PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG C I P T A K A R Y A Kantor Lingkup Dinas Pekerjaan Umum Telp. (021) 5993404, 5993374 Tigaraksa Tangerang PENGUMUMAN PELELANGAN UMUM DENGAN PASCAKUALIFIKASI Nomor : 602.1-01/PPBJ.DCK/X/2011 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang akan melaksanakan Pelelangan Umum dengan pascakualifikasi untuk paket pekerjaan konstruksi sebagai berikut : 1. Paket Pekerjaan No. Nama Kegiatan HPS 1 Lanjutan Pembangunan Gerbang Pemda (Lampu Taman) 595,800,000 2 Penyelesaian Pagar Gedung Graha Pemuda 195,800,000 3 Pemagaran Batas Polres dan DinKes 195,800,000 4 Rehab Rumah Dinas Camat Tigaraksa dan MCK 132,000,000 5 Rehab Kantor Kecamatan Pagedangan 145,800,000 6 Pembangunan Gedung PKK Kecamatan Rajeg 122,190,000 Pemagaran SMPN 3 Pakuhaji Desa Surya Bahari Kec. 7 Pakuhaji Pv. Jalan Utama RT. 03/05 (Susanto) Ds. Jeungjing 8 Kec. Cisoka Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 04 Pondok 9 Permai Kuta Baru Pasar Kemis Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 010 Pondok 10 Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis Lanjutan Peningkatan Jalan Gelatik Raya RW. 09 11 Pondok Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis Pv. Jalan Galunggung RT. 06/09 Kuta Bumi Pasar 12 Kemis Pv. RT. 01 RW. 01 Kp. Pekayon Ds. Pekayon Kec. 13 Sukadiri Pv. Jalan Kp. Cipaeh - Ki Jaed - Ki Takim (Mulai Dari 14 rumah H. Aspuri) Kec. Gunung Kaler 138,940,000 161,890,000 192,043,000 192,043,000 192,043,000 143,790,000 146,353,000 164,870,000 15 Pemeliharaan Rutin TPI Kronjo Kec. Kronjo 312,735,667
2. Persyaratan Peserta : - Kualifikasi Perusahaan : Perusahaan Kecil - Khusus untuk Paket Nomor 1 (satu) harus ada dukungan dari pabrikan / suplayer - Mengisi Formulir Pendafaran (format terlampir) 3. Pelaksanaan Pengadaan Tempat dan alamat : Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang Gedung Lingkup PU Tigaraksa Tangerang 4. Jadwal Pelaksanaan Pengadaan No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu a. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Pengadaan 17/10 s.d. 24/10 09.00 s.d. 14.00 b. Pemberian Penjelasan 19 Oktober 2011 10.00 s.d selesai c. Pemasukan Dokumen Penawaran 20/10 s.d. 26/10 09.00 s.d. 14.00 d. Pemasukan terakhir Dokumen Penawaran 26 Oktober 2011 10.00 WIB e. Pembukaan Dokumen Penawaran 26 Oktober 2011 10.15 WIB f. Evaluasi Penawaran 26/10 s.d. 28/10 g. Pembuktian kualifikasi 31/10 s.d. 01/11 h. Pengumuman Pemenang 02 Nopember 2011 i. Masa Sanggah 02 /11 s.d. 08/11 5. Pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan dapat diwakilkan dengan membawa surat tugas dari direktur utama/pimpinan perusahaan/kepala cabang dan kartu pengenal. 6. Seseorang dilarang mewakili lebih dari 1 (satu) perusahaan dalam mendaftar dan mengambil Dokumen Pengadaan. 7. Dokumen Pengadaan dapat diambil dalam bentuk cetakan dan/atau softcopy di sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang. Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian. Tigaraksa, 14 Oktober 2011 Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang
Lampiran 1 FORMULIR KEIKUTSERTAAN PENGADAAN BARANG/JASA PADA DINAS CIPTA KARYA KABUPATEN TANGERANG Pada hari tanggal. bulan... tahun.. (...-...-...) bertempat di...... yang menandatangani surat pernyataan ini : ( Harus diisi lengkap dengan huruf balok ) Nama lengkap : Tempat, tanggal lahir : Nomor KTP : Alamat rumah : Kota / Prov / Kode Pos : Jabatan di Perusahaan : adalah sebagai Pimpinan atau Direksi Perusahaan, bertindak atas nama dari: Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Kota / Prov / Kode Pos : Alamat Perwakilan 1 : Kota / Prov / Kode Pos : Nomor Telepon : Nomor Faksimili : Alamat E-Mail : Alamat Web : DENGAN INI : 1. Mengajukan permohonan keikutsertaan untuk menjadi Penyedia Barang/Jasa dalam Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Dinas Cipta Karya Kabupaten Tangerang, yang selanjutnya dalam surat pernyataan ini disebut PENYEDIA, Untuk Kegiatan : 1 jika ada
No. Nama Kegiatan Tandai dengan cek ( ) Ya Tidak 1 Lanjutan Pembangunan Gerbang Pemda (Lampu Taman) 2 Penyelesaian Pagar Gedung Graha Pemuda 2 Pemagaran Batas Polres dan DinKes 3 Rehab Rumah Dinas Camat Tigaraksa dan MCK 4 Rehab Kantor Kecamatan Pagedangan 5 Pembangunan Gedung PKK Kecamatan Rajeg 6 7 8 9 10 11 Pv. Jalan Galunggung RT. 06/09 Kuta Bumi Pasar Kemis 12 13 Pemagaran SMPN 3 Pakuhaji Desa Surya Bahari Kec. Pakuhaji Pv. Jalan Utama RT. 03/05 (Susanto) Ds. Jeungjing Kec. Cisoka Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 04 Pondok Permai Kuta Baru Pasar Kemis Pv. Jalan Lingkar Fasos-Fasum Pos RW. 010 Pondok Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis Lanjutan Peningkatan Jalan Gelatik Raya RW. 09 Pondok Sejahtera Kuta Baru Pasar Kemis Pv. RT. 01 RW. 01 Kp. Pekayon Ds. Pekayon Kec. Sukadiri Pv. Jalan Kp. Cipaeh - Ki Jaed - Ki Takim (Mulai Dari rumah H. Aspuri) Kec. Gunung Kaler 14 Pemeliharaan Rutin TPI Kronjo Kec. Kronjo Catatan : - Tandai cek ( ) kolom Ya untuk mengikuti proses pengadaan - Tandai cek ( ) kolom tidak untuk tidak mengikuti proses pengadaan
2. Bersedia memberikan segala dokumen dan informasi yang benar, masih berlaku dan sah secara hukum dari Perusahaan. Bilamana dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang kami berikan tidak benar dan tidak sah, maka kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, dikeluarkan dari Daftar Penyedia, serta dituntut ganti rugi dan/atau pidana sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 3. Bersedia mematuhi dan melaksanakan persyaratan-persyaratan, ketentuan-ketentuan, prosedur-prosedur maupun instruksi-instruksi yang berlaku bagi PENYEDIA. 4. Mengakui integritas proses Pengadaan Barang/Jasa. 5. Bersedia berpartisipasi atau turut serta dalam proses pengadaan yang dilaksanakan. 6. Membebaskan Pabitia Pengadaan Barng/Jasa dari: a. Setiap penyalahgunaan dari PENYEDIA b. Setiap tuntutan dari pihak ketiga sehubungan dengan proses pengadaan dan atau keterangan/dokumen yang dimasukkan oleh PENYEDIA. c. Setiap pelanggaran atas Syarat dan Ketentuan serta instruksi-instruksi dari Panitia Pengadaan Barang/Jasa atau pelanggaran terhadap hak-hak pihak lain d. Kegagalan pelaksanaan Pengadaan yang disebabkan oleh keadaan kahar (force majeure) yaitu sesuatu yang di luar kekuasaan LPSE dan termasuk juga namun tidak terbatas pada bencana alam, pemogokan, huru-hara, perang, penyakit menular, peraturan-peraturan pemerintah yang diterapkan setelah kejadian, kebakaran, kegagalan/kerusakan saluran telekomunikasi, ketiadaan tenaga listrik, gempa bumi atau kejadian-kejadian malapetaka lainnya 7. Bersedia terikat dan menghargai seluruh proses yang berjalan beserta dokumen yang sudah diserahkan selama kegiatan Pengadaan. 8. Bersedia untuk tidak membuka, mengeluarkan maupun memberikan setiap informasi dan data kepada pihak ketiga, dan/atau penggunaannya dengan cara bagaimanapun oleh PENYEDIA baik langsung maupun tidak langsung terhadap setiap informasi dan data yang berhubungan dengan kegiatan Pengadaan. 9. Mengakui bahwa data dan/atau catatan-catatan yang valid dan sah untuk dasar evaluasi proses pengadaan. Demikian formulir keikutsertaan ini diisi dan ditandatangani tanpa paksaan serta dapat dipertanggungjawabkan. Yang menyatakan, PENYEDIA 2 : PT/CV. materai 6.000,- bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan (nama lengkap) [jabatan] 2 Penandatangan adalah Direksi Perusahaan (Presiden Direktur/Direktur Utama/Direktur) sesuai akte notaris. Penandatangan tidak dapat dikuasakan.
Lampiran 2 Identitas Perusahaan Nama Pendaftar/yang dikuasakan No. KTP Pendaftar/yang dikuasakan :.. :.. Nama Perusahaan :.. NPWP Perusahaan :.. Nomor PKP *) :.. Alamat :.. Kota :.. Propinsi :.. Kode Pos :.. Telepon :.. Fax :.. Mobile Phone :.. Email :.. Website :.. Kantor Cabang (ya/tidak) :... ( Isikan ya jika Anda mendaftar sebagai kantor cabang ) Certificate *) : Jika Anda adalah kantor cabang, isikan identitias kantor pusat Perusahaan: Alamat :.. Telelpon :.. Fax :.. Email :.. Akta Pendirian Nomor Akta :.. Tanggal : z.. Notaris :.. Akta Perubahan Terakhir *) Nomor Akta :.. Tanggal :.. Notaris :..
Jenis Ijin Usaha Nomor Surat Instansi Pemberi Berlaku Sampai Kualifikasi Klasifikasi TDP SIUP SIUJK SBU...... Pemilik Perusahaan : No Nama Nomor KTP Alamat Pengurus Perusahaan No Nama Nomor KTP Alamat Jabatan Catatan : *) Tidak Wajib diisi (Harus di isi lengkap dengan huruf balok)