Ophthalmol Ina 2016;42(1):45-49 45 ORIGINAL ARTICLE Intraocular Pressure Fluctuation after Cataract Surgery: Comparison between Phacoemulsification & Small-Incision Cataract Surgery Banu Aji Dibyasakti, Suhardjo Department of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Universitas Gadjah Mada Sardjito Hospital, Yogyakarta ABSTRACT Background: To measure and compare intraocular pressure (IOP) fluctuation before & after cataract surgery with phacoemulsification & small-incision cataract surgery (SICS) in a mass cataract surgery held by Departemen of Ophthalmology, Faculty of Medicine, Universitas Gadjah Mada Sardjito Hospital. Methods: This is a cohort study involving 100 eyes from 100 age-related cataract patients who underwent non-complicated cataract surgery (been done by multiple surgeons, including senior ophthalmologists, fellowships, and residents). The subject were divided into 2 groups: 37 patients were performed with phacoemulsification & 63 with SICS. IOP fluctuation (before, day 2, 5, & 28 after cataract surgery) was measured by using non-contact tonometry. The incidence of high IOP (>22 mmhg) between two methods were compared respectively by using chi-square analysis. Results: The mean IOP for phacoemulsification were: 14 (before), 12.83 (day 2), 13.7 (day 5), 12.45 (day 28); while SICS were: 14.13 (before), 17.32 (day 2), 11.40 (day 5), 10.39 (day 28). The incidence of high IOP for phacoemulsification were: 4.2% (day 2), 4.3% (day 5), 0% (day 28); while SICS were: 22.7% (day 2), 5.9% (day 5), 0% (day 28). We found statistically significant difference in the incidence of high IOP between two methods on day 2 after cataract surgery (p=0.047) and no statistically significant difference on day 5 (p=0.799). Conclusion: Phacoemulsification gives more stable IOP fluctuation than SICS. There is IOP spikes on day 2 after SICS. Keywords: cataract, phacoemulsification, small-incision cataract surgery, high intraocular pressure K atarak adalah suatu kondisi kekeruhan lensa (lens opacity). 1,14 Hingga saat ini, katarak masih merupakan salah satu penyebab utama dari masalah kebutaan di dunia. 17 Tindakan bedah katarak merupakan satu-satunya cara untuk mengobati kebutaan karena katarak. Tujuannya adalah untuk mengoptimalkan fungsi penglihatan. 14 Saat ini terdapat dua teknik operasi katarak yang sangat dikenal, yaitu fakoemulsifikasi dan small incision cataract surgery (SICS). Salah satu risiko yang dapat terjadi paska operasi katarak adalah peningkatan tekanan intraokular (TIO). Hal ini sering berhubungan dengan: 1) tertinggalnya cairan viskoelastik yang digunakan; 2) reaksi inflamasi paska operasi itu sendiri; dan 3) kondisi TIO sebelum dilakukan operasi. 3,4,8,12 Beberapa studi sebelumnya menyebut-
46 IOP fluctuation after cataract surgery: comparison between phacoemulsifiation & SICS kan, baik fakoemulsifikasi ataupun SICS, keduanya berisiko menimbulkan peningkatan TIO. Bhallil et al 3 menyebutkan bahwa paska fakoemulsifikasi akan terjadi peningkatan TIO pada saat hari pertama paska operasi dan setelah itu akan mengalami penurunan hingga jangka panjang. Sharma & Madhavi 12 juga menyebutkan bahwa paska SICS akan terjadi peningkatan tajam dari TIO selama 1-2 hari paska operasi, namun setelah itu TIO akan turun ke level yang lebih rendah dari pre-operasinya. Sejak tahun 2010, bagian Ilmu Kesehatan Mata, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada (FK UGM) RSUP dr. Sardjito, secara rutin sudah mengadakan operasi katarak masal dengan menggunakan teknik fakoemulsifikasi dan SICS, namun hingga saat ini belum ada suatu penelitian yang meng-ukur serta membandingkan fluktuasi TIO di antara kedua teknik operasi tersebut. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengukur dan membandingkan fluktuasi TIO sebelum dan sesudah operasi katarak dengan fakoemulsifikasi dan SICS pada operasi katarak masal yang diadakan oleh bagian IK Mata FK UGM-RSUP dr. Sardjito. METODE Penelitian ini merupakan penelitian noneksperimental dengan rancangan cohort. Total terdapat 100 mata dari 100 pasien dengan katarak senilis yang menjalani operasi katarak tanpa komplikasi dengan dua metode, yaitu fakoemulsifikasi dan SICS. Dari seluruh subjek tersebut, 37 pasien menjalani fakoemulsifikasi dan 63 pasien menjalani SICS. Pada penelitian ini, fluktuasi TIO (pre, hari ke-2, 5, & 28 post-operasi) diukur dengan menggunakan tonometri non-kontak. Kemudian angka kejadian TIO tinggi (>22 mmhg) di antara kedua metode tersebut dibandingkan dengan menggunakan analisis Chi-square. Kriteria eksklusi pada penelitian ini antara lain: edema kornea sentral post-operasi, mendapatkan obat penurun TIO setelah operasi, prolaps vitreus, hifema, afakia, dan desentrasi IOL. Teknik Operasi Pada penelitian ini, seluruh operasi katarak dilakukan oleh berbagai jenis operator, yaitu oftalmologis senior, fellowship, dan residen. Teknik fakoemulsifikasi yang digunakan yaitu: 1) insisi (clear cornea) dilakukan dengan keratom di sisi temporal; 2) injeksi tripan blue; 3) tunggu 2 menit; 4) irigasi; 5) injeksi viskoelastik ke dalam camera oculi anterior (COA); 6) capsulorhexis; 7) hidrodiseksi; 8) fakoemulsifikasi; 9) aspirasi korteks dengan simcoe; 10) injeksi viskoelastik; 11) implantasi IOL; 12) irigasi & aspirasi viskoelastik; 13) injeksi myostat; 14) irigasi & aspirasi myostat; dan 15) menutup insisi kornea dengan hidrasi stroma. Teknik SICS yang digunakan yaitu: 1) buat tunnel sklerokornea dengan cresent; 2) injeksi tripan blue; 3) tunggu 2 menit; 4) irigasi; 5) injeksi viskoelastik; 6) tembus COA dengan keratom; 7) capsulorhexis dengan teknik CCC; 8) hidrodiseksi; 9) tumbling lensa ke COA; 10) injeksi viskoelastik; 11) keluarkan dengan vectis; 12) aspirasi korteks dengan simcoe; 13) injeksi viskoelastik; 14) implantasi IOL; 15) irigasi & aspirasi viskoelastik; 16) injeksi myostat; 17) irigasi & aspirasi myostat; dan 18) tutup tunnel dengan benang nylon 10.0. Post-operasi, semua pasien mendapatkan obat tetes kombinasi kortikosteroid & antibiotik 6 tetes sehari. Dosis tersebut digunakan sampai dengan 4 minggu, kemudian setelah itu dilakukan penurunan dosis bertahap. HASIL Pada penelitian ini, didapatkan rerata usia pasien (n=100) adalah 66±8 tahun dengan rentang usia 50-88 tahun. Pasien laki-laki berjumlah 53 (53%) dan perempuan 47 (47%). TIO pre, hari ke-2, 5, dan 28 postoperasi ditunjukkan pada Gambar 1.
Ophthalmol Ina 2016;42(1):45-49 47 20 15 10 5 0 14.13 14 17.32 12.83 13.7 11.4 Gambar 1. Fluktuasi TIO pre, hari ke-2, 5, dan 28 postoperasi dengan metode fakoemulsifikasi dan SICS Berdasarkan Gambar 1, didapatkan fluktuasi TIO yang lebih stabil pada kelompok fakoemulsifikasi. Pada kelompok SICS, didapatkan adanya puncak peningkatan TIO pada hari ke-2 post-operasi. Angka kejadian TIO tinggi di antara 2 metode tersebut ditunjukkan pada Tabel 1. Tabel 1. Perbandingan peningkatan TIO post-operasi dengan metode fakoemulsifikasi dan SICS Post-operasi Hari ke-2 Hari ke-5 Hari ke-28 Fako 4.2% (1/24) 4.3% (1/23) 0% (0/22) SICS 22.7% (10/44) 5.9% (2/34) 0% (0/32) Signifikan (p) 0.047 0.799 - Berdasarkan Tabel 1, didapatkan hasil perbedaan yang bermakna pada angka kejadian TIO tinggi (22 mmhg) antara kelompok fakoemulsifikasi dan SICS pada hari ke-2 paska operasi (p<0.05). DISKUSI 12.45 10.39 Pre Hari 2 Hari 5 Hari 28 Phaco SICS Berdasarkan hasil fluktuasi TIO pada hari ke-2 paska operasi katarak, pada kelompok fakoemulsifikasi didapatkan penurunan TIO dari 14 menjadi 12.83. Hilton et al 7 menyebutkan bahwa paska operasi katarak, TIO dapat turun terlebih dahulu dikarenakan efek irigasi bilik mata depan saat intraoperasi. Hasil ini berbeda dengan Bhalil et al 3 dan Perasalo et al 9 yang menyebutkan bahwa akan terjadi kenaikan TIO di hari-hari awal paska fakoemulsifikasi. Pada kelompok SICS, pada hari ke-2 paska operasi, didapatkan adanya puncak TIO. Hal ini sesuai dengan Sharma & Madhavi 12 yang menyebutkan bahwa akan terjadi peningkatan tajam dari TIO segera setelah SICS. Puncak TIO ini dapat disebabkan oleh: 1) tertutupnya trabecular meshwork oleh sisa viskoelastik, korteks lensa, debris, dan sel inflamasi; 2) adanya inflamasi pada trabecular meshwork sehingga langsung menyumbat aliran aqueous humir; 3) flap sklero-kornea yang terlalu water-tight; dan 4) efek kompresi dari jahitan flap sklero-kornea. 5,10,12 Pada kunjungan di hari ke-5 paska operasi, pada kelompok fakoemulsifikasi, terjadi kenaikan TIO dari hari ke-2 (12.83) menjadi 13.7, namun masih di bawah level preoperasi. Hasil ini berbeda dengan beberapa penelitian sebelumnya yang menyebutkan bahwa TIO paska fakoemulsifikasi sudah mulai turun setelah hari ke-3. 4,6,16 Hasil ini mungkin dapat disebabkan karena sudah kembalinya resistensi dari trabecular meshwork dan masih adanya inflamasi ringan yang dapat memberi sumbatan ringan pada aliran aqueous humor. Untuk kelompok SICS, didapatkan penurunan tajam TIO dibanding hari ke-2, yaitu dari 17.32 menjadi 11.4. Hasil ini sesuai dengan Sharma & Madhavi 12 yang menyebutkan bahwa TIO paska SICS akan turun cepat setelah hari ke-2 hingga hari ke-7. Hasil ini dapat disebabkan karena sudah tidak ada lagi sisa viskoelastik yang menyumbat trabeculum meshwork dan sudah menurunnya reaksi inflamasi yang terjadi. Pada kunjungan di hari ke-28, pada kedua kelompok didapatkan penurunan TIO dibandingkan hari ke-5, yaitu dari 13.7 menjadi 12.45 pada kelompok fakoemulsifikasi dan 11.4 menjadi 10.39 dan 11.4 menjadi 10.39 pada SICS. Hal tersebut sesuai dengan penelitianpenelitian sebelumnya yang menyebutkan bahwa baik fakoemulsifikasi ataupun SICS, TIO akan terus turun hingga waktu yang panjang. 6,7,13,16 Hipotesis penurunan TIO paska operasi katarak yaitu: 1) hiposekresi aqueous humor akibat dari iritasi pada badan siliar, 2) adanya prostaglandin paska operasi memicu peningkatan aliran uveoskleral dari aqueous humor; 3) menurunnya resistensi dari trabecular meshwork
48 IOP fluctuation after cataract surgery: comparison between phacoemulsifiation & SICS karena efek irigasi selama operasi; dan 4) bertambah luasnya sudut iridokornea. 3,15 Berdasarkan hasil angka kejadian TIO tinggi, pada kelompok fakoemulsifikasi, didapatkan angka kejadian TIO tinggi sebesar 4.2%. Hasil tersebut, jika dibandingkan dengan penelitian sebelumnya, didapatkan bahwa insidensi TIO tinggi segera setelah operasi katarak adalah sebesar 8.9% untuk seluruh metode operasi katarak. 8 Dalam penelitian ini juga didapatkan hasil angka kejadian TIO tinggi pada SICS sebesar 22.7%. Hal ini mungkin dapat disebabkan karena mayoritas operator daris SICS adalah residen. Kim et al 8 menyebutkan bahwa angka kejadian TIO tinggi segera setelah operasi katarak yang dilakukan oleh residen untuk seluruh metode operasi adalah sebesar 22%. Jika dilakukan uji perbandingan angka kejadian TIO tinggi di antara dua metode tersebut, didapatkan hasil perbedaan yang bermakna pada hari ke-2 dan tidak bermakna pada hari ke-5 & 28 paska operasi. Perbedaan bermakna tersebut dapat berhubungan dengan reaksi inflamasi yang lebih tinggi pada SICS. Tingginya reaksi inflamasi pada SICS dapat disebabkan karena beberapa hal: 1) ukuran dan ketebalan irisan SICS yang lebih besar dibandingkan fakoemulsifikasi; 2) manipulasi yang dilakukan pada SICS lebih banyak dibandingkan dengan fakoemulsifikasi; dan 3) durasi operasi SICS yang lebih lama dibandingkan dengan fakoemulsifikasi. 11,14 Kim et al 8 juga menyebutkan bahwa angka kejadian TIO tinggi segera setelah operasi katarak, dapat dipengaruhi oleh kondisi TIO tinggi saat sebelum operasi. Namun, dalam penelitian ini, tidak didapatkan adanya perbedaan TIO pre-operasi di antara dua metode tersebut. KESIMPULAN Penelitian ini menunjukkan bahwa fakoemulsifikasi memberikan fluktuasi TIO yang lebih stabil dibandingkan dengan SICS. Terdapat puncak peningkatan TIO pada hari ke-2 setelah SICS. Diperlukan penelitian dengan subjek yang lebih besar serta follow-up yang lebih lama mengenai fluktuasi TIO dari pre hingga post-operasi katarak dengan dua metode tersebut. Selain itu, dapat dipertimbangkan juga pemberian obat-obatan penurun TIO sebelum dilakukan operasi katarak untuk mengurangi risiko peningkatan TIO paska operasi katarak. Referensi 1. American Academy of Ophthalmology. Lens and cataract. Section 11. In: Basic and Clinical Science Course. Canada: American Academy of Ophthalmology; 2012 2. Bhagat, N., Nissirios, N., Potdevin, L., Chung, J., Lama, P., Zarbin, MA., Fechtner, R., Guo, S., Chu, D., Langer, P. Complication in resident-performed phacoemulsification cataract surgery at New Jersey Medical School. Br J Ophthalmol 2007;91:1315-7 3. Bhallil S, Andalloussi IB, Charaibi F, Daoudi K, Tahri H. Changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification in normal patients. Oman Journal of Ophthalmology 2009;2(3):111-3 4. Coban-Karatas M, Sizmaz S, Altan-Yayciogla R, Canan H, Akova YA. Risk factor for intraocular pressure rise following phacoemulsification. Indian Journal of Ophthalmology 2009;61(3):115-8 5. Das H, Badhu BP, Panda A. Pattern of intraocular pressure changes following MSCIS cataract surgery. Khatmandu University Medical Journal 2005;3(4):340-4 6. Falck A, Hautala N, Turunen N, Airaksinen PJ. A fouryear prospective study on intraocular pressure in relation to phacoemulsification cataract surgery. Acta Ophthalmologica 2011;89:614-6 7. Hilton EJR, Hosking SL, Gherghel D, Embleton S, Cunliffe IA. Beneficial effects of small-incision cataract surgery in patients demonstrating reduced ocular blood flow characteristics. Eye 2005;19:670-5 8. Kim JY, Jo MW, Brauner SC, Ferrufino-Ponce Z, Ali R, Cremers SL, Henderson B An. Increased intraocular pressure on the first postoperative day following resident-performed cataract surgery. Eye 2005;25:929-36 9. Perasalo R. Phacoemulsification of cataract in eyes with glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1997;75:299-300 10. Reiner G, Menapace R, Findl O, Kiss B, Petternel V, Georgopoulos M, Schneider B. Intraocular pressure rise after SICS: a randomized intraindividual comparison of two dispersive viscoelastic agents. British Journal of Ophthalmologist 2001;85:139-42 11. Rajasthan Medical Services Corporation. Small incision cataract surgery. Rajasthan: Rajasthan Medical Services Corporation; 2010 12. Sharma PD, Madhavi MR. A comparative study of postoperative intraocular pressure changes in SICS vs ECCE. Eye 2010;24:608-12 13. Shingleton BJ, Gamell LS, O Donoghue MW, Baylus SL, King R. Long-term changes in IOP after clear corneal phacoemulsification: normal patients versus glaucoma suspect and glaucoma patients. Journal of Cataract & Refractive Surgery 1999;25:885-90
Ophthalmol Ina 2016;42(1):45-49 49 14. Suhardjo, Sasongko MB, Anugrahsari S. Lensa mata dan katarak. In: Ilmu Kesehatan Mata. Yogyakarta: Ilmu Kesehatan Mata FK UGM; 2012 15. Takmaz T, Kosekahya P, Kurkcuoglu PZ. Anterior segment morphmetry and intraocular pressure change after uneventful phacoemulsification. Turkish Journal of Medical Science 2013;43:289-93 16. Virendra KP, Agrawai A, Suman S, Pratap VB. Long-term change in intraocular pressure after extracapsular cataract extraction versus phacoemulsification in Indians. Middle East African Journal of Ophthalmology 2013;20(4):332-5 17. WHO. Visual impairments and blindness 2013 [cited 2014 Apr 03], from: www.who.int/mediacentre/fact/sheets/fs282/en/