Perhatian : 1. Harap diisi dengan benar dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani Pemohon, harap diserahkan ke kantor Kelurahan dan Kecamatan untuk ditanda tangani Camat dan Lurah PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TIMUR PEMERINTAH KOTA : 7 4 PROBOLINGGO KECAMATAN : MAYANGAN KELURAHAN/DESA : MANGUNHARJO PERMOHONAN KTP 1. Nama Lengkap 2. No. KK 4. Alamat FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian RT RW Kode Pos: Pas Photo., Pemohon, (.. ) Keterangan : Foto yang terbaru dan harus dalam kondisi bagus kelahiran genap background biru kelahiran ganjil background merah CAMAT MAYANGAN Mengetahui, LURAH MANGUNHARJO (....) NIP. (..) NIP. Perhatian : 1. Harap diisi dengan benar dengan huruf kapital dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan, harap memberi tanda silang (X) pada kotak pilihan. 3 Setelah formulir ini diisi dan ditandatangani Pemohon, harap diserahkan ke kantor Kelurahan dan Kecamatan untuk ditanda tangani Camat dan Lurah PEMERINTAH PROPINSI : 3 5 JAWA TIMUR PEMERINTAH KOTA : 7 4 PROBOLINGGO KECAMATAN : KELURAHAN/DESA : PERMOHONAN KTP 1. Nama Lengkap 2. No. KK 4. Alamat FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) A. Baru B. Perpanjangan C. Penggantian RT RW Kode Pos: Pas Photo., Pemohon, (.. ) Keterangan : Foto yang terbaru dan harus dalam kondisi bagus kelahiran genap background biru kelahiran ganjil background merah CAMAT MAYANGAN Mengetahui, LURAH MANGUNHARJO (....) NIP. (..) NIP.
KECAMATAN :.. KELURAHAN / D: PERMOHONAN KTP 1. Nomor Kartu Keluarga 2. No. Induk Kependudukan 3. Nama Lengkap 4. Alamat Lipat Disini Pas Photo (2 x 3).. Cap Jempol A. Baru B. Perpanjangan Specimen Tanda Tangan C. Penggantian., Atau --> Mengetahui Kepala Kelurahan/Desa Ket : Tanda Tangan tidak Boleh melewati garis putus-putus (.. ) PEMERINTAH KOTA/KABUPAT..... No :.. *) KECAMATAN :.. KELURAHAN / D: PERMOHONAN KTP 1. Nomor Kartu Keluarga 2. No. Induk Kependudukan 3. Nama Lengkap 4. Alamat Lipat Disini Pas Photo (2 x 3).. Cap Jempol A. Baru Specimen Tanda Tangan B. Perpanjangan C. Penggantian., Atau --> Mengetahui Kepala Kelurahan/Desa Ket : Tanda Tangan tidak Boleh melewati garis putus-putus (.. ) TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) 1. Pemerintah Kota/Kabupaten : Diisi Nama Kota/Kabupaten pemohon 2. Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan 3. Kelurahan/Desa : Diisi Nama Kelurahan/Desa 4. Diisi nama Kelurahan/Nama Desa 5. Permohonan KTP : Diisi huruf A atau B atau C yang sesuai dengan pilihan 6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga pemohon 7. Nomor Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang sesuai dengan yang tercantum dalam KK 8. NPWP : Diisi Pemohon bagi pemohon yang sudah mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP 9. Tempelkan Pas Photo ukuran 3 x 4 pada tempatnya 10.Bubuhkan Cap jempol Bidang 11 Bubuhkan Lem tanda tangan dan jangan sampai melewati garis
TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) 1. Pemerintah Kota/Kabupaten : Diisi Nama Kota/Kabupaten pemohon 2. Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan 3. Kelurahan/Desa : Diisi Nama Kelurahan/Desa 4. Diisi nama Kelurahan/Nama Desa 5. Permohonan KTP : Diisi huruf A atau B atau C yang sesuai dengan pilihan 6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga pemohon 7. Nomor Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang sesuai dengan yang tercantum dalam KK 8. NPWP : Diisi Pemohon bagi pemohon yang sudah mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP 9. Tempelkan Pas Photo ukuran 3 x 4 pada tempatnya 10.Bubuhkan Cap jempol 11 Bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis Bidang Lem TATA CARA PENGISIAN FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) 1. Pemerintah Kota/Kabupaten : Diisi Nama Kota/Kabupaten pemohon 2. Kecamatan : Diisi Nama Kecamatan 3. Kelurahan/Desa : Diisi Nama Kelurahan/Desa 4. Diisi nama Kelurahan/Nama Desa 5. Permohonan KTP : Diisi huruf A atau B atau C yang sesuai dengan pilihan 6. Nomor Kartu Keluarga : Diisi sesuai Nomor Kartu Keluarga pemohon 7. Nomor Induk Kependudukan : Diisi sesuai dengan Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang sesuai dengan yang tercantum dalam KK 8. NPWP : Diisi Pemohon bagi pemohon yang sudah mempunyai Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP 9. Tempelkan Pas Photo ukuran 3 x 4 pada tempatnya 10.Bubuhkan Cap jempol 11 Bubuhkan tanda tangan dan jangan sampai melewati garis