Root Cause Analysis Pelatihan Teknis

ALUR MANAJEMEN RISIKO Root Cause Analysis Pelatihan Teknis Identifikasi risiko Grading risiko Investigasi & Analisis risiko Incident / Accident / Screening 48 jam DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M or Evaluasi risiko Kelola risiko Ya Tidak Eliminasi risiko Kontrol : Mitigasi / Reduksi risiko Hindari Transfer risiko risiko DECISION? Purpose Untuk apa RCA? PROBLEM SOLVING..!! TUGAS 1 (30 Menit) Baca lembar kasus 1: Laporan kejadian Rekam medis Anda adalah anggota kelompok yang ditunjuk oleh pimpinan RS untuk menindaklanjuti kasus tersebut Laporkan hasil tindak lanjut kelompok anda NB. Semua lembar kasus harus dikembalikan kepada panitia 1

JANGAN AMBIL JALAN PINTAS!! JANGAN AMBIL JALAN PINTAS!! 1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN 1. DEFINISIKAN MASALAH 2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI 2. KUMPULKAN INFORMASI 3. APA YANG TERJADI.? 3. ANALISIS INFORMASI 4. BILAMANA..? 4. TETAPKAN SOLUSI Ineffective Problem Solving Rule based thinking: Rutinitas Otomatisasi Instrumen: Check list Baik untuk operasional sampai batas tertentu Tidak baik untuk problem solving Rule based thinking menciptakan : Ilusi bahwa hanya ada satu jawaban benar Kekeliruan pemahaman terhadap common sense Tendensi untuk menjadi bias dan prasangka Rule Based Thinking VS Event Based Problem Diciptakan untuk memahami kejadian berulang ( repeatable event ), misalnya : SOP Aturan aturan baku Terdapat satu jawaban / pre-define solution, misalnya : 2 + 2 = 4 bila melanggar lampu merah, akan terkena tilang Rule based thinking sering tidak efektif karena : kehidupan sehari hari sangat dipengaruhi variabilitas kondisi manusia tidak ada jawaban benar salah, yang ada adalah baik lebih baik -terbaik 2

Praktek Problem solving yang sering dilakukan 1. Terlalu cepat berhenti berproses karena membutuhkan solusi segera 2. Kebutuhan untuk mem blame 3. Mitos keliru tentang akar masalah 4. Ilusi common sense ( akal sehat ) dan realitas yang seragam Cont.. Praktek Problem solving yang sering dilakukan 5. Groovenation / neurologi 6. Deskripsi peristiwa ( story telling ) contoh : insiden report 7. Cara berfikir kategorikal : judgement tentang baik/buruk adalah dasar cara berpikir kategorikal Terkait erat dengan diskripsi peristiwa Solusi solusi berdasarkan cara ini menyebabkan kegagalan untuk mengkoreksi penyebab yang lebih fundamental,dgn akibat peristiwa kecelakaan akan terulang Penyebab Kegagalan Problem Solving Perumusan masalah yang tidak lengkap Tidak diketahuinya hubungan sebab akibat Terlalu fokus pada solusi mencari solusi untuk masalah yang keliru PERUMUSAN MASALAH 3

TUGAS 2 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S Tiap Kelompok bertugas: 1. menetapkan Incident Severity Rate 2. Melakukan identifikasi & merumuskan masalah dengan format berikut: (slide berikut) 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok Lembar kerja 1 PERUMUSAN MASALAH Apa : Kapan : Dimana : SIGNIFIKANSI Perumusan Masalah Setiap orang akan melihat masalah dari perspektif masing masing, tetapi solusi khusus yang mereka tawarkan akan merupakan sesuatu yang akan dirubah oleh orang yang lain Dinamika umum pengambilan keputusan : 1. masalah tidak dirumuskan Asumsi keliru bhw masalah telah diketahui oleh semua Didasarkan pda common sense Setiap orang hanya melihat dari perspektive masing2 2. tidak ada diskusi tentang penyebab masalah Setiap diskusi biasanya berujung pada debat yang dimenang boss 3. diskusi dipusatkan pada berbagai kemungkinan solusi Orientasi solusi akan mengabaikan relasi sebab-akibat Anggapan bhw pengambilan putusan adalah suatu analisis Perumusan masalah yang lengkap Ada 4 elemen yaitu : 1. WHAT what dari setiap masalah adalah akibat dari konsekwensi merupakan suatu efek yang tidak diharapkan terulang ( primary effect ) primary effect adalah permulaan dari pertanyaan dari mengapa dirumuskan dalam pernyataan kata benda + kata kerja ( jam berhenti,lengan patah, sistem gagal ) Cont.. 4

Perumusan masalah yang lengkap 2. WHEN merupakan waktu relatif dari primary effect dapat merupakan waktu dalam suatu hari atau suatu titik dari sebuah rentetan penyebab ( misalnya setelah jam dinding jatuh ) 3. WHERE lokasi relatif dari primary effect dapat merupakan koordinat dalam sebuah peta atau posisi relatif terhadap suatu hal yang lain (kolam renang disamping lapangan tenis ) Cont Perumusan masalah yang lengkap 4.SIGNIFICANCE nilai relative dari primary effect yang menimpa pada organisasi jawaban atas pertanyaan : mengapa kita melakukan penyelesaian masalah KRONOLOGI KEJADIAN Petakan Informasi Kronologi Insiden Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. 1. Kronologi Narasi Kronologi insiden sangat berguna pada laporan akhir insiden 2. Timeline Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan Investigator untuk menemukan bagian dalam proses dimana masalah terjadi 3. Tabular Timeline Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice, CMP 4. Time Person Grids Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah insiden. 5

KRONOLOGI CERITA / NARASI Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian di dipadatkan dalam suatu cerita. Kapan menggunakan kronologi cerita? Untuk kejadian sederhana dan tidak kompleks, dimana masalah, praktek dan faktor kontribusinya sederhana. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks, Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan dimana hal tersebut mudah dibaca. Bagaimana melengkapi kronologi cerita? Sebenarnya hampir sama dengan garis waktu. Kunci perbedaannya adalah pada informasi pelengkap berhubungan dengan badan teks. Nilai positif Format tersebut baik untuk presentasi informasi Nilai negatif Sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat Sulit untuk mengerti jalannya cerita dengan cepat bila terlibat dengan banyak pihak. CONTOH TIME LINE TUGAS 3 ( 15 menit) KASUS 1: Insiden Angiografi Berdasarkan: Laporan kejadian RS. Sejahtera Medika Rekam medis Kasus Tuan Budi.S Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian peristiwa tersebut 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok 6

PRINSIP2 HUBUNGAN SEBAB - AKIBAT Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Tidak ada suatu peristiwa tanpa penyebab : dengan mengetahui penyebab, kita dapat mencari cara untuk mengendalikan sesuatu, untuk kemudian merubahnya sesuai tujuan 4 karakteristik utama : sebab akibat adalah satu hal yang sama sebab dan akibat adalah bagian dari continuum penyebab yang tidak terbatas tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk aksi dan kondisi suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan Prinsip Prinsip Hubungan Sebab Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu konsep : Sebab dan akibat adalah abstraksi suatu aksi dan kondisi yang dicoba untuk diterapkan pada suatu peristiwa Sebab dan akibat bukan / belum merupakan suatu fakta yang benar-benar terjadi pada suatu peristiwa Sebab dan akibat memerlukan bukti2 (evidence) untuk laik dinyatakan dapat diterapkan pada suatu peristiwa: Suatu peristiwa dibatasi oleh ruang dan waktu (temporo spatial) suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan PRIMARY EFFECT kan oleh Penyebab yang bersifat A K S I dibaca sebagai dan bukti2 Penyebab yang bersifat K O N D I S I bukti2 7

Unsur Unsur elementer penyebab ELEMENTAL CAUSAL SET Definisi : semua unsur yang menyebabkan keseluruhan peristiwa tersebut terjadi Terdiri dari sebuah akibat dan penyebab langsung yang mewakili suatu hubungan kausal tunggal Penyebab penyebab terdiri dari aksi dan kondisi Seperangkat penyebab, tidak dapat berdiri sendiri, oleh karena terdiri dari continuum penyebab tanpa akhir Lihat Gambar KONDISI AKIBAT AKSI I. Sebab dan adalah satu hal yang sama Perbedaan : hanya pada waktu Setiap pertanyaan why selalu menimbulkan penyebab pada suatu akibat Continuum yang tiada berakhir selama pertanyaan why diajukan Sebab & akibat adalah sebuah hal yang sama AKIBAT Cedera Jatuh SEBAB Jatuh Lantai basah Lantai basah Keran bocor Keran bocor Kerusakan katup Kerusakan katup Kurang pemeliharaan 8

II. Sebab dan adalah bagian dari continuum penyebab yang tidak terbatas Pertanyaan awal why akan sesuai dengan : perspektif / sudut pandang investigator goal / tujuan Pertanyaan awal : primary effect / case management problem III. Tiap akibat mempunyai minimal 2 penyebab dalam bentuk Aksi dan Kondisi Hubungan sebab akibat fundamental : a. Primary effect b. Aksi : penyebab sementara yang membawa kondisi secara bersama sama untuk menimbulkan suatu akibat ( action causes ) suatu gerakan atau sesuatu yang aktif c. Kondisi : penyebab yang terdapat sebelum suatu aksi dilakukan sesuatu dalam keadaan pasive misalnya udara waktu bernafas Primary Effect (PE) 1 PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah terjadinya Penting untuk menentukan arah investigasi Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat berbeda untuk setiap orang) Merupakan titik awal untuk bertanya why Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE Primary Effect (PE) 2 Dalam setting RCA: PE disebut sebagai Critical Event Lambang: CRITICA L EVENT Dalam setting klinis: PE dsebut sebagai CASE MANAGEMENT PROBLEM (CPM) 9

Kasus 1a Seorang pengunjung rumah sakit terpeleset dan terjatuh ketika melewati koridor ruang rawat pediatri. Saat itu didapati air mengalir dari salah satu kamar mandi dan membasahi lantai. Pengunjung tersebut mengalami patah tulang lengan bawah sebelah kiri, dan merasa sangat nyeri pada daerah tersebut. Yang bersangkutan segera dilarikan ke unit gawat darurat untuk mendapatkan pertolongan. TUGAS 4 ( 20 menit) KASUS 1a: Pasien Jatuh dari Tangga Berdasarkan: n KASUS 1a: Pasien Jatuh dari Tangga Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian 2. Menentukan primary effect pada kasus ini 3. Mencari akar masalah dari primary effect tersebut dengan stiker post it berdasarkan hubungan sebab - akibat 4. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok PILIHAN PRIMARY EFFECT Cedera Jatuh Lantai basah Keran Bocor Katup rusak Pemeliharaan Kurang Nyeri Cedera Jatuh Tergelincir Lantai basah Katup rusak 10

Kondisi Majemuk KONDISI MAJEMUK Aksi : penyebab yang mudah dilihat karena adanya gerakan Kondisi : penyebab yang diluar pengetahuan kita dapat dijumpai beberapa kondisi untuk satu akibat ( lihat gambar ) Sering dibanjiri oleh informasi yang terlalu banyak sehingga tidak sesuai dengan realita Tidak semua kondisi patut ditindak lanjuti, oleh karena harus sesuai dengan interest investigator RANGKAIAN PENYEBAB TEORITIS Penyebab Ganda A K S I PRIMARY EFFECT PRIMARY EFFECT Kondisi 1 Kondisi 2 Kondisi 3 11

Penyebab Ganda Kasus 2: Pasien terbakar ditempat tidur GELAS PECAH Gelas dijatuhkan Gravitasi Lantai keras Jarak jatuh AKSI KONDISI KONDISI KONDISI Seorang pasien akan melakukan medical check up. Sementara menunggu dokter, demi kenyamanan, pasien akan ditawari untuk berbaring diatas kasur udara yang harus digelembungkan dengan cara memompa. Untuk memompa kasur udara tersebut, perawat menghubungkan kasur tersebut dengan keran oksigen yang ada pada dinding ruang rumah sakit. Setelah siap, pasien dipersilakan berbaring diatas kasur tersebut. Ternyata pasien ingin merokok, dan tanpa sepengetahuan siapapun pasien menyulut sebatang rokok. Ketika pasien memantik korek api, kasur meledak dan terjadi kebakaran. Api berhasil dipadamkan, namun pasien menderita luka bakar derajat 1 dan derajat 2 pada wajah, lengan atas kiri dan kanan, dada kiri, dan tungkai kiri. Pasien dirawat 10 hari dirumah sakit untuk luka bakar tersebut. TUGAS 5 ( 20 menit) KASUS 2: Pasien Terbakar Berdasarkan: Kasus 2 Tiap Kelompok bertugas: 1. Menyusun kronologi kejadian 2. Mencari akar masalah dari Critical Event dengan stiker post it 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok 12

NOUN VERB RELATIONSHIP Penyebab Ganda penyebab: AKSI KOMPUTER RUSAK Korek api Dipantik AKSI Pasien Kecewa kan oleh bukti2 penyebab: KONDISI API TERBUKA Sumber Letikan Api Bahan Mudah Terbakar KONDISI KONDISI (adanya) PASIEN Oksigen Di Udara KONDISI bukti2 Mengapa kita tidak dapat melihat rangkaian sebab-akibat secara menyeluruh? Kita telah belajar menyaring sebagian penyebab Kita melakukan prioritas dan fokus untuk penyebab tertentu saja Melakukan diskriminasi dengan memilih hanya sebagian dari penyebab yang boleh memasuki alam sadar kita. Hubungan sebab akibat yang lain, walaupun sebenarnya ada, tidak masuk dalam alam sadar kita 5 Faktor Yang Membatasi Rangkaian Sebab 1. Keterbatasan pengetahuan 2. Minat yang kurang terhadap sebab tertentu 3. Keterbatasan waktu 4. Fokus / Minat pada cara penyelesaian tertentu 5. Keterbatasan kapasitas pikiran manusia 13

Keterbatasan pengetahuan 1. Setiap event menyangkut banyak disiplin pengetahuan 2. Setiap disiplin pengetahuan memiliki ahlinya 3. Contoh gelas jatuh: 1. mengapa terjadi gravitasi? 2. Hal ini dapat dijawab oleh ahli fisika 4. Keterbatasan tersebut ditandai dengan ungkapan saya tidak tahu Minat yang kurang terhadap sebab tertentu 1. Tingkat minat seseorang dapat berpengaruh terhadap kemampuan untuk menentukan suatu penyebab 2. Contoh dimana Oksigen sebagai penyebab: 1. Mengapa oksigen? Hal itu bukan urusan kita 2. Tidak ada nilainya bagi investigator Keterbatasan waktu 1. Kita membatasi ketersediaan waktu dari upaya untuk mengekplorasi setiap unsur penyebab. 2. Alokasi waktu didasarkan pada nilai dan keinginan untuk menanggulangi masalah 3. Sering kita tidak 1. Mengidentifikasi masalah dengan jelas 2. Mengalokasikan waktu untuk memahami penyebab Fokus Minat pada cara penyelesaian tertentu 1. Dalam hal menyelesaikan masalah, setiap orang memiliki cara2 favorit tertentu 14

Keterbatasan kapasitas fisik pikiran manusia 1. Keterbatasan kapasitas otak untuk mengingat banyak ide sekaligus 2. Orang dewasa hanya mampu mengingat tujuh buah informasi dalam alam sadar pada satu waktu yang sama 3. Ketidak mampuan untuk menyelesaikan masalah adalah karena kita lupa akan details dan potongan2 informasi tersebut Temporo - Spatial Relationship Concept 45-48 IV. Suatu akibat hanya mungkin terjadi bila penyebabnya pun terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan Tiap akibat disebabkan aksi sewaktu yang datangnya bersamaan dengan penyebabnya pada suatu tempat tertentu Dapat terjadi beberapa kondisi sekaligus pada suatu waktu yang bersamaan pada suatu peristiwa Sebab harus pada waktu dan tempat yang sama dengan Sebab dan akibat akan tetap terjadi dengan atau tanpa disadari manusia, tapi terikat pada dimensi tempat dan waktu Suatu akibat hanya terjadi bila sebabnyapun terjadi pada waktu dan tempat yang bersamaan 15

Contoh Kasus spatial : Seorang anak kecil menjatuhkan sendok Makannya Tiga penyebab jatuhnya sendok 1. Gravitasi anak (Kondisi) 2. Cara sendok dipegang oleh anak (Kondisi) 3. Tindakan anak melepas sendok (Aksi) Bila ketiga penyebab tidak terjadi pada tempat dan waktu yang bersamaan, maka sendok tersebut tidak akan jatuh, bila: 1. Peristiwa terjadi ditempat tanpa gravitasi (terjadi pada tempat yang berbeda) 2. sendok terletak dilantai (terjadi pada tempat yang berbeda) 3. Bila anak tidak melepaskan sendok, maka sendok tidak akan terjatuh Contoh Kasus tempus : tukang kayu menyatukan dua bilah papan dengan cara memaku Bila action dipotret pada 2 moment, tampak: 1. Paku dipegang tukang kayu 2. Palu menghantam kepala paku, yang menyebabkan.. 3. Dua bilah papan bersatu Beberapa kombinasi penyebab terjadi pada waktu yang bersamaan: 1. Paku, tangan, palu, tukang kayu, lengan yang kuat, ayunan palu, dua bilah papan terjadi pada satu penggal waktu yang sama Tempat Tempat Tempat Peristiwa Terjadi Tempat Lain AKSI Kondisi 1 Kondisi 2 Tempat Peristiwa Terjadi Tempat Lain Korek Api Dipantik Terbakar Sumber Letikan Api Bahan Mudah Terbakar Kondisi 3 Oksigen Tempat Lain Masa Lampau -10 0 10 Masa Depan Waktu Tempat Lain Masa Lampau -10 0 10 Masa Depan Waktu 16

Tempat Kejadian Perkara Tempat Lain Tempat A menusuk B B ditemukan mati Motif tindak pidana Situasi Memungkinkan Terjadinya TP Sistem Peradilan Pidana MEMBAWA SEBUAH ARGUMEN MENJADI SUATU KENYATAAN Berikan bukti2 untuk setiap penyebab (aksi maupun kondisi) Setiap bukti harus menunjukkan kesesuaian WAKTU dan TEMPAT antara sebab dengan akibat Tempat Lain Masa Lampau -10 0 10 Masa Depan Waktu Waktu & tempat PRIMARY EFFECT Waktu & tempat kan oleh bukti2 Penyebab yang bersifat A K S I Penyebab yang bersifat K O N D I S I bukti2 Saat pasien menunggu dokter sambil duduk diatas kasur pasien menyalakan rokoknya KASUR MELEDAK Pasien memantik Korek api Kasur Berisi Gas Oksigen Saat pasien menyalakan rokoknya kasur telah Dipompa dengan gas oksigen 17

TUGAS 6 ( 20 menit) KASUS 2: Pasien Terbakar Berdasarkan: Kasus 2 Tiap Kelompok bertugas: 1. Memberikan bukti2 / evidences bukti2 untuk setiap penyebab (aksi maupun kondisi) 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok Kasus 3 BABY STEPS Seorang pasien yang cukup gemuk sedang menaiki tangga menuju lantai dua sebuah rumah sakit dengan berpegangan pada pegangan tangga. Tiba2 pegangan tangga tersebut terlepas dan Pasien jatuh. Pasien mengalami fraktur pada pergelangan tangannya karena mencoba menyangga tubuhnya. 18

TUGAS 7 ( 20 menit) KASUS 3: Pasien terjatuh Berdasarkan: Kasus 3 Tiap Kelompok bertugas: 1. Tentukan Critical Event 2. Mencari akar masalah dari Critical Event dengan stiker post it 3. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok Causa tersembunyi diantara 2 kausal Kausa Tersembunyi (baby steps) Pada tiap hubungan kausal dapat diuraikan lagi dalam beberapa langkah langkah yang lebih kecil Tidak semua orang dapat mengetahui detail seluruh hubungan kausal secara lengkap Perlu ada expert yang mengetahui detail mekanisme event tertentu Penyebab tidak hanya dapat dikembangkan (dengan bertanya why) secara linear, tetapi eksponensial Dibatasi oleh kemampuan pengetahuan kita Tiap hubungan penyebab dapat dipecah menjadi langkah2 yang lebih kecil lagi (baby steps) Sebenarnya langkah2 kecil itu ada, tapi sering dilupakan atau tidak diketahui oleh pengamat 19

Kausa Tersembunyi (baby steps) Analis sebaiknya mencoba untuk mengetahui lebih dalam langkah2 yang lebih kecil sehingga dapat memberikan penjelasan terbaik Kebutuhan terhadap pendalaman ini sangat bervariasi Semakin dalam kita memperhatikan dan semakin banyak bertanya why, maka akan semakin banyak penyebab yang terungkap Selalu ada penyebab diantara dua penyebab Patah Pergelangan Tangan Patah Pergelangan Tangan Patah Pergelangan Tangan Pasien Jatuh Kausa Tersembunyi (baby steps) Pegangan Tangga Terlepas Pasien Jatuh Gaya Berlebih Posisi Pergelangan Pegangan Tangga Terlepas Berat Badan Pasien Berlebih (baby steps) (baby steps) Seberapa Jauh Kita Meneliti baby steps? Sampai batas pengetahuan kita Sampai sejauh kebutuhan kita Sampai diperoleh solusi yang memuaskan Bila solusi yang diperoleh belum memuaskan, dapat dicoba mengembangkan kausa dengan menanyakan why Hati2: apakah tiap baby steps yang didapat memenuhi syarat temporo-spatial? Bila syarat temporo-spatial tak terpenuhi, maka baby steps tersebut hanya ada dalam tataran teoritis, dan bukan faktual terjadi TUGAS 8 ( 20 menit) KASUS 3: Pasien terjatuh Berdasarkan: Kasus 3 Tiap Kelompok bertugas: 1. Mengembangkan baby steps dari akar masalah yang telah disusun sebelumnya dengan stiker post it 2. Mempresentasikan hasil diskusi kelompok 20