasaan seperti ini akan membantu menjaga berat badan pada kisaran yang sehat pada saat dewasa. 3 Cara yang dilakukan adalah melakukan latihan dan meningkatkan aktivitas harian. Aktivitas fisik mempunyai pengaruh yang bermakna terhadap penggunaan energi. Peningkatan aktivitas pada obesitas dapat menurunkan nafsu makan dan meningkatkan laju metabolisme. Latihan aerobik yang teratur dan dikombinasi dengan pengurangan energi akan menghasilkan penurunan berat badan yang lebih besar dibandingkan hanya dengan diet saja. 3,22 C. Modifikasi Perilaku Dalam memodifikasi perilaku diperlukan peran orang tua sebagai komponen intervensi. Beberapa cara yang dapat dilakukan: 3,8 1). Kontrol terhadap rangsangan, seperti pada saat menonton televisi dicegah untuk tidak makan karena menonton televisi dapat menjadi pencetus makan 2). Mengubah perilaku makan seperti belajar mengontrol porsi dan jenis makanan yang dikonsumsi, mengurangi makanan camilan
3). Penghargaan dan hukuman dari orang tua terhadap pola makan atau perilaku sehat yang diperlihatkan anak 4). Pengendalian diri terhadap sesuatu hal yang menyebabkan risiko untuk makan terlalu banyak D. Pembedahan Oleh karena faktor risiko dan kemungkinan komplikasi jangka panjang, operasi yang dilakukan untuk mengurangi berat badan jarang sekali dilakukan pada remaja. Efek pembedahan terhadap fungsi kognitif dan tubuh remaja yang sedang berkembang secara garis besar memang belum diketahui. Pembedahan dapat dipertimbangkan pada kasus anak super obes dengan ancaman kesehatan yang serius. 8 E. Penggunaan obat-obatan Peran farmakologi dalam penanganan obesitas pada anak masih kontroversial. Pemberian obat-obatan dalam penanganan obesitas pada orang dewasa penuh dengan permasalahan. Ada dua jenis obat untuk mengurangi berat badan yang dapat digunakan oleh para remaja yaitu sibutramin dan orlistat. Sibutramin digunakan pada pengobatan remaja berusia di atas 16 tahun yang berfungsi
untuk mengubah susunan kimiawi di otak sehingga membuat rasa kenyang lebih cepat. Keamanan dan efikasi sibuteramin pada anak belum diketahui. 7-8 Orlistat merupakan inhibitor lipase gastrointestinal yang memberikan keamanan dan keefektivan terapi pada anak obes, dan sudah disetujui untuk digunakan pada para remaja berusia di atas 12 tahun berfungsi untuk mencegah penyerapan lemak di dalam usus. Namun demikian risiko penggunaan obat tersebut dalam jangka panjang masih tidak diketahui dan efek yang ditimbulkan pada pengurangan berat badan anak remaja masih dipertanyakan. 8
2.7. Kerangka Konseptual Obesitas genetik hormonal Intake>> kebiasaan Adiposity Symphatetic overactivity Insulin resistance angiotensinogen Hipertensi - Steroid - CHD - Ras - Glomerulopati - Psikis - Sosek Gambar 2.1. Kerangka konseptual