PERBEDAAN ANTARA JUMLAH LEUKOSIT DARAH PADA PASIEN APENDISITIS AKUT DENGAN APENDISITIS PERFORASI DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG

PERBEDAAN ANTARA JUMLAH LEUKOSIT DARAH PADA PASIEN APENDISITIS AKUT DENGAN APENDISITIS PERFORASI DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG JURNAL MEDIA MEDIKA MUDA Disusun untuk memenuhi sebagian persyaratan guna mencapai derajat sarjana strata-1 kedokteran umum SITI HARDIYANTI SIBUEA 22010110110069 PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014

PERBEDAAN ANTARA JUMLAH LEUKOSIT DARAH PADA PASIEN APENDISITIS AKUT DENGAN APENDISITIS PERFORASI DI RSUP DR. KARIADI SEMARANG Siti Hardiyanti Sibuea 1, Ani Margawati 2, B. Parish Budiono 3 ABSTRAK Latar belakang: Apendisitis akut merupakan nyeri akut abdomen yang sering terjadi saat ini. Pemeriksaan dan diagnosis yang terlambat dapat mengakibatkan risiko terjadinya apendisitis perforasi. Pemeriksaan jumlah leukosit darah merupakan pemeriksaan laboratorium yang cepat dan murah untuk mendiagnosis apendisitis akut dan apendisitis perforasi, akan tetapi belum diketahui batas yang pasti jumlah leukosit darah dalam membedakan antara apendisitis akut dengan apendisitis perforasi. Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perbedaan antara jumlah leukosit darah pasien apendisitis akut dengan apendisitis perforasi di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik retrospektif menggunakan metode cross sectional dengan 139 sampel untuk mencari cut off point jumlah leukosit darah. Data diambil dari catatan medis pasien apendisitis di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Data yang didapat dilakukan analisa deskriptif dan analitik menggunakan Independent T-test dengan batas kemaknaan adalah p<0,05. Hasil: Pada penelitian ini didapatkan, batas angka leukosit darah berada pada cut off point 13.900 sel/mm 3 dengan sensitifitas 83,75% dan spesifisitas 54,2%. Hasil Independent T-test didapatkan nilai p<0,001. Kesimpulan: Terdapat perbedaan yang bermakna antara jumlah leukosit darah pada pasien apendisitis akut dengan apendisitis perforasi. Jumlah leukosit darah dapat digunakan sebagai diagnosis penunjang dalam membedakan apendisitis akut dengan apendisitis perforasi. Kata kunci: Apendisitis akut, apendisitis perforasi, jumlah leukosit darah. 1 Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang 2 Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang 3 Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang

THE DIFFERENCE BETWEEN THE LEUKOCYTES COUNT FROM PATIENT WITH ACUTE APPENDICITIS AND PERFORATED APPENDICITIS AT DR. KARIADI HOSPITAL SEMARANG Siti Hardiyanti Sibuea 1, Ani Margawati 2, B. Parish Budiono 3 ABSTRACT Background : Acute appendicitis is one of the most common acute abdominal pain. A late check up and diagnosis could bring harms which is turning into perforated appendicitis. Leukocyte count is a laboratory collation that is generous and quick to diagnose the acute apendicitis and perforated appendicitis, however there s no certain limit of the leukocytes count to recognize whether it is acute apendicitis or perforated appendicitis. Aim : To know the difference between the leukocytes count from patient with acute appendicitis and perforated appendicitis at Dr. Kariadi Hospital Semarang. Method : This research was an analytic observational retrospective using cross sectional method with 139 samples to find out the cut off point of leukocytes count. Data were taken from appendicitis patients medical records in Dr. Kariadi Hospital Semarang. Obtained data were calculated with descriptive and analytical analysis using independent t-test with significance limit is p<0,05. Result : The result obtained the limit of leukocyte count is on the cut off point of 13.900 cell/mm3 with sensitivity of 83.75% and specificity of 45.8%. The result of Independent t-test is p<0,001. Conclusion : There is a significant difference between the amount of leukocytes count from patients with acute appendicitis and perforated appendicitis. The leukocytes count can be used as secondary diagnosis in order to recognize the difference between acute appendicitis and perforated appendicitis. Keywords : Acute appendicitis, perforated appendicitis, leukocytes count. 1 Undergraduate student of Faculty of Medicine Diponegoro University 2 Department of Public Health Faculty of Medicine Diponegoro University 3 Department of Surgery Faculty of Medicine Diponegoro University

PENDAHULUAN Salah satu penyakit bedah mayor yang sering terjadi adalah apendisitis. 1 Apendisitis merupakan nyeri akut abdomen yang sering terjadi saat ini terutama di negara maju. Berdasarkan penelitian epidemiologi pengaruh konstipasi dan kebiasaan makan makanan rendah serat dapat menimbulkan derajat peningkatan apendisitis. 2 Kejadian apendisitis akut pada usia antara 10 dan 30 tahun adalah sekitar 7,0% dari populasi. Apendisitis pada anak kurang dari 1 tahun jarang di laporkan, umumnya insiden pada lelaki dan perempuan sebanding. 3 Menurut data Global Burden Disease WHO 2004 terdapat 259 juta kasus apendisitis pada laki-laki di seluruh dunia yang tidak terdiagnosis, sedangkan pada perempuan terdapat 160 juta kasus apendisitis yang tidak terdiagnosis. 4 Pada pasien usia lanjut dengan apendisitis sering sulit untuk di diagnosis dibandingkan dengan pasien yang lebih muda, sebab banyak kemungkinan diagnosis diferensial yang di dapatkan pada pasien usia lanjut dengan apendisitis, serta sulitnya mendapatkan komunikasi yang efektif. Sehingga kejadian ini dapat menjadi faktor yang berkontribusi terhadap laju perforasi yang sangat tinggi. 5 Pemeriksaan jumlah leukosit darah merupakan salah satu pemeriksaan laboratorium yang cepat dan murah untuk dapat menentukan diagnosa apendisitis akut dan apendisitis perforasi. Biasanya ditemukan leukositosis pada pemeriksaan laboratorium dan sering ditemukan pada kasus dengan komplikasi berupa perforasi. Dilaporkan bahwa insiden perforasi sekitar 60% terdapat pada penderita diatas usia 60 tahun. 6-8 Nilai leukosit darah meningkat >10.000/mm 3 dan hitung jenis leukosit darah terdapat pergeseran ke kiri pada pasien apendisitis akut. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh John H dkk, menyatakan bahwa leukositosis lebih dari 13.000 / mm3 adalah indikasi apendisitis akut. 9,10 Pada pasien dengan jumlah leukosit darah yang meningkat >18.000 sel/mm 3 menyebabkan kemungkinan terjadinya apendisitis perforasi. 5 Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan adanya perbedaan antara jumlah leukosit darah pada pasien apendisitis akut dengan kejadian apendisitis perforasi.

METODE Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik retrospektif dengan pendekatan cross sectional, dan dilaksanakan di Instalasi Rekam Medis RSUP Dr Kariadi Semarang pada bulan Juni 2014. Sampel dipilih dengan cara consecutive sampling. Data diperoleh dari rekam medis pasien apendisitis akut dan apendisitis perforasi selama Januari 2010 - Oktober 2013 di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Kriteria inklusi antara lain pasien dengan diagnosa apendisitis akut atau perforasi, mempunyai data rekam medis lengkap dengan hasil laboratorium leukosit darah pre operasi. Kriteria eksklusinya adalah tidak terdapat data yang lengkap mengenai pemeriksaan laboratorium leukosit darah pre operasi dan pada rekam medis terdapat penyakit penyerta lain. Besar sampel yang didapatkan sebesar 139 sampel yang terdiri dari 96 pasien apendisitis akut dan 43 pasien apendisitis perforasi. Variabel bebas dalam penelitian ini adalah pasien yang terdiagnosis apendisitis akut atau perforasi, dengan variabel terikatnya adalah jumlah leukosit darah. Data yang diperoleh dilakukan analisis univariat dan disajikan dalam bentuk tabel maupun grafik secara deskriptis. Data jumlah leukosit darah dilakukan analisa bivariat dengan uji t-test tidak berpasangann jika ditemukan data normal atau uji Mann-Whitney jika ditemukan data tidak normal. Selanjutnya dilakukan analisis ROC untuk mendapatkan cut off point jumlah leukosit darah. HASIL Analisis Deskriptif Didapatkan pasien yang terdiagnosis apendisitis akut sebanyak 96 (69,1%) pasien dan pasien yang terdiagnosis apendisitis perforasi sebanyak 43 (30,9%) pasien. 30.94% Apendisitis 69.06% Akut Perforasi

Gambar 1. Distribusi pasien apendisitis akut dan apendisitis perforasi di RSUP Dr. Kariadi Semarang Dari 139 pasien apendisitis sebanyak 86 (61,9%) pasien berjenis kelamin laki laki dan 53 (38,1%) pasien berjenis kelamin perempuan. Pasien berjenis kelamin laki laki yang terdiagnosis apendisitis akut sebanyak 61 (63,5%) pasien dan yang terdiagnosis apendisitis perforasi sebanyak 25 (58,1%) pasien. Pada pasien berjenis kelamin perempuan yang terdiagnosis apendisitis akut adalah 35 (36,5) pasien dan yang terdiagnosis apendisitis perforasi adalah 18 (41,9%) pasien. 38.13% Jenis Kelamin 61.87% Laki-laki Perempuan Gambar 2. Distribusi jenis kelamin pasien apendisitis di RSUP Dr. Kariadi Semarang Jenis Kelamin berdasarkan Jenis Apendisitis Frekuensi 80 60 40 20 0 61 AP. Akut 35 25 AP. Perforasi 18 Apendisitis Laki-laki Perempuan Gambar 3. Sebaran data jenis kelamin berdasarkan jenis apendisitis di RSUP Dr. Kariadi Semarang

Berdasarkan usia didapatkan kelompok usia 11-20 tahun merupakan kelompok usia yang paling banyak terdiagnosis apendisitis yaitu sebanyak 54 (38,85%) pasien dimanaa 41 (42,7%) pasien terdiagnosis apendisitis akut dan 13 (30,2%) pasien terdiagnosis apendisitis perforasi. Pada kelompok usia yang paling sedikit yaitu pada kelompok usia >50 tahun didapat 6 (4,3%) pasien apendisitis dimana 1 (1,0%) pasien yang terdiagnosis apendisitis akut dan 5 (11,6%) pasien yang terdiagnosis apendisitis perforasi. Untuk jenis apendisitis yang paling banyak adalah apendisitis akut pada hampir semua kelompok usia. Sedangkan pada kelompok usia > 50 tahun jenis apendisitis perforasi lebih banyak dibandingkan dengan apendisitis akut. Usia berdasarkan Jenis Apendisitis Frekuensi 60 40 20 0 13 41 22 11 AP. Akut 8 1 9 13 10 5 1 AP. Perforasi 5 Apendisitis 0 10 11 20 21 30 31 40 41 50 > 50 Gambar 4. Sebaran data usia berdasarkan jenis apendisitis di RSUP Dr. Kariadi Semarang Rerata jumlah leukosit pasien apendisitis yang menjadi sampel penelitian adalah 14.900 sel/mm 3. Untuk nilai minimum dan maksimum jumlah leukosit darah pasien apendisitis masing-masing adalah 5.300 sel/mm 3 dan 43.600 sel/mm 3. Uji Normalitas Data Dari uji kenormalan data pada kelompok apendisitis akut menggunakan uji Kolmogrov-Smirnov (n=96) dan pada kelompok apendisitis perforasi menggunakan uji Shapiro-Wilk (n=43). Dari hasil uji kenormalan didapatkan bahwa data untuk apendisitis perforasi berdistribusi data tidak normal (p=0,003). Sehingga dilakukan transformasi data agar data berdistribusi normal yaitu p>0,05.

Berdasarkan hasil normalitas data dari transformasi data didapatkan data berdistribusi normal yaitu Uji Kolmogrov-Smirnov dengan p = 0,200 dan Uji Shapiro-Wilk dengan p = 0,204. Analisis uji beda Dari hasil Independent T-test didapatkan nilai p = < 0,001, karena p < 0,05 maka dapat disimpulkan terdapat perbedaan leukosit darah yang bermakna pada diagnosis apendisitis akut dan apendisitis perforasi. Analisis ROC ROC Curve 1.0 0.8 Sensitivity 0.6 0.4 0.2 0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1 - Specificity Diagonal segments are produced by ties. Gambar 5. Kurva ROC leukosit darah apendisitis akut dan apendisitis perforasi di RSUP Dr. Kariadi Semarang Tabel 2. Hasil Uji pada seluruh sampel Cut off point Sensitifitias 1-Spesifisitas 13650 0,837 0,5 13720 0,837 0,521 13770 0,837 0,531 13900 0,837 0,542

Berdasarkan tabel dan kurva ROC, hasil uji pada seluruh sampel diperoleh cut off point leukosit 13900 sel/mm 3 dengan sensitivitas 83,7% dan spesifisitas 54,2%. Hasil pengolahan data diperoleh Area Under Curve (AUC) pada sampel sebesar 74,4% berarti keakuratan penelitian pada sampel dalam kategori sedang. PEMBAHASAN Berdasarkan jenis apendisitis, didapatkan pasien yang terdiagnosis apendisitis akut (96 pasien / 69,1%) lebih banyak dibandingkan pasien yang terdiagnosis apendisitis perforasi (43 pasien / 30,9%). Hal tersebut sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Anggi Patranita, didapatkan bahwa diagnosis apendisitis paling banyak terdapat di RSU Dokter Soedarso Pontianak pada tahun 2011 adalah apendisitis akut sebanyak 60 (60%) pasien, dan diagnosis apendisitis perforasi sebanyak 40 (40%) pasien. 11 Rasio kejadian apendisitis pada laki laki dan perempuan yaitu 3 : 2. Berdasarkan studi di Swedia, dikatakan bahwa kejadian kasus apendisitis tahunan adalah 1,33 per seribu penduduk laki-laki dan 0,99 per seribu penduduk perempuan (dengan p = 0,002). 12,13 Sesuai dengan pernyataan tersebut, pada penelitian ini pasien apendisitis yang berjenis kelamin laki-laki (86 pasien / 61,9%) lebih banyak dari pada pasien apendisitis yang berjenis kelamin perempuan (53 pasien / 38,1%). Terdapat 61 (63,5%) pasien berjenis kelamin laki laki dan 35 (36,5%) pasien berjenis kelamin perempuan yang terdiagnosis apendisitis akut, sedangkan pasien berjenis kelamin laki laki dan perempuan yang terdiagnosis apendisitis perforasi masing-masing sebanyak 25 (58,1%) pasien dan 18 (41,9%) pasien. Penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Anggi Patranita, didapatkan bahwa pasien apendisitis paling banyak ditemukan adalah pasien apendisitis berjenis kelamin perempuan sebanyak 54 (54%) pasien dan laki laki sebanyak 46 (46%) pasien. 11 Penelitian yang dilakukan oleh David G, menunjukkan bahwa insiden apendisitis akut paling banyak terjadi pada laki-laki. Kecenderungan lebih banyak

mengkonsumsi makanan cepat saji dan rendah serat pada laki-laki dianggap berkontribusi dalam tingginya insiden apendisitis. 14,15 Apendisitis adalah penyakit yang sering terjadi pada dewasa muda. Penyakit ini jarang terjadi pada anak-anak dan orang tua. Insiden apendisitis semakin meningkat pada pasien di akhir usia belasan dan 20-an. 16 Pada penelitian ini, telah didapatkan data distribusi usia pasien apendisitis baik jenis apendisitis akut maupun apendisitis perforasi paling banyak pada kelompok usia 11 20 tahun. Sebanyak 54 (38,85%) pasien yang telah didapatkan pada kelompok usia tersebut, dimana 41 (42,7%) pasien terdiagnosis apendisitis akut dan 13 (30,2%) pasien terdiagnosis apendisitis perforasi. Kelompok usia > 50 tahun merupakan kelompok usia dengan insiden apendisitis paling sedikit yaitu 6 (4,3%) pasien, dimana 1( 1,0%) pasien yang terdiagnosis apendisitis akut dan 5 (11,6%) pasien yang terdiagnosis apendisitis perforasi. Penelitian ini sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Anggi Patranita dimana pasien apendisitis paling banyak ditemukan pada kelompok usia 15 21 tahun yaitu sebanyak 32 (32%) pasien, dan yang paling sedikit ditemukan adalah kelompok usia 57 63 tahun sebanyak 2 (2%) pasien. 11 Penelitian yang dilakukan oleh David G menunjukkan bahwa insiden apendisitis paling banyak terjadi pada kelompok usia 10-19 tahun. Insiden tertinggi pada laki-laki usia 10-14 tahun (27,6 per 10.000 penduduk per tahun) dan pada perempuan berusia 15-19 tahun (20,5 per 10.000 penduduk per tahun). Apendiks vermiformis memiliki jumlah limfoid yang lebih besar pada golongan usia muda. Hiperplasia limfoid dapat disebabkan oleh obstruksi yang terjadi pada lumen apendiks vermiformis. Jika kondisi ini terus berlanjut dapat berkembang menjadi apendisitis, sehingga insiden apendisitis lebih sering terjadi pada usia muda. Lumen apendiks menjadi rudimenter setelah atrofi jaringan limfoid, sehingga kemungkinan obstruksi menurun pada usia tua, oleh sebab itu insiden apendisitis akut terjadi 5-10% pada usia tua. Terlambatnya diagnosis dan pengobatan berperan dalam kejadian perforasi apendiks pada usia tua. 14,15,17 Berdasarkan penelitian ini, didapatkan bahwa rerata jumlah leukosit yang menjadi sampel penelitian adalah 14900 sel/mm 3. Penelitian yang dilakukan oleh

Marisa menunjukkan bahwa rata rata jumlah leukosit darah pada sampel sebesar 14332,39 sel/mm 3. Penelitian ini sesuai dengan studi yang menyebutkan pada umumnya rata-rata jumlah leukosit untuk apendisitis adalah >10.000 sel/mm 3.18 Diagnosis apendisitis dapat dibuat berdasarkan beberapa temuan, baik berupa temuan fisik, pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan radiografi. 14 Salah satu pemeriksaan laboratorium yang sering digunakan adalah pemeriksaan jumlah leukosit darah. Pemeriksaan ini biasanya digunakan dalam membantu mendiagnosis apendisitis. Beberapa penelitian yang telah dilakukan menyatakan bahwa 80% sampai 85% pasien dengan apendisitis akut akan memiliki jumlah leukosit darah lebih dari 11.000 sel/mm 3. 19 Keterlambatan dalam mendiagnosis apendisitis akut dapat meningkatkan terjadinya komplikasi berupa perforasi. Jumlah leukosit darah akan meningkat dan terjadi leukositosis ringan pada pasien dengan apendisitis akut dan bahkan leukositosis akan semakin berat pada pasien yang telah mengalami perforasi. 20,21 Penelitian ini untuk mengetahui perbedaan antara jumlah leukosit darah pasien apendisitis akut dengan apendisitis perforasi di RSUP Dr.Kariadi Semarang. Hasil uji statistik normalitas data ( p >0,05) pada kelompok apendisitis akut ( Kolmogrov-Smirnov) dan kelompok apendisitis perforasi ( Shapiro- Wilk ) masing masing adalah 0,200 dan 0,204, sehingga sebagai uji bedanya menggunakan Independent T-test. Pada hasil statistik uji beda ( p <0,05 ) didapatkan nilai p<0,001, sehingga terdapat perbedaan jumlah leukosit darah yang bermakna pada diagnosis apendisitis akut dan apendisitis perforasi. Untuk mengetahui cut off point jumlah leukosit darah pasien apendisitis akut dengan apendisitis perforasi digunakan analisa ROC. Cut off point bertujuan untuk mengetahui prediksi kejadian apendisitis perforasi dari hasil laboratorium leukosit darah. 18 Berdasarkan analisa yang dilakukan pada 139 sampel pasien apendisitis, telah didapatkan cut off point jumlah leukosit darah pasien apendisitis akut dengan apendisitis perforasi adalah 13.900 sel/mm 3. Sensitivitas dan spesifisitas masing masing adalah 83,7% dan 54,2%. Berarti kemampuan leukosit darah pada cut off point 13.900 sel/mm 3 untuk mendeteksi apendisitis adalah sebesar 83,7%, dan untuk menentukan subyek tidak menderita apendisitis

adalah sebesar 54,2%. Area under curve yang telah didapatkan adalah 74,4% yang berarti keakuratan penelitian pada seluruh sampel berada dalam kategori sedang. Pada penelitian yang dilakukan oleh Marissa diperoleh hasil uji pada cut off point leukosit 15050 sel/mm 3 dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 89,4%. Area Under Curve yang didapatkan sebesar 95,9%. 18 Beberapa kelemahan dalam penelitian ini yaitu, pada beberapa pasien didapatkan jumlah leukosit darah yang normal. Jumlah sampel penelitian yang tidak tergolong banyak diakibatkan banyaknya penyakit penyerta dan kurang lengkapnya hasil pemeriksaan laboratorium leukosit darah pre operasi dalam rekam medis. Apabila jumlah sampel penelitian lebih banyak lagi, nilai cut off point, nilai sensitivitas dan nilai spesifisitas akan semakin baik. SIMPULAN DAN SARAN Simpulan Berdasarkan hasil penelitian, dapat disimpulkan bahwa terdapat perbedaan yang bermakna (p < 0,01) antara jumlah leukosit darah pasien apendisitis akut dengan apendisitis perforasi di RSUP Dr. Kariadi Semarang. Cut off point jumlah leukosit darah pasien apendisitis akut dengan apendisitis perforasi adalah 13.900 sel/mm 3 dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas masing-masing adalah 83,7% dan 54,2%. Rerata jumlah leukosit darah yang didapatkan adalah 14.900 sel/mm 3. Saran Perlu diperhatikan kelengkapan data rekam medis berupa hasil laboratorium darah. Selain itu, diperlukan adanya penelitian lebih lanjut mengenai perbedaan antara jumlah leukosit darah pasien apendisitis akut dengan apendisitis perforasi dengan menggunakan metode analisis diskriminan untuk dapat memprediksi sampel termasuk dalam kategori apendisitis akut atau apendisitis perforasi.

UCAPAN TERIMA KASIH Peneliti mengucapkan terima kasih kepada dr. B. Parish Budiono,Msi.Med, Sp.B- KBD dan Dra. Ani Margawati M.kes, Ph.D, dr. Abdul Mughni,Msi.Med, Sp.B- KBD dan Dr.dr. Selamat Budijitno,M.Si.Med,Sp.B(K)Onk, serta Instalasi Rekam Medis RSUP Dr. Kariadi Semarang yang telah membantu terselenggaranya penelitian ini dan memberi masukan dalam penulisan artikel ini.. DAFTAR PUSTAKA 1. Price SA, Loraine MW. Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses penyakit, edisi 6 vol.1. Jakarta : EGC ; 2006 2. Sjamsuhidayat R, W De Jong. Buku ajar ilmu bedah, edisi 3. Jakarta : EGC ; 2010 3. Agrawal CS, Adhikari S, & Kumar M. Role of serum C-reactive protein and leukocyte count in the diagnosis of acute appendicitis in Nepalese population. Nepal Med Coll J [internet]. 2008 [ cited 2013 November 17] ; 10(1): 11-15. Available from : http://www.nmcth.edu/images/gallery/editorial/ykdc3csagrawal.pdf 4. WHO. Global burden disease. [Internet]. 2004. [cited 2013 November 17]. Available from : http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/bd_report_2004updat e_ AnnexA.pdf 5. Brunicardi F, Dana Andersen, Timothy Billiar, David Dunn, John Hunter, Jeffrey Matthews, et al. Scwartz s principles of surgery, 9th ed. USA : McGraw-Hill Professional ; 2009 6. Abbasi Shehzad A, and Ahmed Hussain Mishwani. "Diagnostic accuracy of total leucocyte count and ultrasound in the diagnosis of acute appendicitis." Journal of Rawalpindi Medical College (JRMC) [Internet].2012 [ cited 2013 November 18]. 16.2 : 147-149. Available from : http://journalrmc.com 7. H Kamran, Naveed D, Nazir A, Hameed M, Ahmed M, Khan U. Role of total leukocyte count in diagnosis of acute appendisitis. J Ayub Med Coll

Abbottabad [Internet]. 2008 [ cited 2013 November 17] ; 20(3);70-1. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19610521 8. Putrikasari LAP. Perbedaan jumlah leukosit pada pasien apendisitis akut dan apendisitis kronik di rumah sakit pusat angkatan darat gatot Soebroto jakarta periode 2010 [Skripsi]. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran ; 2011 9. H John, Neff U, Kelemen M. Appendicitis Today : Clinical and ultrasonic deductions. World J Surgery [Internet]. 1993 [ cited 2013 November 18] ; 17(2):243-9. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8511921 10. Muzamil S, Misbha Afsheen, and Farooq AR. Total leukocyte and neutrophil count : diagnostic aid in acute appendicitis. Saudi J Gastroenterol [Internet]. 2009 [ cited 2013 November 18 ] ; 15(2): 117-120. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc2702981/ 11. Nasution AP. Hubungan antara jumlah leukosit dengan apendisitis akut dan apendisitis perforasi di RSU Dokter Soedarso Pontianak Tahun 2011 [Skripsi]. Pontianak : Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura ; 2013 12. Zinner MJ, Seymour I Scwhartz, Harold Ellis. Maingot s abdominal operations, 10th edition vol 2. Toronto : McGraw-Hill Professional ; 1997 13. Zuidema GD, Charles JY. Surgery of the alimentary tract 5th edition. Philadelphia : W.B Saunders ; 2002 14. Addis, David G., Nathan Shaffeer, Barbara S. Fowler, and Robert V. Tauxe. "The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States." American journal of epidemiology 132, no. 5 (1990): 910-925.Available from http://aje.oxfordjournals.org/content/132/5/910.short 15. Barlas Sulu (2012). Demographic and Epidemiologic Features of Acute Appendicitis, Appendicitis - A Collection of Essays from Around the World, Dr. Anthony Lander (Ed.), ISBN: 978-953-307-814-4, InTech, DOI: 10.5772/26184. Available from: http://www.intechopen.com/books/appendicitis-a-collection-of-essays-fromaround-the-world/demographic-and-epidemiologic-features-of-acuteappendicitis

16. Townsend CM. Sabiston textbook of surgery 16th edition. Philadelphia : W.B Saunders ; 2001 17. Stephen Garba and Adamu Ahmed (2012). Appendicitis in the Elderly, Appendicitis - A Collection of Essays from Around the World, Dr. Anthony Lander (Ed.), ISBN: 978-953-307-814-4, InTech, DOI: 10.5772/25945. Available from: http://www.intechopen.com/books/appendicitis-a-collectionof-essays-from-around-the-world/appendicitis-in-the-elderly 18. Marisa, Haryadi IJ, Muhammad RS. Batas angka leukosit antara appendisitis akut dan appendisitis perforasi di rumah sakit umum daerah tugurejo semarang selama Januari 2009 Juli 2011. Jurnal Kedokteran Muhammadiyah 1, no. 1 [Internet]. 2012 [ cited 2013 November 7]. Available from : http://jurnal.unimus.ac.id/index.php/kedokteran/article/view/739 19. Anwar MW, Abid, I. " Validity of total leucocytes count and neutrophil count (differential leucocytes) in diagnosing suspected acute appendicitis." Journal of Pakistan Armed Forces Medical Journal [Internet].2012 [ cited 2014 June 25]. 62(3), 344-348. Available from : http:// Pakistan Armed Forces Medical Journal.htm 20. Sack Ulrich, Birgit B, Tino Elouahidi, Katrin Bauer, Ralf-Bodo T. Diagnostic value of blood inflamatory markers for detection of acute appendicitis in children. Journal of bmc surgery [Internet]. 2006 [cited 2014 June 25]. 6:15, 10.1186/1471-2482-6-15. Available from : http://www.biomedcentral.com/1471-2482/6/15 21. W Farooqui, Pommergaard HC, Burcharth J, Eriksen JR. The diagnostic value of a panel of serological markers in acute appendicitis. Journal of Scandinavian J Surgery [Internet]. 2014 Apr 15 [cited 2014 June 25]. Available from : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24737847