Lampiran 1 Blanko Kuisioner Neck Disability Index (NDI) 1. Intensitas Nyeri a Saat ini saya tidak merasa nyeri (nilai 0) b. Saat ini nyeri terasa sangat ringan (nilai 1) c. Saat ini nyeri terasa ringan (nilai 2) d. Saat ini nyeri terasa agak berat (nilai 3) e. Saat ini nyeri terasa sangat berat (nilai 4) f. Saat ini nyeri terasa amat sangat berat (nilai 5) 2. Perawatan Diri (mandi, Berpakaian) a Saya merawat diri saya secara normal tanpa disertai timbulnya nyeri (nilai 0) b. Saya merawat diri saya secara normal tetapi terasa sangat nyeri (nilai 1) c. Saya merawat diri saya secara hati-hati dan lamban karena terasa sangat nyeri (Nilai 2) d. Saya memerlukan sedikit bantuan saat merawat diri (nilai 3) e. Setiap hari saya memerlukan bantuan saat merawat diri (nilai 4) f. Saya tidak bisa berpakaian dan mandi sendiri, hanya tiduran di bed (nilai 5) 3. Aktivitas Mengangkat a Saya dapat mengangkat benda berat tanpa disertai timbulnya nyeri (nilai 0) b. Saya dapat mengangkat benda berat tetapi di sertai timbulnya nyeri (nilai 1) c. Nyeri membuat saya tidak mampu mengangkat benda berat dari lantai, namun saya mampu mengangkat benda berat yang posisinya mudah, misal diatas meja (nilai 2)
d. Nyeri membuat saya tidak mampu mengangkat benda berat dari lantai, tapi saya mampu mengangkat benda berat yang posisinya mudah, misal diatas meja (nilai 3) e. Saya hanya dapat mengangkat benda yang sangat ringan (nilai 4) f. Saya tidak dapat mengangkat maupun membawa benda apapun (Nilai 5) 4. Bekerja a Saya dapat bekerja sebanyak mungkin (Nilai 0) b. Saya hanya dapat melakukan pekerjaan saya yang biasa, tapi tidak lebih (nilai 1) c. Saya dapat melakukan sebagian besar pekerjaan saya yang biasa, tapi tidak lebih (nilai 2) d. Saya tidak dapat melakukan pekerjaan saya yang biasa (nilai 3) e. Saya mengalami kesulitan melakukan pekerjaan apapun (nilai 4) f. Saya tidak dapat melakukan pekerjaan apapun (nilai 5) 5. Sakit Kepala a Saya tidak memiliki sakit kepala apapun (nilai 0) b. Saya memiliki sedikit sakit kepala, yang datang tidak menentu (nilai 1) c. Saya memiliki sakit kepala sedang, yang datang tidak menentu (nilai 2) d. Saya memiliki sakit kepala sedang, yang datang teratur (nilai 3) e. Saya memiliki sakit kepala berat, yang datang teratur (nilai 4) f. Saya memiliki sakit kepala setiap saat (nilai 5)
6. Konsentrasi a. Saya dapat berkonsentrasi penuh saat saya menginginkan tanpa mengalami kesulitan (nilai 0) b. Saya dapat berkonsentrasi penuh saat saya menginginkan dengan sedikit kesulitan (nilai 1) c. Saya memiliki tingkat kesulitan yang cukup dalam berkonsentrasi (nilai 2) d. Saya memiliki sedikit tingkat kesulitan dalam berkonsentrasi penuh saat saya menginginkan (nilai 3) e. Saya memiliki banyak kesulitan dalam berkonsentrasi penuh saat saya menginginkan (nilai 4) f. Saya memiliki masalah yang besar dalam berkonsentrasi penuh saat saya menginginkan (nilai 5) 7. Tidur a Saya tidak mengalami kesulitan tidur (nilai 0) b. Tidur saya sedikit terganggu selama kurang dari 1 jam (nilai 1) c. Tidur saya terganggu ringan sampai 1-2 jam (nilai 2) d. Tidur saya terganggu sedang sampai 2-3 jam (nilai 3) e. Tidur saya amat terganggu sampai 3-5 jam (nilai 4) f. Tidur saya amat sangat terganggu selama 5-7 jam (nilai 5) 8. Menyetir a Saya dapat mengemudikan mobil saya tanpanyeri leher (nilai 0) b. Saya dapat mengemudikan mobil saya sepanjang yang saya inginkan dengan
sedikit nyeri leher (nilai 1) c. Saya dapat mengemudikan mobil saya sepanjang yang saya inginkan dengan nyeri sedang (nilai 2) d. Saya tidak dapat mengemudikan mobil saya sepanjang yang saya inginkan akibat nyeri leher sedang (nilai 3) e. Saya mengalami kesulitan mengemudikan mobil saya karena nyeri leher berat (nilai 4) f. Saya tidak dapat mengemudikan mobil saya (nilai 5) 9. Membaca a Saya dapat membaca sebanyak mungkinyang saya inginkan tanpa nyeri di leher (nilai 0) b. Saya dapat membaca sebanyak mungkin yang saya inginkan dengan sedikit nyeri di leher (nilai 1) c. Saya dapat membacn sebanyak mungkin yang saya inginkan dengan nyeri sedang di leher (nilai 2) d. Saya tidak dapat membaca sebanyak mungkin yang saya inginkan karena nyeri sedang leher (nilai 3) e. Saya dapat membaca dengan susah payah karena nyeri leher yang berat (nilai 4) f. Saya tidak dapat membaca sama sekali (nilai 5) 10. Rekreasi a. Saya mampu melakukan kegiatan rekreasi saya tanpa nyeri leher sama sekali (nilai 0)
b. Saya mampu melakukan kegiatan rekreasi saya denagn sedikit nyeri leher (nilai 1) c. Saya mampu melakukan sebagian besar namun tidak semua kegiatan rekreasi saya karena nyeri leher (nilai 2) d. Saya mampu melakukan sedikit kegiatan rekreasi karena nyeri leher saya (nilai 3) e. Saya sangat memiliki kesulitan melakukan kegiatan rekreasi saya karena nyeri leher (nilai 4) f. Saya tidak dapat melakukan kegiatan rekreasi apapun (nilai 5) Lampiran 2 PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI DAN KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a :. Jenis kelamin : L / P U m u r :. A l a m a t.. Telpon/HP :.. Setelah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang maksud dan tujuan penelitian, cara pelaksanaan dan konsekuensinya demi manfaat yang sebesarbesarnya bagi pemeliharaan kesehatan saya dan bagi kemajuan upaya pelayanan, dengan ini menyatakan : 1. Memahami sepenuhnya maksud dan tujuan penelitian, cara pelaksanaan dan konsekuensinya.
2. Bersedia mengemukakan dengan sejujur-jujurnya segala hal yang berkaitan dengan keluhan yang saya derita. 3. Bersedia untuk mengikuti dan menjalankan petunjuk penelitian yang diberikan secara sungguh-sungguh dan bertanggungjawab. 4. Bersedia menghubungi peneliti bila ada hal-hal yang kurang dipahami maupun melaporkan hal-hal yang berkembang selama penelitian. 5. Bersedia untuk sewaktu-waktu dihubungi oleh peneliti guna menyempurnakan penelitian ini. 6. Tidak akan membebani peneliti berkaitan dengan biaya dan tindakan atas keluhan yang saya derita dan penyelenggaraan penelitian ini. 7. Bersedia mengikuti kegiatan penelitian dengan judul : Penambahan Myofascial Release Technique pada Intervensi Kombinasi Ultrasound dan Stretching Metode Janda Lebih Menurunkan Disabilitas Leher Pada Sindroma Miofasial Otot Trapezius Descendens Dengan ketentuan apabila ada hal-hal yang tidak berkenan pada saya, maka saya berhak mengajukan pengunduran diri dari kegiatan penelitian ini. Denpasar,..2015 Peneliti, Responden, (.) ( ) Lampiran 3 PROTAP PEMERIKSAAN SINDROMA MIOFASIAL OTOT TRAPEZIUS DESENDENS No. Jenis Pemeriksaan Hasil Temuan 1. Anamnesis khusus Nyeri pada leher sampai di pundak, kadangkadang terasa pada punggung atas Nyeri gerak saat memutar leher dan kepala ke satu sisi, nyeri tertarik saat menundukkan kepala, nyeri gerak saat menggerakkan leher dan kepala ke belakang 2. Quick test Nyeri tertarik saat fleksi leher dan nyeri akhir gerak ekstensi Nyeri akhir gerak saat 3 dimensi ekstensi leher 3. Pemeriksaan Fungsi ROM gerak aktif/pasif ekstensi, lateral fleksi,
Dasar rotasi nampak terbatas Endfeel pada gerak ekstensi terasa firm/elastis hard endfeel Endfeel pada gerak lateral fleksi terasa springy endfeel Endfeel pada gerak rotasi terasa firm endfeel dan/atau springy endfeel Nyeri akhir gerak pada gerakan ekstensi, lateral fleksi, dan rotasi 4. Pemeriksaan Spesifik Nyeri saat kontraksi isometrik Palpasi otot trapezius descendens timbul nyeri Palpasi otot trapezius descendens ada ketegangan, taut band/muscle testing, trigger point/tender point, di tekan ada sensasi menyebar Tes panjang otot trapezius descendens timbul nyeri tertarik Lampiran 4 PROTAP PEMERIKSAAN SINDROMA MIOFASIAL OTOT TRAPEZIUS DESCENDENS Pengertian Kumpulan gejala dan tanda dari satu atau beberapa titik picu (trigger point) dan dicirikan oleh nyeri otot kronis dengan peningkatan sensivitas terhadap tekanan. Etiologi - Trauma - Posture - Ergonomi Kerja - Metabolisme - Umur - Psikis Tujuan - Mengurangi nyeri, spasme otot - Melancarkan sirkulasi darah - Meningkatkan mikrosirkulasi - Mengurangi tightness
- Mengurangi disabilitas Kebijakan - Standar Pelayanan Medis Depkes RI tahun 1996 - Revisi standar Pelayanan Medis tahun 2010 Prosedur 1. Menegakkan Diagnosa a. Anamnese b. Pemeriksaan - Inspeksi. Quik test dan gerak aktif -Tes gerak pasif dan tes gerak isometrik -Tes khusus yaitu palpasi stretch test - Mengisi Quisioner NDI - Penatalaksanaan. Ultrasound selama 10 menit. Myofascial Release Technique -Stretching Metode Janda 3. Evaluasi Lampiran 5 Pengertian Tujuan Kebijakan Prosedur PROTAP PENGGUNAAN ULTRASOUND Ultrasound Merupakan bunyi atau gelombang suara dimana terjadi peristiwa gerai mekanik dengan bentuk gelombang longitudinal Agar pemakai alat dapat menggunakan alat dengan bener dan tidak terjadi kesalahan pengoperasian dalam penggunaan lat tersebut Pengoperasian alat dilakukan oleh pemakai alat 1. Hubungkan kabel power dengan jala-jala listrik PLN 2. Hidupkan alat dengan menekan tombol power ke posisi ON 3. Atur intenitas arus yang akan diberikan dengan
Lampiran 6 menggeser selektor geser sesuai sesuai dengan yang di perlukan 4. Pilih jenis gelombang yang akan diberikan apakah intermiten 5. Atur lama pemberian terapi dengan menekan tombol tanda panah untuk timer dimana nilainya akan tertera pada display 6. Daerah yang diberikan terapi, oleskan dahulu krim atau jeli sebelum ditempelkan tranduser 7. Tempelkan dan gosok-gosokkan tranduser dengan benar, karena bila tidak tranduser akan menyala 8. Setelah selesai pemakaian, matikan alat dengan menekan tombol ke posisi off, bersihkan ujung tranduser 9. Gulung kembali kabel dengan benar, kabel tranduser jangan sampai tertekuk 10. Tutup unit dengan cover agar terhindar dari debu PROSEDUR PENERAPAN APLIKASI MYOFASCIAL RELEASE TECHNIQUE Pengertian Tujuan Myofascial manipulasi atau dikenal sebagai myofascial release technique adalah suatu bentuk terapi jaringan lunak yang digunakan untuk mengobati disfungsi somatik yang menghasilkan nyeri dan keterbatasan gerak. Terapi ini ditujukan pada fascia yang mengelilingi otot dan menghubungkan setiap sel otot didalamnya Menghancurkan colagen wiving memberikan stretch atau elongasi pada struktur otot
Kebijakan dan fascia dengan tujuan akhir adalah mengembalikan kualitas cairan atau lubrikasi pada jaringan fascia, mobilitas jaringan fascia dan otot, dan fungsi sendi normal Pengoperasian dilakukan oleh fisioterapis Prosedur a) Pasien dalam posisi tidur terlentang dengan leher digerakkan kearah sedikit fleksi, lateral fleksi dan rotasi sehingga terjadi pemanjangan pada otot trapezius descendens. b) Jelaskan prosedur, tujuan dan efek Stretching metode Janda yang dirasakan. c) Ibu jari tangan terapis melakukan penekanan secara gentle pada otot trapezius descendens yang mengalami spasme atau tightness. d) Teknik ini dilakukan 7 detik penekanan pada otot trapezius descendens dengan beban tekanan awal 30% berat badan, kemudian ditingkatkan menjadi 60% sampai 90 % penekanan berat badan. Teknik ini diberikan 6x kali pengulangan, frekuensi 3 kali seminggu dengan interval waktu 1 hari, jumlah terapi sebanyak 6 kali.
Lampiran 7 PROTAP APLIKASI STRETCHING METODE JANDA Pengertian Stretching isometrik pada otot yang memendek dan dilanjutkan dengan relaksasi dan stretching pada otot tersebut mengulur jaringan otot yang tegang atau kontraktur sehingga diperoleh penurunan spasme, meningkatkan kelenturan dan diperoleh efek penurunan nyeri, memperbaiki posture sehingga akan berdampak pada penurunan disabilitas leher.
Tujuan mengulur jaringan otot yang tegang atau kontraktur sehingga diperoleh penurunan spasme, meningkatkan kelenturan dan diperoleh efek penurunan nyeri, memperbaiki posture sehingga akan berdampak pada penurunan disabilitas leher. Kebijakan Prosedur Pengoperasian dilakukan oleh fisioterapis 1. Posisikan pasien pada posisi yang nyaman dan daerah yang menjadi target terapi terlihat jelas tanpa terhalang baju dan rambut. 2. Jelaskan prosedur, tujuan dan efek Stretching metode Janda yang dirasakan. 3. Fisioterapis berada disamping pasien, posisi tidur terlentang bahu pasien netral) dengan lengan. telapak tangan fisioterapis memfiksasi distal humerus pasien pada posisi yang sakit.. 4. Pasien melakukan inspirasi maksimal kemudian melakukan gerakan abduksi melawan dorongan tangan fisioterapis yang diberikan dengan arah berlawanan (ke medial) dan ditahan selama 7 detik, kemudian relaksasi diikuti ekspirasi dan fisioterapis melakukan stretching kearah lateral fleksi rotasi selama 7 detik, lakukan 6 kali pengulangan 5. Pasien dianjurkan untuk datang seminggu 3 kali. -