HUBUNGAN STATUS GIZI IBU DENGAN PENGELUARAN KOLOSTRUM PADA IBU NIFAS DI WILAYAH PUSKESMAS PATEBON 01 KABUPATEN KENDAL Shinta Ayu Nani, Masruroh ABSTRAK Kolostrum mulai diproduksi oleh tubuh saat kehamilan, dan keluar pada awal seorang ibu akan menyusui. Kolostrum adalah makanan terbaik bagi bayi, memenuhi kebutuhan nutrisi bayi baru lahir karena mengandung zat zat yang berguna bagi tubuh bayi. Faktor yang mempengaruhi keluarnya kolostrum adalah status gizi, perawatan payudara, isapan bayi segera setelah lahir. Di Desa Kumpulrejo masih terdapat ibu nifas yang tampak kurus dan kolostrumnya belum keluar. Temuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan status gizi ibu nifas dengan pengeluaran kolostrum di Wilayah Kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal. Desain penelitian ini menggunakan survey analitik, dengan pendekatan cross sectional. Populasi yang digunakan dalam penelitian ini adalah seluruh ibu nifas yang berada di wilayah puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal pada bulan Mei 2015 dengan teknik total sampling dengan menggunakan analisa univariat dan bivariat dengan uji chi square Analisa hasil penelitian dari 32 responden mayoritas responden dengan status gizi yang baik 25 responden (78,1%), mayoritas responden yang mengeluarkan kolostrum 23 responden (71,90%). Analisa bivariat dihasilkan ada hubungan status gizi ibu dengan pengeluaran kolostrum pada ibu nifas ditunjukkan dengan nilai p velue = 0,00<dari 0,05. Disarankan pada ibu nifas untuk mempertahankan makanan yang seimbang. Bagi bidan disarankan untuk memantau dan memberi masukan dalam memberikan penyuluhan penyuluhan gizi pada masa nifas. Kata Kunci : Status gizi, Kolostrum, Nifas PENDAHULUAN Masa nifas merupakan hal penting untuk diperhatikan guna menurunkan angka kematian ibu dan bayi di Indonesia. Dari berbagai pengalaman dalam menanggulangi kematian ibu dan bayi di banyak negara, para pakar kesehatan menganjurkan upaya pertolongan difokuskan pada periode intrapartum. Upaya ini terbukti telah menyelamatkan lebih dari separuh ibu bersalin dan bayi baru lahir yang disertai dengan penyulit proses persalinan atau komplkasi yang mengancam keselamatan jiwa. Namun, tidak semua intervensi yang sesuai bagi suatu negara dapat dengan serta merta dijalankan dan memberi dampak menguntungkan bila diterapkan di negara lain (Riskerdas, 2013). Status gizi ibu memberikan peran penting terhadap kuantitas dan kualitas produksi ASI. Misalnya jika ibu kekurangan kalsium akan menyebabkan kebutuhan kalsium bayi diambil dari cabang kalsium pada jaringan ibu. Jika hal ini terus dibiarkan berlanjut maka akan mengakibatkan ibu mengalami osteoporosis dan kerusakan gigi. Kuantitas produksi ASI dipengaruhi oleh keadaan gizi ibu, ibu dengan gizi baik akan memproduksi ASI sekitar 600 800 ml pada bulan pertama, sedangkan ibu dengan gizi kurang hanya memproduksi ASI sekitar 500 700 ml (Marmi, 2013; h. 237). Ibu menyusui perlu cukup gizi bagi kesehatan bayinya. Masa kini, banyak ibu hamil yang sudah memiliki kesadaran tentang perlunya menjaga kesehatan selama hamil, termasuk soal pemenuhan kebutuhan gizi. Namun, begitu bayi baru lahir, ibu yang segera membatasi makanan juga banyak. Alasannya, kebutuhan gizi ibu menyusui tidak sebesar ketika masih hamil. Ketika bayi lahir, seorang ibu tetap memenuhi kebutuhan gizi dua individu, dia sendiri dan bayinya. Ini berlangsung setidaknya pada bulan bulan pertama kehidupan sang bayi. Pada masa itu, satu satunya sumber makanan bayi adalah air susu ibu (ASI) (Irianto, 2014; h. 252). Tujuan pemberian makan untuk ibu menyusui adalah untuk memenuhi kebutuhan gizi Hubungan Status Gizi Ibu dengan Pengeluaran.(Shinta Ayu, Masruroh) 1
selama menyusui. Seorang ibu menyusui membutuhkan 300 500 kalori tambahan setiap hari untuk dapat menyusui bayinya dengan sukses. Sebanyak 300 kalori yang dibutuhkan oleh bayi berasal dari lemak yang ditimbun selama kehamilan. ASI yang diberikan cukup oleh seorang ibu kepada anaknya akan sangat bermanfaat kelak ketika anak dewasa. Anak yang diberikan ASI yang cukup akan menjadi anak yang bersifat lemah lembut, sehat dan mempunyai IQ tinggi (Proverawati, 2009; h. 88). Ibu juga dianjurkan untuk minum setiap kali menyusui dan menjaga kebutuhan hidrasi sedikitnya 3 liter setiap hari. Tablet besi masih tetap diminum untuk mencegah anemia, minimal sampai 40 hari post partum. Vitamin A (200.000 IU) dianjurkan untuk mempercepat proses penyembuhan pasca salin dan mentransfer ke bayi melalui ASI. Ibu nifas yang membatasi asupan kalori secara berlebihan sehingga menyebabkan terjadinya penurunan berat badan lebih dari setengah Kg/minggu, akan mempengaruhi produksi ASI (Maritalia, 2014; h. 47 48). Kolostrum adalah ASI yang dihasilkan pada hari pertama sampai hari ketiga setelah bayi lahir. Kolostrum merupakan cairan yang agak kental berwarna kekuning kuningan, lebih kuning dibandingkan dengan ASI mature, bentuknya agak kasar karena mengandung butiran butiran sel epitel (Kristiyanasari, 2011; h. 9) Status gizi merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi dalam praktik pemberian kolostrum pada bayi. Jika status gizi ibu baik maka kolostrum yang dikeluarkan akan banyak dan jika status gizi ibu kurang maka status gizi yang dikeluarkan lebih sedikit (Wibowo, 2012; h. 10). Dari hasil survey yang telah dilakukan di Desa Kumpulrejo Kecamatan Patebon Kabupaten Kendal pada bulan Januari 2015 jumlah ibu nifas sebanyak 38 orang. Dari wawancara pada 8 ibu 2 5 hari post partum didapatkan hasil 5 kolostrum ibu belum keluar dan tubuh ibu tampak kurus sedangkan 3 kolostrum ibu sudah keluar Berdasarkan latar belakang di atas peneliti tertaik untuk melakukan penelitian dengan judul Hubungan Status Gizi dengan Pengeluaran Kolostrum Pada Ibu Nifas di Wilayah Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal. METODE PENELITIAN Desain Penelitian Desain yang digunakan dalam penelitian ini adalah survey analitik. Metode penelitian survey analitik adalah suatu metode penelitian dimana peneliti tidak hanya mendeskripsikan saja tetapi sudah menganalisis hubungan antar dua variabel (Ariani, 2014; h. 58). Rancangan yang digunakan dalam penelitian ini adalah cross sectional yaitu peneliti hanya hanya melakukan observasi dan pengukuran variabel pada satu saat saja. Pengukuran variabel tidak terbatas harus tepat pada satu waktu bersamaan, namun mempunyai makna bahwa setiap subyek hanya dikenai satu kali pengukuran, tanpa dilakukan tindak lanjut atau pengulangan pengukuran. Studi cross sectional dapat diterapkan pada penelitian klinis maupun lapangan, baik diskriptif maupun analitik (Setiawan, 2011; h. 85). Populasi, Sampel dan Teknik Sampling 1. Populasi Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu nifas sampai hari ke 3 di Wilayah Puskesmas Patebon pada bulan Mei 2015 yang berjumlah 32 ibu nifas 2. Sampel Sampel dalam penelitian ini adalah ibu nifas di Wilayah Kerja Patebon 01 pada bulan Mei yang berjumlah 32 ibu nifas. Jenis dan Cara Pengumpulan Data Data primer dalam penelitian ini dikaji dengan menggunakan instrumen penelitian berupa kuesioner untuk menggali data tentang pengetahuan, sikap dan perilaku seks pranikah. PengolahandanAnalisa Data Teknik pengolahan data dilakukan melalui empat tahapan yaitu : editing, coding, scoring, tabulatingdata. Data yang telah diolah kemudian dilakukan analisis secara kuantitatif. Analisis yang digunakan adalah analisis univariat untuk memperoleh gambaran tentang frekuensi dari tiap variabel baik variabel deppenden maupun variabel indeppenden, serta analisis bivariat untuk mengetahui hubungan variabel deppenden maupun variabel indeppenden, dengan menggunakan uji korelasi Chi Square KerangkaKonsepPenelitian Variabel Independent Variabel Dependen 2 J. Ilmu Kesh. Vol. 6 No. 2, Januari 2016
HASIL PENELITIAN 1. Status Gizi Tabel 1 Distribusi Frekuensi Status Gizi Ibu Nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal. Kategori Frekuensi Presentase KEK 7 21,9% Tidak KEK 25 78,1% Total 32 100% Berdasarkan tabel 1 dapat dilihat dari 32 ibu nifas mayoritas ibu nifas tidak KEK sebanyak 25 responden (78,1%) sisanya 7 responden KEK ( 21,9%). 2. Pengeluaran Kolostrum Tabel 2 Distribusi Frekuensi Pengeluaran Kolostrum Pada Ibu Nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal. Kategori Frekuensi Presentase Ya 23 71,9% Tidak 9 28,1% Total 32 100% Hasil penelitian berdasarkan tabel 2 dapat dilihat dari 32 ibu nifas mayoritas kolostrumnya sudah keluar sebanyak 23 responden (71,9%) sisanya 9 responden (28,1%) kolostrumnya belum keluar. 3. Hubungan Antara Status Gizi Ibu Dengan Pengeluaran Kolostrum Pada Ibu Nifas Di Wilayah Kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal Tabel 4.3 Hubungan Antara Status Gizi Ibu Dengan Pengeluaran Kolostrum Pada Ibu Nifas Di Wilayah Kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal. Lingkar Pengeluaran kolostrum Total P Lengan Ya Tidak value Atas n % N % n % KEK 0 0,0 7 100 7 100 Tidak 23 14,3 2 85,7 25 100 0,000 KEK Jumlah 23 71,9 9 28,1 32 100,0 Hasil penelitian berdasarkan tabel 4.3 menunjukkan bahwa dari 32 responden 25 (78,1%) ibu nifas tidak KEK diantaranya 23 responden (14,3%) mengeluarkan kolostrum dan 2 responden (85,7%) tidak mengeluarkan kolostrum. Sedangkan 7 (21,9%) ibu nifas mengalami KEK dan 7 ibu nifas tersebut semuanya tidak mengeluarkan kolostrum (0,0%). Berdasarkan uji statistik diperoleh p value = 0,000 sehingga p value tersebut < ᵖ (0,05), maka Ha diterima dan Ho ditolak. Artinya bahwa ada hubungan antara status gizi ibu dengan pengeluaran kolostrum pada ibu nifas di wilayah Kerja puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal. BAHASAN 1. Status Gizi Pada Ibu nifas Hasil penelitian menunjukkan bahwa sebagian besar ibu nifas di wilayah kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal tidak KEK 25 responden (78,1%). Status gizi merupakan ekspresi dari keadaan keseimbangan dalam bentuk variabel tertentu, atau perwujudan dari nutriuture dalam bentuk variabel tertentu. Contoh : Gondok endemik merupakan keadaan tidak seimbangnya pemasukan dan pengeluaran yodium dalam tubuh. Status gizi dapat pula diartikan sebagai gambaran kondisi fisik seseorang sebagai refleksi dari keseimbangan dari energi yang masuk dan yang dikeluarkan oleh tubuh (Marmi, 2013; h. 421). Penilaian status gizi merupakan suatu interpretasi dari sebuah pengetahuan yang berasal dari studi informasi makanan, biokimia, antropometri, dan klinik (Proverawati, 2009; h. 168). Pola makan adalah salah satu penentu keberhasilan ibu dalam menyusui. Untuk itulah ibu menyusui perlu mengkonsumsi makanan dengan gizi seimbang. Beberapa penelitian membuktikan ibu dengan gizi yang bailk, umumnya mampu menyusui bayinya selama minimal 6 bulan. Sebaliknya ibu yang gizinya kurang, biasanya tidak mampu menyusui selama itu, bahkan tidak jarang susunya tidak keluar (Proverawati, 2009; h. 90). Berdasarkan teori Wibowo (2012; h. 10) faktor yang berpengaruh terhadap praktik pemberian kolostrum adalah status gizi, status persalinan, breastcare, tingkat pengetahuan ibu tentang kolostrum, promosi susu formula, promosi ASI, pantang makan. Berdasarkan hasil penelitian ibu nifas yang berada di Wilayah Kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal sebagian besar tidak KEK karena mereka menjaga pola makan selama masa Hubungan Status Gizi Ibu dengan Pengeluaran.(Shinta Ayu, Masruroh) 3
nifas dengan cara makan sehari tiga kali sehari berupa nasi sayur, lauk, buah, dan makan makanan selingan serta memperbanyak minum air putih untuk memenuhi kebutuhan gizi ibu nifas dan untuk proteksi ASI bagi bayi. 2. Pengeluaran Kolostrum Faktor faktor yang berpengaruh terhadap pengeluaran kolostrum daintaranya makanan, ketenangan jiwa dan pikiran, penggunaan alat kontrasepsi, perawatan payudara, anatomis payudara, faktor fisiologi, pola istirahat, faktor obat obatan, berat bayi lahir, umur kehamilan saat melahirkan, dan konsumsi alkohol atau rokok (Marmi, 2013; h. 239 241). Kolostrum mulai diproduksi oleh tubuh saat kehamilan, dan keluar pada awal seorang ibu akan menyusui. Kolostrum adalah makanan yang terbaik bagi bayi, memenuhi kebutuhan nutrisi bayi baru lahir, berwarna kuning, rendah lemak, tapi tinggi akan kandungan karbohidrat, protein dan terutama kandungan antibodi. Penelitian yang dilakukan pada hewan menyebutkan kehamilan dan persalinan, mengalami keterlambatan keluarnya kolostrum (72 jam pasca persalinan). Faktor lain yang ikut berpengaruh terhadap lambatnya keluar kolostrum adalah: cara persalinan, lamanya persalinan, sakit yang dialami saat persalinan, dan keletihan setelah persalinan. Faktor lain yang juga mempengaruhi keluarnya kolostrum adalah status gizi ibu, perawatan payudara, isapan bayi segera setelah lahir secara obesitas pada ibu (Indah, 2007; h. 1 2). Berdasarkan hasil penelitian sebagian besar kolostrum ibu sudah keluar dikarenakan selama kehamilan ibu menjaga pola makan, menjaga pikiran ibu agar tidak stres. Setelah melahirkan ibu juga terus melatih bayi untuk menghisap sehingga payudara ibu terangsang untuk mengeluarkan kolostrum yang banyak. 3. Hubungan Antara Status Gizi Ibu Nifas dengan Pengeluaran Kolostrum Dari hasil uji statistik diperoleh ᵖ value = 0,00 sehingga ᵖ value tersebut < 0,05, maka Ha diterima dan Ho ditolak. Artinya bahwa ada hubungan antara status gizi ibu dengan pengeluaran kolostrum pada ibu nifas di wilayah kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal. Menurut Huang, Lee, Mieh dan Gau, (2009; h. 180) beberapa faktor yang mempengaruhi persepsi kemampuan untuk mengeluarkan kolostrum karena anggapan kurang cukup ASI diantaranya adalah faktor ibu (umur, tingkat pendidikan, status gizi ibu, rencana menyusui, dukungan keluarga, paritas, tipe puting susu, sakit pada puting susu). Irawati (2006; h. 10) menyebutkan salah satu keberhasilan dari pengeluaran kolostrum juga didukung oleh status gizi pra hamil, selama hamil, dan selama menyusui. Status gizi ibu merupakan hal yang sangat berpengaruh pada masa nifas karena selama masa nifas proses metabolisme energi akan meningkat, hal ini disebabkan karena dalam masa nifas terjadi proses penyesuaian fisiologis dan metabolisme. Ibu nifas membutuhkan makanan yang bergizi untuk perkembangan jaringan mamae sebagai tempat produksi laktasi yaitu pengeluaran ASI atau kolostrum. Sehingga jika ibu resiko KEK maka kolostrum tidak keluar karena kurangnya nutrisi yang dikonsumsi sehingga menyebabkan kurangnya perkembangan jaringan mamae dan produksi ASI sehinggan kolostrum tidak keluar. Sebaliknya jika ibu tidak resiko KEK maka perkembangan pada jaringan mamae dan produksi ASI tersebut baik sehingga kolostrum itu keluar, dan bayi langsung bisa mendapatkan ASI kolostrum (Paat, 2007; h. 80) Hasil penelitian ini sama dengan hasil penelitian Sita Sriwayati (2011) yaitu Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Waktu Keluarnya Kolostrum Pertama Kali Pada Ibu Pasca Persalinan di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta bahwa yang mempengaruhi pengeluaran kolostrum antara lain status gizi (p value 0,000), tingkat stres ( p value = 0,001), dan tingkat pengetahuan ( p value = 0, 000). Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan antara status gizi ibu dengan pengeluaran kolostrum karena status gizi ibu dalam kategori baik sebanyak 25 responden. Ibu nifas yang mempunyai gizi dan nuitrisi yang tercukupi akan mempengaruhi kinerja tubuh yang optimal. Sehingga metabolisme tubuh seperti sekresi kolostrum menjadi baik. Begitu juga sebaliknya 4 J. Ilmu Kesh. Vol. 6 No. 2, Januari 2016
bila status gizi dan nutrisi ibu jelek, metabolisme akan terhambat dan mengganggu pengeluaran kolostrum. PENUTUP Simpulan Berdasarkan penelitian Hubungan Status Gizi Ibu dengan Pengeluaran Kolostrum Pada Ibu Nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal yang dilakukan pada bulan Mei 2015 dengan sampel 32 responden dapat disimpulkan sebagai berikut : 1. Status gizi ibu nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal sebagian besar tidak KEK 25 responden (78,1%) 2. Pengeluaran kolostrum pada ibu nifas di Wilayah Kerja Puskesmas Patebon 01 Kabupaten Kendal sebagian besar keluar yaitu 23 responden (71,9%). 3. Ada hubungan yang signifikanantara status giziibudenganpengeluarankolostrumpadaibunifa s di wilayahkerjapuskesmaspatebon 01 Kabupaten Kendal dengannilaipvalue : 0,0 0,05. Saran 1. Bagi ibu nifas Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan informasi bagi ibu untuk mempertahankan makanan yang seimbang sehingga ibu nifas memiliki asupan nutrisi yang cukup dan kolostrum bisa keluar sejak hari pertama. 2. Bagi Tenaga Kesehatan Hasil penelitian ini disarankan dapat memantau dan dijadikan masukan dalam memberikan penyuluhan penyuluhan gizi pada masa nifas 3. Bagi Institusi Pendidikan Hasil penelitian ini disarankan dapat digunakan sebagai sumber kepustakaan dan referensi agar dapat bermanfaat bagi mahasiswa dalam menyusun karya tulis ilmiah terutama mengenai hubungan status gizi ibu dengan pengeluaran kolostrum pada ibu nifas. 4. Bagi Peneliti Selanjutnya Diharapkan adanya tindak lanjut untuk melakukan penelitian dengan menggunakan metodedanvariabel yang berbeda untuk mendapatkan hasil penelitian yang lebih baik. Dengan melakukan observasi dan menambah variabel lain. Dan dapat dijadikan referensi DAFTAR PUSTAKA Almatsier, S. 2009. Prinsip Prinsip Ilmu Gizi. Jakarta; Gramedia Pustaka. h. 3 Anang, T. 2012. Faktor Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Praktek Pemberian Kolostrum Oleh Ibu Pasca Bersalin Di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Semarang. Universitas Diponegoro. h. 10 Ariani, A. 2014. Aplikasi Metodologi Penelitian Kebidanan Dan kesehatan Reproduksi. Yogyakarta; Nuha Medika. h. 58, 64, 73,75,76,77, 78, 79 151, 152 Arikunto, S. 2010. Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta; Rineka Cipta. h.174, Arisman. 2007. Gizi dalam Daur Kehidupan. Jakarta; Kedokteran EGC. h. 33, 33-34, 41 Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar. Jakarta Bahiyatun. 2009. Asuhan Kebidanan Nifas Normal. Jakarta; Penerbit Buku Kedokteran EGC. h. 10 Ebysangnutrisionist.blogspot.com/2013/11/penilaianstatus-gizi-secara.htm?m=1. Diakses pada tanggal 25 Januari 2015 Pukul 20.00 WIB Hidayat, A.A. 2014. Metode Penelitian Kebidanan dan Teknik Analisis Data. Jakarta; Salemba Medika. h. 86-88 Huang, Lee, Mich & gau 2009. Faktor Related to Maternal Perception of Milk Supply While in the hospital Journal of nursing Research. h. 180 Indah, M. 2007. Faktor Yang Berpengaruh Terhadap Keluarnya Kolostrum Pada Ibu Pasca Post Partum di RSU Batu Sangkar. Sumatra Barat. STIKES Madani. h. 1-2 Irawati A, dkk. 2006.Pengaruh status gizi selama kehamilan dan menyusui terhadap keberhasilan pemberian ASI. Penelitian Gizi dan Makanan (PGM). h. 16 Irianto, K. 2014. Gizi seimbang dalam Kesehatan Reproduksi. Bandung; Alfabeta. h. 252 Kristianasari, W. 2011. Asi, Menyusui & Sadari. Yogyakarta; Nuha Medika. h. 9 Marmi. 2013. Gizi dalam Kesehatan Reproduksi. Yogyakarta; Pustaka Pelajar. h. 237, 239,240,241,242,243,245,246,421. 2014. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas Puerperium Care. Yogyakarta; Pustaka Pelajar. h. 11, 32, 36, 37, 38 Martalia, D. 2014. Asuhan Kebidanan Nifas dan Menyusui. Yogyakarta; Pustaka Pelajar. h. 47 48, 81 Hubungan Status Gizi Ibu dengan Pengeluaran.(Shinta Ayu, Masruroh) 5
Notoatmodjo. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta; Rineka Cipta. h. 171 Proverawati, A. 2009. Buku Ajar Gizi Untuk Kebidanan. Yogyakarta; Nuha Medika. h. 88,90,91,96 168,169, 170,171,172, 180, 181, 182, 183 Saleka, S. 2013. Asuhan kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta; Salemba Medika. h. 2-4, 19 Setiawan, A. 2011. Metodologi Penelitian Kebidanan. Yogyakarta; Nuha Medika. h. 54, 58, 88, 89, 100, 101, 104, 122 Sita Sriwayati. 2011. Faktor Faktor Yang Mempengaruhi Keluarnya Kolostrum Pertama Kali Pada Ibu Pasca Persalinan di RSUP dr. Sardjito Yogyakarta Sugiono. 2013. Metodologi Penelitian Kombinasi (Mixed Methods). Bandung; Alfabeta Bandung. h. 121, 297 Sulistiyawati, A. 2009. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Ibu Nifas. Yogyakarta; Andi Yogyakarta. h. 5 Waryana. 2010. Gizi Reproduksi. Yogyakarta; Pustaka Rihama. h. 7 6 J. Ilmu Kesh. Vol. 6 No. 2, Januari 2016