BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Human Immunodeficiency Virus (HIV) merupakan penyakit infeksi yang hingga saat ini masih menjadi salah satu penyakit yang paling ditakuti dan memiliki insiden yang cukup tinggi. Di seluruh dunia di dapatkan setidaknya ada dua juta kasus wanita hamil yang terinfeksi HIV setiap tahunnya, lebih dari 90 % terjadi di negara berkembang dan hampir 600.000 wanita hamil meninggal dunia tiap tahunnya karena komplikasi saat kehamilan dan persalinan (McIntyre, 2003). Pada tahun 2005, WHO mencatat ada 40 juta penduduk yang terinfeksi HIV. Hampir dua per tiga dari seluruh penduduk dunia yang terinfeksi HIV ada di Sub Sahara Afrika, tiga per empat di antaranya adalah wanita. Namun pada tahun 2007, insidennya telah menurun. WHO memperkirakan ada kurang lebih 33 juta penduduk dunia yang telah terinfeksi HIV/AIDS pada tahun 2007, dimana 2,7 juta kasus infeksi baru dan 2 juta kasus meninggal dunia (McIntyre, 2003). Hampir 50 % dari penderita yang terinfeksi HIV di dunia adalah wanita dan 80 % di antaranya sudah timbul sejak masa anak anak. Insiden HIV pada wanita di Indonesia hanya sekitar 25 %. Risiko transmisi HIV dari ibu ke bayi sebagian besar terjadi pada saat di dalam kandungan jika ibu tidak menyusui. Pada ibu yang 1
2 menyusui di Afrika, risiko transmisi ke janin antara 25 % - 40 % dan pada ibu yang tidak menyusui di Eropa insidennya antara 15-20 persen (McIntyre, 2003). Pada tahun 2011 di Indonesia didapatkan prevalensi HIV dari tahun ke tahun mengalami peningkatan, data hingga akhir Maret 2011 didapatkan jumlah penderita HIV sebanyak 24.482 orang dengan jumlah kematian sebesar 9270 orang. Tiga peringkat prevalensi HIV tertinggi di Indonesia adalah di Papua dengan prevalensi 175 per 100.000 penduduk, Bali dengan prevalensi 49,1 per 100.000 penduduk, dan Jakarta dengan prevalensi 44,74 per 100.000 penduduk. Insiden infeksi HIV pada kehamilan berkisar antara 0,3 persen hingga 1,9 persen, tergantung dari lokasi geografisnya. Di Inggris, insidennya bervariasi antara 0,05 persen hingga 0,5 persen. Prevalensi tertinggi pada ibu hamil adalah di Sub Sahara Afrika, Amerika Tengah, dan Carribean (McIntyre, 2003; Cunningham et al., 2010; Piercy, 2006) Wanita hamil yang terinfeksi HIV lebih rentan mengalami kematian langsung maupun kematian obstetric seperti perdarahan post partum, sepsis puerpuralis dan komplikasi dari sectio caesaria. Kematian yang disebabkan oleh AIDS bisa terjadi secara langsung saat kehamilan maupun sebagai penyebab tidak langsung akibat infeksi opportunistik seperti tuberculosis yang berkembang lebih cepat saat hamil. (Sheffield et al., 2010). Kehamilan dengan infeksi HIV juga berdampak pada janin, oleh karena infeksi HIV saat hamil dapat ditularkan lewat transmisi vertikal, pada kehamilan risiko MTCT meningkat seiring dengan peningkatan viral load dalam darah. Selain itu, penularan juga bisa terjadi pada saat persalinan pervaginam dan segera setelah proses
3 persalinan. Transmisi vertikal yang timbul dari menyusui pada periode akhir postpartum memiliki insiden sebesar 30-40 %. Akan tetapi dengan terapi antiretrovirus, angka transmisi ibu ke janinnya dapat diturunkan (Sheffield et al., 2010). CD4+ absolut dikenal secara universal sebagai indikator standar dalam manajemen medis infeksi HIV. Landasan dasar peneliti memakai CD4+ absolut adalah selain sebagai standar universal dalam manajemen HIV, juga berdasarkan penelitian kohort yang dilakukan oleh Elizabeth dkk, bahwa CD4+ absolut merupakan prediktor mortalitas ibu hamil yang lebih baik dibandingkan dengan jumlah limfosit total dan viral load. Selain itu, manifestasi klinis HIV sangat berhubungan erat dengan jumlah CD4+ absolut. Pada umumnya, individu yang terinfeksi HIV tidak mendapatkan komplikasi defisiensi sistem imun pada saat jumlah CD4+ absolut 350 sel/mm 3. (Miotti et al., 1999). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Miotti et al (Journal Infectious Disease 2009), jumlah CD4+ absolut lebih tinggi pada saat pasca persalinan dibandingkan dengan trimester ke tiga. Hal tersebut didukung pula oleh penelitian yang dilakukan oleh Brown (2009) bahwa jumlah CD4+ absolut wanita hamil lebih rendah dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil (Miotti et al., 1999) Efek kehamilan yang dapat menyebabkan penurunan dari jumlah CD4+ absolut berdasarkan beberapa penelitian adalah karena efek hemodilusi akibat kehamilannya tersebut, di mana jumlah CD4+ absolut tersebut akan kembali ke kadar semula pada akhir kehamilan atau saat postpartum. Selain efek hemodilusi, perubahan hormonal
4 selama kehamilan juga memberi pengaruh dalam penurunan jumlah CD4+ absolut selama hamil. Selama hamil terjadi peningkatan kadar hormon progesteron yang akan menyebabkan terjadinya immunosupresi untuk mencegah penolakan dengan cara menghambat ekspresi gen Nuclear Factor Activated T cell. Dengan adanya hambatan ekspresi gen tersebut akan menghambat aktivasi dan proliferasi limfosit, dan menyebabkan terjadinya penurunan jumlah CD4+ dan CD8+ absolut. (Neratzoula et al., 1999; van Benteem et al., 2002) Penelitian mengenai hubungan kehamilan dengan rendahnya jumlah CD4+ absolut pada wanita yang terinfeksi HIV tersebut masih terbatas dan beberapa masih kontroversi. Menurut Castilla et al (1999), jumlah CD4+ absolut wanita hamil trimester III dan post partum lebih tinggi dibandingkan dengan trimester I dan II. Selain itu US Public Health Service Task (2008) meneliti adanya efek minimal dari kehamilan terhadap jumlah CD4+ absolut dan kedua penelitian tersebut juga didukung oleh penelitian yang dilakukan oleh van Benteem et al (2002), bahwa selama kehamilan terjadi penurunan jumlah CD4+ absolut namun perubahannya tidak terlalu signifikan dan penurunan jumlah CD4+ absolut yang terjadi dalam hitungan bulan tidak berhubungan dengan kehamilan. (Castilla et al., 2009; Cunningham et al., 2010). Pengawasan kehamilan atau Antenatal Care (ANC) yang baik merupakan langkah untuk menekan morbiditas serta mortalitas pada ibu dan bayi, khususnya pada penderita HIV. Dengan meningkatkan kualitas ANC pada ibu hamil yang terinfeksi HIV, resiko transmisi vertikal serta kejadian morbiditas pada ibu dan bayi
5 oleh karena infeksi opportunistik juga dapat ditekan. Hal hal yang dapat dilakukan selama ANC antara lain dengan melakukan deteksi dini tanda tanda infeksi opportunistik. (Cunningham et al., 2010). Maka atas dasar resiko morbiditas tinggi akibat infeksi opportunistik pada ibu hamil yang terinfeksi HIV tersebut serta adanya beberapa penelitian yang masih kontroversi tentang perbedaan jumlah CD4+ absolut trimester III dengan pasca persalinan ibu hamil yang terinfeksi HIV dan oleh karena belum adanya penelitian serupa di Indonesia, maka peneliti akan mencoba mengkaji perbedaan jumlah CD4+ absolut saat trimester III kehamilan dengan saat pasca persalinan. Alasan peneliti menggunakan kisaran waktu trimester III karena adanya proses hemodilusi yang memuncak pada usia kehamilan trimester III. 1.2 Rumusan Masalah Apakah jumlah CD4+ absolut ibu hamil yang terinfeksi HIV lebih rendah pada trimester III dibandingkan dengan saat pasca persalinan? 1.3 Tujuan Penelitian Untuk membuktikan bahwa jumlah CD4+ absolut ibu hamil yang terinfeksi HIV saat trimester III lebih rendah dari pada saat pasca persalinan 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1 Manfaat Ilmiah Untuk mendapatkan data ilmiah yang dapat digunakan sebagai bahan acuan serta informasi penting, sekaligus untuk dapat membuktikan bahwa jumlah CD4+ absolut
6 ibu hamil yang terinfeksi HIV trimester III lebih rendah dibandingkan dengan saat pasca persalinan 1.4.2 Manfaat Praktis Untuk lebih meningkatkan kualitas pengawasan serta penanganan yang lebih terkontrol pada ibu hamil yang terinfeksi HIV.
7