KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 111 TAHUN 2003 TENTANG

dokumen-dokumen yang mirip
KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 111 TAHUN 2003 TENTANG

I. FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN. Nama Usaha dan atau Kegiatan

I. FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH CAIR KE AIR PERMUKAAN NAMA USAHA ATAU KEGIATAN

KOP PERUSAHAAN. Batam, Nomor : Lampiran : : Permohonan Izin

Walikota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 111 TAHUN 2003 TENTANG

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUNGAN NOMOR TAHUN 2008 TENTANG RETRIBUSI IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MEHA ESA

Pedoman mengenai Syarat dan Tata Cara Perizinan serta Pedoman Kajian Pembuangan Air Limbah ke Air atau Sumber Air

Format Permohonan Rekomendasi Teknis Izin Pembuangan Air Limbah Ke Air atau Sumber Air di Kabupaten Sidoarjo KOP PERUSAHAAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BULUNGAN NOMOR 22 TAHUN 2008 TENTANG RETRIBUSI IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MEHA ESA

WALIKOTA PROBOLINGGO

LAMPIRAN 1. FOTO PERESMIAN IPAL PRODUKSI

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR : KEP- 51/MENLH/10/1995 TENTANG BAKU MUTU LIMBAH CAIR BAGI KEGIATAN INDUSTRI

BUPATI PASURUAN PERATURAN BUPATI PASURUAN NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG

LAMPIRAN 1 TABEL PENGAMATAN SWA PANTAU IPAL (diisi oleh operator IPAL) Hari dan tanggal. COD (mg/l)

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 113 TAHUN 2003 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN ATAU KEGIATAN PERTAMBANGAN BATU BARA

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 112 TAHUN 2003 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH DOMESTIK MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

BUPATI KEBUMEN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR TAHUN 2015

GUBERNUR JAWA TIMUR KEPUTUSAN GUBERNUR JAWA TIMUR NOMOR 45 TAHUN 2002 TENTANG

Database of Indonesian Laws Web Site

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR : KEP- 51/MENLH/10/1995 TENTANG BAKU MUTU LIMBAH CAIR BAGI KEGIATAN INDUSTRI

BAKU MUTU LINGKUNGAN. Untuk mengatakan atau menilai bahwa lingkungan telah rusak atau tercemar dipakai mutu baku lingkungan.

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA KEPENDUDUKAN DAN LINGKUNGAN HIDUP NOMOR : KEP-03/MENKLH/II/1991 TENTANG

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 31 TAHUN 2011 TENTANG

GUNAKAN KOP SURAT PERUSAHAAN FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE SUMBER AIR

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 12 TAHUN 2006 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA PERIZINAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE LAUT

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 06 TAHUN 2007 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN HASIL PERIKANAN

: Pedoman Pembentukan Kelembagaan Lingkungan Hidup Daerah. KRITERIA FAKTOR TEKNIS BIDANG PENGENDALIAN DAMPAK LINGKUNGAN. 40 Skor 70 Skor 100 Skor

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 09 TAHUN 2006 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PERTAMBANGAN BIJIH NIKEL

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 01 TAHUN 2010 TENTANG TATA LAKSANA PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 82 TAHUN 2001 TENTANG PENGELOLAAN KUALITAS AIR DAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 08 TAHUN 2007 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN INDUSTRI PETROKIMIA HULU

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PERATURAN PEMERINTAH NO. 82/2001 TENTANG PENGELOLAAN KUALITAS AIR DAN PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 10 TAHUN 2006 TENTANG

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TABALONG TAHUN 2008 NOMOR

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 04 TAHUN 2006 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PERTAMBANGAN BIJIH TIMAH

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR: 129 TAHUN 2003 TENTANG BAKU MUTU EMISI USAHA DAN ATAU KEGIATAN MINYAK DAN GAS BUMI

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 07 TAHUN 2007 TENTANG BAKU MUTU EMISI SUMBER TIDAK BERGERAK BAGI KETEL UAP

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

G U B E R N U R JAMB I

BERITA DAERAH KABUPATEN MAGELANG TAHUN 2015 NOMOR 15 PERATURAN BUPATI MAGELANG NOMOR 15 TAHUN 2015 TENTANG

MEMUTUSKAN: Menetapkan :PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN KELAPA.

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 02 TAHUN 2006 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI KEGIATAN RUMAH PEMOTONGAN HEWAN

BUPATI CIAMIS PROVINSI JAWA BARAT PERATURAN BUPATI CIAMIS NOMOR 67 TAHUN 2016 TENTANG

PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 52 TAHUN 2011 TENTANG IJIN PEMBUANGAN DAN/ATAU PEMANFAATAN AIR LIMBAH DI KABUPATEN CILACAP

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 04 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN INDUSTRI MINYAK GORENG

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 05 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI INDUSTRI GULA MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

KEPUTUSAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR : 300/Kpts-II/2003 TENTANG PENDAFTARAN ULANG IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU MENTERI KEHUTANAN,

BUPATI JEMBRANA PERATURAN BUPATI JEMBRANA NOMOR 20 TAHUN 2012 TENTANG

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 06 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI INDUSTRI ROKOK DAN/ATAU CERUTU

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 06 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI INDUSTRI ROKOK DAN/ATAU CERUTU

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 15 TAHUN 2008 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN KEDELAI

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 15 TAHUN 2008 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN KEDELAI

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA No.231, 2010 KEMENTERIAN NEGARA LINGKUNGAN HIDUP. Pengelolaan. Pemantauan. Lingkungan Hidup.

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BERAU NOMOR 8 TAHUN 2008 T E N T A N G TATA CARA PEMBERIAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG NOMOR 7 TAHUN 2010

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG NOMOR 7 TAHUN 2010 PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANDUNG NOMOR 7 TAHUN 2010 TENTANG

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 21 TAHUN 2009 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PERTAMBANGAN BIJIH BESI

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 2 TAHUN 2005 TENTANG

PENGELOLAAN KUALITAS LINGKUNGAN

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 10 TAHUN 2009 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN INDUSTRI OLEOKIMIA DASAR

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR : 133 TAHUN 2004 TENTANG BAKU MUTU EMISI BAGI KEGIATAN INDUSTRI PUPUK MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 06 TAHUN 2007 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN HASIL PERIKANAN

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 20 TAHUN 1990 TENTANG PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR :... TAHUN... TENTANG PENGELOLAAN LIMBAH INDUSTRI MINYAK SAWIT MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 20 TAHUN 1990 TENTANG PENGENDALIAN PENCEMARAN AIR. Presiden Republik Indonesia,

KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 40 TAHUN 2000 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 128 TAHUN : 2011 SERI : E PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG

MEMUTUSKAN: Menetapkan :PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI USAHA DAN/ATAU KEGIATAN PENGOLAHAN RUMPUT LAUT.

4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara

BUPATI BANGKA BARAT PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANGKA BARAT NOMOR 14 TAHUN 2015 TENTANG

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2004 tentang Sumber Daya Air (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 32, Tambahan Lembaran Negara

MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG LABORATORIUM LINGKUNGAN.

BUPATI NGAWI PERATURAN BUPATI NGAWI NOMOR 32 TAHUN 2006 TENTANG

PERATURAN BUPATI BULUNGAN NOMOR 02 TAHUN 2006 TENTANG IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR, SUMBER AIR DAN BADAN AIR

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR :... TAHUN... TENTANG PENGELOLAAN LIMBAH INDUSTRI MINYAK SAWIT MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENIMBUNAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN

PERMASALAHAN DAN PROGRAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN

PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 03 TAHUN 2010 TENTANG BAKU MUTU AIR LIMBAH BAGI KAWASAN INDUSTRI MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

PERATURAN PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA NOMOR 19 TAHUN 1994 TENTANG PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA,

BUPATI SUKOHARJO PERATURAN BUPATI SUKOHARJO NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG

MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP,

PEDOMAN SYARAT DAN TATA CARA PERIZINAN PEMANFAATAN AIR LIMBAH INDUSTRI MINYAK SAWIT PADA TANAH DI PERKEBUNAN KELAPA SAWIT

BUPATI KEBUMEN PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 49 TAHUN 2015 TENTANG IZIN LINGKUNGAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MEMUTUSKAN: BAB I KETENTUAN UMUM

Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1. Usaha dan/atau kegiatan pembangkit listrik tenaga termal adalah usaha dan/atau kegiatan

Transkripsi:

S A L I N A N KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP NOMOR 111 TAHUN 2003 TENTANG PEDOMAN MENGENAI SYARAT DAN TATA CARA PERIZINAN SERTA PEDOMAN KAJIAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR ATAU SUMBER AIR MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP, Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 41 ayat (7) dan ayat (8) Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air, maka dipandang perlu menetapkan Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup tentang Pedoman Mengenai Syarat Dan Tata Cara Perizinan Serta Pedoman Kajian Pembuangan Air Limbah Ke Air Atau Sumber Air; Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3699); (3) Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 60, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839); (3) Peraturan Pemerintah Nomor 35 Tahun 1991 tentang Sungai (Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 24, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3409); 1

(3) Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1999 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3838); (3) Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Provinsi Sebagai Daerah Otonomi (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3952); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air (Lembaran Negara Tahun 2001 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4161); 7. Keputusan Presiden Nomor 2 Tahun 2002 tentang Perubahan Atas Keputusan Presiden Nomor 101 Tahun 2001 tentang kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi, Dan Tata Kerja Menteri Negara; M E M U T U S K A N : Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP TENTANG PEDOMAN MENGENAI SYARAT DAN TATA CARA PERIZINAN SERTA PEDOMAN KAJIAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR ATAU SUMBER AIR. Pasal 1 Setiap usaha dan atau kegiatan dilarang membuang air limbah yang mengandung radioaktif ke air atau sumber air. Pasal 2 Bupati/Walikota dilarang menerbitkan izin pembuangan air limbah ke air atau sumber air yang melanggar baku mutu air dan menimbulkan pencemaran air. Pasal 3 (3) Setiap usaha dan atau kegiatan yang akan membuang air limbah ke air atau sumber air wajib mendapat izin tertulis dari Bupati/Walikota. (3) Permohonan izin sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) didasarkan pada hasil kajian analisis mengenai dampak lingkungan atau kajian upaya pengelolaan lingkungan dan upaya pemantauan lingkungan. (3) Syarat-syarat perizinan pembuangan air limbah ke air atau sumber air wajib mematuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air. 2

Pasal 4 (3) Permohonan izin membuang air limbah ke air atau sumber air wajib dilengkapi data dan informasi dengan menggunakan formulir sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini. (3) Data dan informasi sebagaimana dimaksud dalama ayat (1) di atas merupakan salah satu syarat permohonan izin pembuangan air limbah ke air dan atau sumber air. (3) Selain persyaratan sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) di atas, permohonan izin wajib dilengkapi dengan : a. dokumen hasil kajian pembuangan air limbah ke air dan atau sumber air; b. hasil pemantauan pengelolaan lingkungan pada bulan terakhir; c. dokumen lain yang terkait dengan pengisian formulir sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini; Pasal 5 Kajian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (3) didasarkan pada : a. jenis industri dan jenis usaha dan atau kegiatan yang bersangkutan; b. rona lingkungan; c. jumlah limbah yang dibuang; d. daya tampung beban pencemaran air sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 110 Tahun 2003 tentang Pedoman Penetapan Daya Tampung Beban Pencemaran Air pada Sumber Air. Pasal 6 Bupati/Walikota wajib mencantumkan dalam izin pembuangan air limbah ke air atau sumber air seluruh kewajiban dan larangan bagi usaha dan atau kegiatan sebagaimana tercantum dalam Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2001 tentang Pengelolaan Kualitas Air dan Pengendalian Pencemaran Air. Pasal 7 Izin pembuangan air limbah ke tanah di atur dengan peraturan perundang-undangan tersendiri. 3

Pasal 8 Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Jakarta pada tanggal : 27 Juni 2003 Menteri Negara Lingkungan Hidup, ttd. Nabiel Makarim, MPA, MSM Salinan sesuai dengan aslinya Deputi I MENLH Bidang Kebijakan dan Kelembagaan Lingkungan Hidup, Hoetomo, MPA. 4

LAMPIRAN Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 111 Tahun 2003 Tanggal 27 Juni 2003 I. Tata Cara Pemberian Izin Pembuangan Air Limbah 1. Pemohon mengajukan izin kepada Bupati/Walikota melalui kepala instansi yang bertanggung jawab di Kabupaten/Kota. 2. Surat permohonan izin dibuat dalam jumlah rangkap tertentu sesuai dengan kebijakan Bupati/Walikota. 3. Kepala Instansi yang bertanggung jawab di Kabupaten/Kota memeriksa kelengkapan persyaratan permohonan izin, apabila tidak lengkap dikirim kembali ke pemohon izin. 4. Kepala instansi yang bertanggung jawab di kab/kota menugaskan tim teknis untuk melakukan telaahan dan memproses permohonan izin. 5. Tim teknis perizinan menelaah dan memproses berkas permohonan izin meliputi tahap: a. kunjungan lapangan apabila diperlukan; b. sidang pembahasan; c. penyusunan konsep surat izin. 6. Bupati/ walikota menerbitkan, menangguhkan, atau menolak surat izin. 7. Surat izin, surat penangguhan, atau surat penolakan diterima pemohon izin. Keterangan: Tim teknis merupakan tim yang dibentuk oleh Bupati/ Walikota yang beranggotakan dari instansi yang mempunyai tugas dan fungsi berkaitan dengan pengelolaan air atau instansi pembina usaha dan atau kegiatan pemohon izin. 5

II. Proses Perizinan Pembuangan air Limbah ke Air Permukaan. 6

Lampiran : Keputusan Menteri Negara Lingkungan Hidup Nomor 111 Tahun 2003 Tanggal 27 Juni 2003 I. FORMULIR PERMOHONAN IZIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH KE AIR PERMUKAAN Nama Usaha dan atau Kegiatan Jenis Industri: Baterai Kering Bir Cat Etanol Farmasi Gula Karet Kayu Lapis Lainnya, Jenis Kegiatan/ Usaha Lainnya: Penambangan Kawasan Industri Lainnya, Minuman ringan Minyak Nabati Minyak Sawit MSG Pelapisan Logam Pengilangan Minyak Penyamakan Kulit Pestisida Hotel Rumah Sakit Pulp & Paper Pupuk Urea Sabun,detergen Soda Kostik Susu & Makanan Tapioka Tekstil Jenis permohonan: Baru Perpanjangan 1

1. Lokasi Kegiatan/ Usaha a. Jalan/ Desa/ Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/ Kodya : d. Provinsi : e. Kode Pos : f. Telepon : g. Facsimile : 2. General Manager : 3. Kontak Person a. Nama : b. Jabatan : c. Telepon : II. INFORMASI UMUM 4. Lokasi Kantor Pusat (jika berbeda dengan lokasi kegiatan/usaha) a. Jalan/ Desa/ Kelurahan : b. Kecamatan : c. Kabupaten/ Kodya : d. Provinsi : e. Kode Pos : f. Telepon : g. Facsimile : 5. Jika kegiatan/ usaha merupakan bagian dari suatu group perusahaan (Holding Company), sebutkan: a. Nama Group : b. Alamat (jalan/ desa/ kel.) : c. Kecamatan : d. Kabupaten/ Kodya : e. Provinsi : f. Kode Pos : 2

III. INFORMASI PERIZINAN Sebutkan nomor dan instansi pemberi izin-izin berikut ini: a. Izin Usaha Nomor : Pemberi Izin : b. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) Nomor : Pemberi Izin : c. Izin Undang-undang Gangguan (HO) Nomor : Pemberi Izin : d. Izin Lokasi Nomor : Pemberi Izin : e. Izin Pengambilan Air (SIPA) Nama : Pemberi Izin : f. Izin Pembuangan Limbah Nomor : Pemberi Izin : *) Semua Izin-izin tersebut di atas wajib dilampirkan. IV. INFORMASI PRODUKSI *) bagi kegiatan non-industri, isian berikut dapat disesuaikan sesuai dengan kegiatannya. 1. Tahun mulai operasi 2. Total kebutuhan air dan sumbernya (m 3 / bulan): a. PAM b. Air Tanah c. Sungai d. Laut e. Lainnya 3. Kebutuhan air (m 3 / hari) untuk: a. Produksi b. Cooling water c. Domestik d. Lainnya 3

4. Bahan Baku dan Penolong *) No Nama Bahan Nama Dagang Sumber (%) Wujud Domestik Import *) Lampirkan fotokopi Material Safety Data Sheet (MSDS). **) Gas, Padat, Cair 5. Lampirkan diagram alir proses. 6. Kapasitas Produksi Terpasang (per tahun)* Kapasitas NO Nama Barang Nama Dagang Jumlah Satuan *) untuk kegiatan non-industri harap dapat disesuaikan dengan kegiatannya, misalnya hotel dan rumah sakit dilihat berdasarkan jumlah tempat tidur. 7. Kapasitas Produksi senyatanya (per tahun) Kapasitas No. Nama Produk Nama Dagang Jumlah Satuan 4

8. Waktu kegiatan/usaha a. Jumlah Gelombang Kerja (Shift) per hari Shift b. Jumlah Jam Kerja Produksi: 1) jam/ hari 2) hari/bulan 3) bulan/tahun 4) hari/tahun 9. Kegiatan-kegiatan lainnya: V. INFORMASI LINGKUNGAN 1. Sertifikat yang telah dimiliki: ISO 9000 Tahun Assesor*) ISO 14000 Tahun Assesor*) Tahun Assesor*) *) Assesor adalah konsultan yangberhak mengaudit dan mengeluarkan sertifikat 2. Apakah perusahaan Saudara mempunyai kebijaksanaan pengelolaan lingkungan? Tidak Ya (lampirkan) 3. Apakah perusahaan Saudara dilengkapi dengan Dokumen Studi Lingkungan? Tidak Ya - Nomor Persetujuan (lampirkan): - Jenis Dokumen: - Konsultan Pelaksana - Alamat Telepon: - Komisi Pelaksana 4. Apakah perusahaan Saudara pernah melakukan Audit Lingkungan? 5

Tidak Ya Manajemen Lingkungan, tahun Auditor Audit Pentaata (Compliance Audit), tahun Auditor Audit Resiko (Risk Assesment), tahun Auditor, tahun Auditor VI. INFORMASI AIR LIMBAH 1. Media Lingkungan Penerima Air Limbah: Sungai Nama Danau Nama Laut, Nama Lainnya, 2. Apakah aliran buangan air limbah kontinyu dan reguler? Tidak Ya 3. Apakah ada instalansi pengolahan limbah (IPAL)? Ada Belum sempurna Sedang dibangun Sempurna Tidak ada 4. Jika ada atau sedang dibangun instalansi pengolahan limbah, sebutkan kapasitas pengolahannya: m 3 / hari, Apakah mencakup sistem sebagai berikut? Grit Removal Koagulasi Screening Sedimentasi Grinding Lumpur Aktif Netralisasi Kolam Oksidasi (lagoons) Ekualisasi Anaerobik Trickling Filter Aerobik Rotary Biological Contactor Lampirkan lay out dan diagram alir proses instalansi pengolahan air limbahnya. 5. Jumlah saluran pembuangan air limbah: 6. Tipe saluran pembuangan air limbah: Pipa Saluran terbuka 6

Saluran Tertutup 7. Apakah semua saluran pembuangan air limbah tersebut dilengkapi dengan alat ukur debit? Tidak Ya 8. Sebutkan tipe alat ukur debit yang digunakan. Rectangular Weir Triangular Weir Venturi Meter Magnetic Flow Meter Current Meter Ultrasonic Meter Inductive meter 9. Rata-rata volume air limbah yang dihasilkan m 3 / hari. 10. Apakah perusahaan Saudara pernah menganalisa air limbah? Tidak Ya (lampirkan hasil analisa terakhir kualitas air limbah, dan sebutkan nama laboratorium yang digunakan). VII. INFORMASI LIMBAH PADAT 1. Apakah ada limbah padat yang dihasilkan? Tidak Ya, Jumlah ton/ hari 2. Metode Pengelolaan: Kimia-Fisika-Biologi Stabilisasi/ Solidifikasi Insinerasi (Thermal Treatment) Landfill di dalam pabrik Landfill di luar pabrik Dikirim ke PPLI-B3 Dikirim ke Vendor Dijual ke pihak lain 7

VIII. PERNYATAAN DIREKTUR UTAMA/ MANAGER PABRIK/ KEGIATAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa semua keterangan tertulis sebagaimana tercantum di atas adalah benar. nama lengkap Tanda Tangan & Cap Perusahaan Jabatan Menteri Negara Lingkungan Hidup, Nabiel Makarim, MPA, MSM 8