KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT DIREKTORAT JENDERAL PENYEDIAAN PERUMAHAN DIREKTORAT RUMAH SUSUN FORMULIR VERIFIKASI TEKNIS BANTUAN PEMBANGUNAN RUMAH SUSUN BANTUAN RUMAH SUSUN SEWA PROVINSI : ISIAN 001 N a m a RESPONDEN (Calon Penerima Bantuan) 002 Jabatan/Instansi 003 HP/Telp Kantor 004 N a m a PENDAMPING SURVEYOR (Dinas di tingkat Kab/Kota) 005 Jabatan/Instansi 006 HP/Telp Kantor 007 N a m a SURVEYOR 008 Jabatan/Instansi 009 HP/Telp Kantor 010 TANGGAL SURVEY (HH/BB/TT) / / DATA UMUM 011 Instansi/Institusi Calon Penerima Bantuan 012 Alamat : Kantor Calon Lokasi Rumah Susun Sewa 013 Nama Jalan : 014 Desa/Kelurahan : 015 Kecamatan : 016 Kabupaten/ Kota : 017 Provinsi : 018 Telp/Fax Kantor : Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun Halaman 1
019 Kelompok Sasaran (Calon Penerima Manfaat) : 1 masyarakat umum 9 tenaga pendidik dan kependidikan 2 PNS 10 peneliti 3 pegawai negeri di lingkungan TNI 11 pekerja industri 4 pegawai negeri di lingkungan POLRI 12 petugas pada kawasan perbatasan 5 mahasiswa/siswa 13 pekerja di daerah tertinggal 6 siswa 14 atlet 7 santri 15 nelayan 8 pekerja paramedis 16 orang lansia,orang miskin,yatim piatu dan anak terlantar 020 Gambaran Umum Kelompok Sasaran (Calon Penerima Manfaat) Lainnya Jumlah Calon Penerima Manfaat/ Calon Penghuni : Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun Halaman 2
DATA UMUM 021 Tanah a. Luas lahan calon lokasi rumah susun sewa Total lahan m² Yg diperuntukkan bagi lokasi rusun sewa m² b. Kepemilikan a. Pemerintah (sebutkan ) b. Pemerintah Daerah (sebutkan ) c. Badan Hukum (sebutkan ) c. Status berupa sertifikat a. Hak Milik b. HGB c. Hak Pakai d. HPL e. Lainnya (foto copy bukti DILAMPIRKAN) d. Topografi tanah a. Datar b. Miring c. Rolling (berbukit) e. Fungsi Lahan (eksisting) a. Tanah Kebun c. Tanah Sawah b. Tanah Batuan/Keras d. Tanah Rawa Lainnya a. ADA bangunan permanen (sebutkan ) b. TIDAK ADA bangunan permanen a. ADA bangunan tidak permanen (sebutkan ) b. TIDAK ADA bangunan tidak permanen a. ADA pohon/tumbuhan besar/produktif (sebutkan ) b. TIDAK ADA pohon/tumbuhan besar/produktif f. Pemanfaatan tanah (eksisting) a. Perumahan c. Aktivitas Pendidikan b. Perkantoran/industri d. Lainnya g. Titik Koordinat (GPS) X: ⁰ ' " (BT/BB) Y: ⁰ ' " (LU/LS) 022 Lokasi a. Kesesuaian dgn RUTR atau RDTRK a. Ya b. Tidak (surat keterangan dari Dinas terkait DILAMPIRKAN) b. Kesesuaian dgn masterplan kawasan a. Ya b. Tidak yg ditetapkan oleh pimpinan c. Lokasi tidak berada pada a. Ya b. Tidak Jika TIDAK, sebutkan jenis bencana alam daerah rawan bencana alam d. Dekat dengan pusat kegiatan a. Ya b. Tidak Jarak dengan pusat kegiatan: penerima manfaat Km Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun Halaman 3
023 Infrastruktur (dalam radius ± 2 Km) a. Jalan utama yg terdekat dari lokasi 1. Lebar m 2. Perkerasan jalan Aspal/Beton/Paving Blok/Batu/Tanah 3. Kondisi Baik/Buruk b. Jalan akses menuju lokasi 1. Panjang jalan akses ± m dari jalan utama ke lokasi 2. Lebar m (min. 6 meter) 3. Perkerasan jalan Aspal/Beton/Paving Blok/Batu/Tanah 4. Kondisi Baik/Buruk c. Transportasi Umum a. Ada b. Tidak ada d. Penerangan (listrik) 1. Sumber Penerangan a. PLN b. Genset yg umum digunakan c. Lainnya 2. Jika menggunakan Jaringan PLN: - Jarak gardu listrik terdekat ke lokasi ± m - Daya yang tersedia di Kota/Kab tsb a. cukup b. tidak cukup e. Air Minum 1. Sumber Air Minum a. PDAM b. Air Tanah yg digunakan c. Lainnya 2. Jika menggunakan Jaringan PDAM: - Jarak jaringan PDAM ke lokasi ± m f. Buangan air hujan & limbah 1. Berupa a. saluran kota b. sungai 2. Jarak ke lokasi ± m 3. Lebar m 4. Kondisi Baik/Buruk g. Jaringan Gas 1. Jarak ke lokasi ± m 2. Kondisi Baik/Buruk h. Pemadam Kebakaran 1. Jarak ke lokasi ± m 2. Kondisi Baik/Buruk NAMA DAN JABATAN TANDA TANGAN 1. SURVEYOR 1. NIP. 1. 2. NIP. 2. 2. RESPONDEN (CALON PENERIMA BANTUAN) 3. PENDAMPING (PEMPROV/PEMKAB/PEMKOT) Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun Halaman 4
GAMBAR / DENAH LOKASI (komponen yg digambar: jalan utama, jalan akses, sumber air minum, sumber listrik, bentuk visual permukaan tanah, saluran pembuangan utama, serta keterangan sekeliling lokasi) Formulir Verifikasi Teknis Bantuan Pembangunan Rumah Susun Halaman 5