BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Gambaran masyarakat Indonesia di masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan adalah masyarakat, bangsa, dan negara yang ditandai oleh lingkungan sehat, perilaku hidup sehat penduduknya, memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang bermutu secara adil dan merata, serta memiliki derajat kesehatan yang setinggi-tingginya di seluruh wilayah Republik Indonesia. Pembangunan semua sektor harus memperhatikan dampaknya terhadap kesehatan, paling tidak harus memberikan kontribusi positif bagi pengembangan perilaku dan lingkungan sehat. Pembangunan kesehatan akan menekankan upaya promotif dan preventif dengan tidak mengesampingkan upaya kuratif dan rehabilitatif (Mubarak, 2012). Berdasarkan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan menyebutkan bahwa kesehatan adalah keadaan sejahtera dari badan, jiwa dan sosial yang memungkinan setiap orang hidup produktif secara sosial dan ekonomis. Dengan demikian kesehatan selain sebagai hak asasi manusia,kesehatan juga merupakan suatu investasi. Meningkatnya umur harapan hidup, menurunnya angka kematian ibu, angka kematian neonatal, angka kematian bayi, dan angka kematian balita tidak terlepas dari peran pemerintah yang telah berhasil pada aspek penyediaan sarana pelayanan kesehatan membangun puskesmas di setiap kecamatan. Pelayanan kesehatan dasar harus terselenggara atau tersedia untuk menjamin hak asasi semua
orang untuk hidup sehat. Penyelenggaraan atau penyediaan pelayanan kesehatan dasar ini harus secara nyata menunjukkan keberpihakannya kepada kelompok masyarakat risiko tinggi termasuk di dalamnya kelompok masyarakat miskin. Bahkan lebih jauh lagi, ruang lingkup pelayanan kesehatan dasar tersebut harus mencakup setiap upaya kesehatan yang menjadi komitmen komunitas global, regional, nasional maupun lokal (Depkes RI, 2010) Dalam PERMENKES RI No.75 tahun 2014 tentang pusat kesehatan masyarakat bahwa pusat kesehatan masyarakat yang selanjutnya disebut puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan pereventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya. Sumber daya manusia puskesmas terdiri atas tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan dihitung berdasarkan analisis beban kerja, dengan mempertimbangkan jumlah pelayanan yang diselenggarakan, jumlah penduduk dan persebarannya, karakteristik wilayah kerja, luas wilayah kerja, katersediaan fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama lainnya diwilayah kerja dan pembagian waktu kerjanya. Adapun upaya kesehatan masyarakat sebagaimana dimaksud meliputi: 1) pelayanan promosi kesehatan; 2) pelayanan kesehatan lingkungan; 3) pelayanan kesehatan ibu, anak, dan keluarga berencana; 4) pelayanan gizi; serta 5) pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit. Sedangkan untuk upaya kesehatan perorangan tingkat pertama dilaksanakan dalam bentuk: 1) rawat jalan; 2) pelayanan gawat darurat; 3) pelayanan satu hari (one day care); 4) home care;
dan/atau 5) rawat inap berdasarkan pertimbangan kebutuhan pelayanan kesehatan (Permenkes RI, 2014). Sistem pembiayaan puskesmas ini dalam sumber biaya untuk pelayanan promotif dan preventif, baik dalam upaya kesehatan masyarakat maupun perorangan adalah Bantuan Operasional Kesehatan (BOK). Setelah adanya JKN terjadi perubahan pada sistem pembiayaan puskesmas yaitu pemerintah hanya akan bertanggung jawab untuk pemenuhan upaya kesehatan masyarakat, sementara upaya kesehatan perorangan didukung oleh dana kapitasi dari BPJS (Kemenkes RI, 2013). Berdasarkan Profil Puskesmas Tapian Dolok, wilayah kerja Puskesmas Tapian Dolok mencapai 1 Kelurahan dan 10 Nagori/Desa. Dengan jumlah penduduk mencapai 40.244 jiwa. Jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan yang diselenggarakan Puskesmas Tapian Dolok ini adalah 64 kegiatan dengan jumlah peserta yang hadir 25-30 orang di setiap kegiatan penyuluhan. Adapun jumlah kegiatan promosi kesehatan Kecamatan Tapian Dolok Kabupaten Simalungun Tahun 2014 adalah jumlah kegiatan penyuluhan kesehatan yaitu 64 kali dan jumlah kunjungan rumah yaitu 373 rumah. Dilihat dari Profil Puskesmas Tapian Dolok pada tahun 2014 jumlah ibu hamil adalah 1472 orang dengan kunjungan ibu hamil K1 yaitu 801 orang (54,4%) dan K4 yaitu 715 orang (48,6%); jumlah ibu bersalin/nifas yang persalinan ditolong tenaga kesehatan 714 orang, jumlah ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan kesehatan nifas yaitu 714 orang dan ibu nifas yang mendapatkan vitamin A yaitu 75 orang. Adapun cakupan imunisasi TT (tetanus
toksoid) pada ibu hamil adalah TT-1 sebanyak 194 orang (13,2%), TT-2 sebanyak 122 orang (8,3%) dan TT-2+ sebanyak 122 orang (8,3%). Jumlah ibu hamil yang mendapatkan tablet Fe 1 (30 tablet) yaitu 202 orang (13,7%), Fe 3 (30 tablet) yaitu 614 orang (41,7%). Adapun jumlah peserta KB baru yaitu 1.079 orang dan jumlah KB aktif yaitu 5005 orang dengan data jumlah pasangan usia subur tidak diketahui. Selain data di atas, Puskesmas Tapian Dolok memiliki cakupan kunjungan neonatal dengan jumlah bayi pada tahun 2014 adalah 1.111 bayi : kunjungan neonatal 1 kali (KN 1) sebanyak 706 bayi (63,5%) dan kunjungan neonatal 3 kali (KN lengkap) sebanyak 721 bayi (69%). Terdapat cakupan imunisasi yaitu jumlah DPT 1 + HB 1yaitu 782 bayi (70,4%), DPT 3 + HB 3 yaitu 730 bayi (65,7%) dan campak yaitu 774 bayi(69,7%), BCG yaitu 788 bayi (70,9%), Polio 4 yaitu 741 bayi (66,7%) dan imunisasi dasar lengkap yaitu 751 bayi (67,5%). Pada profil kesehatan Puskesmas Tapian Dolok tahun 2014 juga terdapat persentase rumah tangga yang berperilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) dengan jumlah rumah tangga 9651 RT, jumlah yang dipantau sebanyak 8.533 RT (88,4%), dan jumlah rumah tangga yang ber-phbs sebanyak 7.271 RT (85,2%). Saat ini masih ditemukan puskesmas yang masih berfokus pada pendekatan kuratif dari pada promotif dan preventif. Selain itu, persepsi masyarakat yang masih menganggap puskesmas hanya sebagai penyedia pengobatan bagi orang sakit atau fasilitas orang sakit daripada fasilitas menjadi sehat. Paradigma sehat yang selalu mengutamakan pendekatan promotif dan preventif masih sangat sukar dipahami dan diadopsi masyarakat dan penyedia
layanan di puskesmas (Australia Indonesia Partnership for Health System Strengthening, 2013). Hasil dari Pengamatan pada saat survey pendahuluan Puskesmas ini lebih banyak menangani masyarakat yang menggunakan pelayanan kesehatan kuratif dibandingkan dengan pelayanan kesehatan promotif dan preventif, terlihat dari pasien yang mengantri untuk berobat cukup banyak. Setiap bulannya Puskesmas menangani pasien rata-rata sebanyak 700 jiwa (pemegang kartu jaminan kesehatan) belum ditambahkan dengan masyarakat umum (bukan pemegang kartu jaminan kesehatan) dan data dari satelit-satelit puskesmas Tapian Dolok yang menggunakan kesehatan kuratif (pengobatan). Upaya preventif di Puskesmas Tapian Dolok sebagai tambahan di era JKN yaitu Prolanis (program pengelolaan penyakit kronis) adalah sebuah program yang dirancang untuk memberikan pelayanan kesehatan secara komprehensif bagi masyarakat berupa olahraga atau senam yang dilakukan setiap hari senin setiap minggunya di halaman puskesmas ini. Kemudian setiap satu bulan sekali tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan sebelum dilakukan olahraga. Kegiatan ini dilaksanakan untuk masyarakat yang telah menjadi peserta jaminan kesehatan saja dan kegiatan ini didanai oleh BPJS Kesehatan. Program Prolanis inilah yang menjadi satu bentuk keluaran di Desa/Kecamatan dari pelayanan promotif dan preventif. Adapun upaya promotif dan preventif yang dilaksanakan oleh Puskesmas Tapian Dolok berdasarkan survey awal dan wawancara dengan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut:
Tabel 1.1 Upaya Promotif dan Preventif di Puskesmas Tapian Dolok No. Program Puskesmas Tapian Dolok 1. Promosi kesehatan 2. Kesehatan Lingkungan Upaya Promotif Penyuluhan ke masyarakat, Posyandu, Konseling, mengada-kan ceramah dan diskusi kesehatan. Penyuluhan ke Desa dan sekolah dengan melakukan tinjauan rumah atau sekolah dan lingkungannya. Upaya Preventif Pembinaan masyarakat ber- PHBS dan olahraga. Menyediakan jamban sehat, air bersih, memperbaiki system SPAL dan tempat pembuangan sampah serta melakukan gotong royong bekerja sama dengan masyarakat. 3. KIA/KB Penyuluhan di Posyandu dan masyarakat, Konseling pada saat kunjungan Ibu hamil. Pemeriksaan dan pemeliharaan kesehatan serta imunisasi TT pada ibu hamil dan menyusui, pemberian imunisasi pada bayi, balita dan ibu hamil, ANC, kunjungan neonatal, dan pemasangan alat KB. 4. Gizi Masyarakat 5. Pemberanta san Penyakit Menular 6. Prolanis (Program BPJS) Melakukan survey dan penyuluhan ke masyarakat, Posyandu, konseling mengenai gizi keluarga. Memberikan penyuluhan tentang P2M ke masyarakat, posyandu dan di Puskesmas, serta pendidikan sehat mengenai HIV/AIDS khususnya pada remaja. Penyuluhan dan konseling kesehatan bagi peserta Prolanis. Pemberian vitamin A pada bayi dan Balita, pemberian tablet Fe pada ibu hamil, dan pemberian susu dan makananan tambahan (gizi tambahan) kepada bayi, balita dan ibu hamil di Posyandu. Pemberian imunisasi, pemberansan vector nyamuk dengan pembagian bubuk ABATE, fogging, mengajak masyarakat melakukan 3M dalam mencegah DBD. Senam atau olahraga, pemeriksaan tekanan darah, pemeriksaan gula darah dan kolesterol.
Pada tabel 1.1 di atas berdasarkan survey pendahuluan dan pengamatan yang dilakukan menunjukkan bahwa pelaksanaan dan cakupan dari upaya promotif dan preventif melalui kegiatan-kegiatan yang dilakukan belum menunjukkan hasil yang maksimal. Upaya promotif dan preventif sudah dilakukan namun cakupan imunisasi dan kunjungan ibu hamil masih saja rendah. Hal tersebut disebabkan oleh upaya promotif dan preventif yang dilakukan masih belum merata ke seluruh desa di wilayah kerja puskesmas. Setelah adanya JKN pun tidak ada terlihat perbedaan maupun perubahan ke arah yang lebih baik dalam pelaksanaannya. Kegiatan-kegiatan dari upaya promotif dan preventif pelaksanaannya masih belum terarah dan kadang diadakan tidak sesuai dengan jadwal atau waktu yang telah ditetapkan pada POA sebelumnya. Adapun hasil wawancara dengan Kepala Puskesmas Tapian Dolok menjelaskan bahwa Puskesmas ini dalam menyelenggarakan pelayanan promotif dan preventif tidak ada perbedaan ketika sudah ada jaminan kesehatan seperti sekarang ini. Pelaksanaan upaya promotif dan preventif di Puskesmas ini tidak memiliki sasaran atau target yang jelas, ditandai dengan tidak terdapat angka sasaran yang ingin dicapai secara tertulis di dalam data Puskesmas. Sehingga pencapaian pelayanan promotif dan preventif dibandingkan dengan data tahuntahun sebelumnya tidak menunjukkan perbedaan yang secara signifikan terkait dengan adanya peningkatan ataupun penurunan. Dalam pelaksanaan pelayanan promotif dan preventif di Puskesmas Tapian Dolok, sebelum era Jaminan Kesehatan Nasional dana yang digunakan adalah Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), setelah adanya JKN dana yang digunakan
adalah dana kapitasi dari JKN. Namun dana untuk melaksanakan pelayanan promotif dan preventif dari dana kapitasi BPJS tidak cukup, sehingga Puskesmas masih menggunakan dan BOK. Dana itulah yang digunakan untuk biaya transportasi dalam pelayanan promotif seperti penyuluhan ke masyarakat. Upaya promotif dan preventif dilaksankan oleh tenaga kesehatan yang telah ditetapkan oleh setiap program upaya wajib Puskesmas. Dalam melaksanakan penyuluhan kesehatan ke masyarakat Puskesmas telah memberikan giliran kepada setiap tenaga kesehatan yang ada di Puskesmas tersebut. Pelaksanaan pelayanan promotif dan preventif memiliki kendala-kendala yang menghambat kelancaran dari kegiatan tersebut. Adapun kendala-kendala yang dihadapi adalah sarana dan prasarana serta peralatan yaitu Puskesmas ini tidak memiliki alat canggih untuk mendukung kegiatan penyuluhan misalnya penyuluhan, pemberian informasi dan edukasi tentang kesehatan yang dilaksanakan di dalam gedung memerlukan alat seperti in focus. Perilaku masyarakatnya yaitu kesadaran dan kemauan masyarakat yang belum timbul dari diri sendiri untuk memanfaatkan dan menganggap upaya promotif dan preventif itu penting demi meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Perilaku masyarakat tersebut ditandai dengan ketika melihat ke lapangan hanya sedikit masyarakat yang mau menghadiri penyuluhan kesehatan oleh Puskesmas. Sementara itu, menurut penelitian Masyuni (2010), tentang implementasi program promosi pencegahan diare pada anak berusia di bawah tiga tahun (Studi Kasus di Puskesmas Mangkurawang Kabupaten Kutai Kartanegara), menyatakan bahwa 1) program promosi pencegahan diare yang dilakukan di Puskesmas
Mangkurawang belum dapat menghilangkan pendapat yang kurang tepat terhadap diare; 2) masyarakat terbiasa untuk mendapatkan informasi kesehatan dengan menggunakan komunikasi langsung dengan petugas kesehatan, kader dan tokoh masyarakat; dan 3) jumlah petugas kesehatan terbatas sehingga diperlukan peningkatan kuantitas dan kualitas kader kesehatan. Menurut penelitian Marjianto (2012), tentang hubungan kegiatan promotif, preventif kesehatan gigi dan mulut yang dilaksanakan oleh perawat gigi dengan prevalensi karies gigi siswa SD/MI wilayah puskesmas di kota Surabaya, menyatakan bahwa kegiatan promotif tidak ada hubungan dengan prevalensi karies gigi dan tidak ada hubungan antara kegiatan preventif kesehatan gigi dan mulut dengan karies. Oleh karena itu diperlukan penelitian untuk mengetahui implementasi pelayanan promotif dan preventif di Puskesmas Tapian Dolok Kabupaten Simalungun Tahun 2015. 1.2 Perumusan Masalah Adapun rumusan masalah berdasarkan latar belakang adalah bagaimana implementasi pelayanan promotif dan preventif di Puskesmas Tapian Dolok Kabupaten Simalungun tahun 2015?
1.3 Tujuan Penelitian Untuk menganalisis implementasi pelayanan promotif dan preventif di Puskesmas Tapian Dolok Kabupaten Simalungun tahun 2015. 1.4 Manfaat Penelitian Adapun manfaat dari penelitian ini adalah sebagai berikut: 1. Bagi peneliti dapat menambah wawasan keilmuan dan pengalaman serta keterampilan dalam melakukan penelitian khususnya tentang pelaksanaan pelayanan promotif dan preventif. 2. Memberikan hasil kajian sebagai masukan kepada seluruh penanggungjawab puskesmas khususnya di Puskesmas Tapian Dolok Kecamatn Tapian Dolok dalam membangun mutu dan kualitas pelayanan kesehatan. 3. Dapat dijadikan sebagai referensi kepada pihak-pihak di bidang kesehatan masyarakat khususnya di bidang Ilmu Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.