WALIKOTA PARIAMAN PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 18 TAHUN 2016

WALIKOTA PARIAMAN PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 18 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 48 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH, Menimbang a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Undang Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah dan sehubungan belum diterbitkannya Pedoman Bentuk Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD), SKPD atau dokumen lain yang dipersamakan, SPTPD, SKPDKB DAN SKPDKBT pada wilayah Kota Pariaman; b. bahwa untuk meningkatkan penertiban administrasi penerimaan Pajak Daerah di wilayah Kota Pariaman; c. bahwa untuk melaksanakan maksud huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan Perubahan Peraturan Walikota Pariaman Nomor 48 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Pemungutan Pajak Daerah. Mengingat 1. Undang - Undang Nomor 12 Tahun 2002 tentang Pembentukan Kota Pariaman di Propinjsi Sumatera Barat (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 25 Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4187); 2. Undang Undang Nomor 14 Tahun 2002 tentang Pengadilan Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2002 Nomor 27, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4189); 1

3. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4355); 5. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400); 6. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Negara Republik Indonesia 5049); 7. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 8. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244); 9. Peraturan Pemerintah Nomor 31 Tahun 1986 tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Perpajakan (Lermbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1986 Nomor 46, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3339); 10. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2001 tentang Pajak Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 118, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4138); 2

11. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 tentang Sistem Informasi keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4576); 12. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 13. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2008 tentang Sistem Pengendalian Intern Pemerintah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 127, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4890); 14. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 2 Tahun 2010 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan Daerah; 15. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 5 tahun 2010 tentang Pajak Hiburan; 16. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 6 Tahun 2010 tentang Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan; 17. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 8 Tahun 2010 tentang Organisasi Perangkat Daerah Kota Pariaman (Lembaran Daerah Kota Pariaman Tahun 2010 Nomor 8 Tambahan Lembaran Daerah Nomor 0810); 18. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pajak Sarang Burung Walet; 19. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 9 Tahun 2012 tentang Pajak Restoran 20. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 10 Tahun 2012tentang Pajak Hotel; 21. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 11 Tahun 2012 tentang Pajak Parkir; 3

22. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pajak Reklame; 23. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 13 Tahun 2012 tentang Pajak Penerangan Jalan; 24. Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor Nomor 5 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan daerah Kota Pariaman Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pajak Reklame; 25. Peraturan Walikota Nomor 31 Tahun 2011 Tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 6 Tahun 2010 tentang Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Pariaman Nomor 17 Tahun 2012; 26. Peraturan Walikota Pariaman Nomor 34 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2010 tentang Pajak Hiburan; 27. Peraturan Walikota Pariaman Nomor 35 tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 9 Tahun 2012 tentang Pajak Restoran; 28. Peraturan Walikota Pariaman Nomor 36 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pajak Hotel ; 29. Peraturan Walikota Pariaman Nomor 37 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pajak Parkir; 30. Peraturan Walikota Pariaman Nomor 38 Tahun 2012 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Daerah Kota Pariaman Nomor 13 Tahun 2012 tentang Pajak Penerangan Jalan; 4

MEMUTUSKAN Menetapkan PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN TENTANG PERUBAHAN PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 48 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH Pasal I Beberapa ketentuan dalam Peraturan Walikota Nomor 48 Tahun 2013 tentang Pedoman dan Tata Cara Pemungutan Pajak Daerah (Berita Daerah Kota Pariaman Tahun 2013 Nomor 48), diubah sebagai berikut 1. Ketentuan Pasal 1 diubah dan ditambah, sehingga keseluruhan Pasal 1 berbunyi ; (1) Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah yang selanjutnya disebut dengan NPWPD adalah nomor yang diberikan kepada Wajib Pajak sebagai sarana dalam administrasi perpajakan daerah yang dipergunakan sebagai tanda pengenal diri atau identitas Wajib Pajak dalam melaksanakan hak dan kewajiban perpajakannya, yang terdiri dari 15 (lima belas) digit, yaitu 9 (sembilan) digit pertama merupakan Kode Wajib Pajak dan 6 (enam) digit berikutnya merupakan Kode Administrasi Perpajakan. (2) Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah yang selanjutnya disebut dengan Kartu NPWPD adalah kartu yang diterbitkan oleh SKPD yang berisikan NPWPD dan identitas lainnya 2. Ketentuan Pasal 3 diubah dan ditambah, sehingga keseluruhan Pasal 3 berbunyi (1) Setiap Wajib Pajak wajib mendaftarkan diri usaha atau objek pajak Pajak Daerah kepada Walikota yang kewenangannya dilimpahkan kepada Pejabat yang ditunjuk. (2) Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Kepala SKPD. (3) Pendaftaran NPWPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan cara mengisi Formulir Permohonan Pendaftaran Wajib Pajak 5

(4) Formulir Permohonan Pendaftaran Wajib Pajak Sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus diisi dan ditulis dengan benar, jelas, dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Pajak atau kuasanya dengan melampirkan 1. foto copy identitas diri (KTP, SIM, atau Paspor); 2. foto copy akta pendirian (untuk badan usaha); 3. domisili usaha; 4. surat izin usaha dari instansi yang berwenang. (5) Formulir Permohonan Pendaftaran Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (3) disampaikan kepada Kepala SKPD, paling lambat 7 (tujuh) hari sebelum usahanya diselenggarakan. (6) Terhadap Wajib Pajak yang telah mendaftarkan diri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan Kartu NPWPD. (7) Kapala SKPD menerbitkan NPWPD secara jabatan, apabila Wajib Pajak tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud pada ayat (4). (8) Penerbitan Kartu NPWPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama 14 (empat belas) hari kerja sejak informasi pendaftaran diterima Kepala SKPD, sepanjang permohonan pendaftaran NPWPD diisi secara lengkap. (9) Bentuk dan isi Formulir Pendaftaran Wajib Pajak, struktur NPWD dan Kartu NPWPD tercantum pada Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Walikota ini. (10) Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD) merupakan identitas permanen WP untuk pemenuhan kewajiban perpajakan daerah di kecualikan pemilikan NPWPD terhadap pajak insidentil. 3. Ketentuan Pasal 4 diubah dan ditambah, sehingga keseluruhan Pasal 4 berbunyi (1) Walikota yang kewenangannya dilimpahkan kepada Pejabat yang ditunjuk menetapkan SKPD atau dokumen lain yang dipersamakan berdasarkan pajak yang terutang. (2) Pejabat yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah Kepala SKPD. (3) SKPD ditandatangani oleh Kepala SKPD. 6

(4) Pemungutan Pajak terutang dengan cara dibayar sendiri oleh Wajib Pajak merupakan pembayaran Pajak terutang oleh Wajib Pajak dengan menggunakan a. SPTPD; b. SKPDKB; dan/atau c. SKPDKBT (5) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a harus diisi dengan jelas, benar dan lengkap serta ditandatangani oleh Wajib Pajak atau kuasanya disertai dengan lampiran lampiran yang diperlukan. (6) SPTPD sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disampaikan kepada Kepala SKPD paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak. (7) Dalam jangka waktu 5 (lima) tahun sesudah saat terhutangnya Pajak, Kepala SKPD dapat menerbitkan a. SKPDKB dalam hal 1. jika berdasarkan hasil pemeriksaan atau keterangan lain pajak yang terhutang tidak atau kurang dibayar; 2. jika SPTPD tidak disampaikan dalam jangka waktu tertentu dan setelah ditegur secara tertulis tidak disampaikan pada waktunya sebagaimana ditentukan dalam Surat Teguran; 3. jika kewajiban mengisi SPTPD tidak dipenuhi, Pajak yang terutang dihitung secara jabatan. b. SKPDKBT jika ditemukan data baru dan/atau data yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah Pajak yang terutang; c. SKPDN jika jumlah Pajak yang terutang sama besarnya dengan jumlah kredit Pajak atau pajak tidak terutang dan tidak ada kredit Pajak. (8) Jumlah kekurangan Pajak yang terutang dalam SKPDKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a angka 1 dan angka 2 dikenakan sanksi administratif berupa bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dihitung dari Pajak yang kurang atau terlambat dibayar untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dihitung sejak saat terhutangnya Pajak. 7

(9) Jumlah kekurangan Pajak yang terutang dalam SKPDKBT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 100% (seratus persen) dari jumlah kekurangan Pajak tersebut. (10) Kenaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak dikenakan jika Wajib Pajak melaporkan sendiri sebelum dilakukan tindakan pemeriksaan. (11) Jumlah Pajak yang terutang dalam SKPDKB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a angka 3 dikenakan sanksi administratif berupa kenaikan sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari pokok Pajak ditambah sanksi administrative berupa bunga sebesar 2% (dua persen) sebulan dihitung dari Pajak yang kurang atau terlambat dibayar untuk jangka waktu paling lama 24 (dua puluh empat) bulan dihitung sejak saat terutangnya Pajak. (12) SKPD Atau dokumen lain yang dipersamakan, SPTPD, SKPDKB dan SKPDKBT disampaikan kepada Wajib Pajak, Penyampaian SKPD Atau dokumen lain yang dipersamakan, SPPT, SPTPD, SKPDKB dan SKPDKBT disampaikan kepada Wajib Pajak sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilakukan 1. secara langsung; 2. melalui pos dengan bukti pengiriman surat; atau 3. melalui perusahaan jasa ekspedisi atau jasa kurir 4. dengan bukti pengiriman surat. (13) Bentuk dan Tata Cara Pengisian SKPD, SPTPD, SKPDKB dan SKPDKBT sebagaimana dimaksud dalam 4 ayat 12 diatas, Tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dalam Peraturan Walikota ini. 8

Pasal II Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatan dalam Berita Daerah Kota Pariaman. Ditetapkan di Pariaman pada tanggal 27 April 2016 WALIKOTA PARIAMAN dto MUKHLIS, R Diundangkan di Pariaman Pada tanggal 27 April 2016 SEKRETARIS DAERAH KOTA PARIAMAN, dto ARMEN BERITA DAERAH KOTA PARIAMAN TAHUN 2016 NOMOR 18. 9

S A B I D U A K S A D A Y U A N G LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 18 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 48 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH BENTUK DAN ISI FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK DAN KARTU NPWPD A. FORMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK PRIBADI PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 Nomor Fomulir FOMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK PRIBADI Kepada Yth..... Di. PERHATIAN 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK; 2. Beri tanda pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 3. Setelah Fomulir Pendaftaran ini di isi, ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKA Kota Pariaman cq. Bidang Pendapatan. DIISI OLEH WAJIB PAJAK PRIBADI 1. 2. 3. Nama Lengkap Kewarganegaraan Alamat (photo copy surat ket. Domisili) - Jalan/Nomor - RT/RW - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kab/Kota - Nomor Telp - Nomor HP - Kode POS WNI WNA 4. Tanda Bukti Diri (Foto Copy Dilampirkan) KTP SIM PASPOR - Nomor - Tanggal 5. Kartu Keluarga (Foto Copy dilampirkan) - Nomor - Tanggal 6. 7. Pekerjaan/Usaha Data instansi/tempat pekerjaan/usaha - Nama - Alamat Pegawai Negeri TNI/POLRI... Pegawai Swasta Swasta/Pemilik Usaha..., 20. 10

Lembaran 2 DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima Tanggal DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan... Nip. Nip... Gunting disini. No. STPD NPWPD Nama Alamat. Pariaman, 20.. Yang Menerima ( ) Lembaran 2 11

S A B I D U A K S A D A Y U A N G B. FOMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADAN PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 Nomor Fomulir FOMULIR PENDAFTARAN WAJIB PAJAK BADAN Kepada Yth..... Di. PERHATIAN 1. Harap diisi dalam rangkap 2 (dua) ditulis dengan huruf CETAK; 2. Beri tanda pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 3. Setelah Fomulir Pendaftaran ini di isi, ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKA Kota Pariaman cq. Bidang Pendapatan. DIISI OLEH WAJIB PAJAK BADAN 1. 2. Nama Badan/Merk Usaha Alamat (photo copy surat ket. Domisili) - Jalan/Nomor - RT/RW - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kab/Kota - Nomor Telp - Nomor HP - Kode POS 3. Surat Izin yang dimiliki (Foto copy surat izin harap dilampirkan) - Surat izin Tempat Usaha No. Tgl.. - Surat Izin.. No. Tgl. - Surat Izin. No. Tgl 4. Bidang Usaha (harap diisi dengan bidang usahanya) Hotel Reklame Pengambilan Tambang Mineral Bukan Logam Restoran Penerangan Jalan Hiburan Parkir KETERANGAN PEMILIK ATAU PENGELOLA 1. 2. 3. Nama Lengkap Kewarganegaraan Alamat (photo copy surat ket. Domisili) - Jalan/Nomor - RT/RW - Desa/Kelurahan - Kecamatan - Kab/Kota - Nomor Telp - Nomor HP - Kode POS WNI WNA 12

4. Kewajiban Pajak Hotel Reklame Restoran Penerangan Jalan Hiburan Parkir Pengambilan Tambang Mineral Bukan Logam Lembaran 1.., 20. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA Diterima Tanggal DIISI OLEH PETUGAS PENCATAT DATA NPWPD yang diberikan... Nip. Nip... Gunting disini. No. STPD NPWPD Nama Alamat. Pariaman, 20.. Yang Menerima ( ) Lembaran 2 13

C. KARTU NPWPD S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 KARTU NPWPD No. Reg Nama Alamat NPWPD Pariaman, 20 An. Walikota Pariaman Kepala Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset.. Nip PERHATIAN 1. Kartu ini harap disimpan baik-baik apabila hilang agar segera melaporkan Ke DPPKA Kota Pariaman; 2. Kartu ini hendaknya dibawa apabila Saudara akan melakukan transaksi perpajakan Daerah 3. Dalam hal Wajib Pajak Pindah domisili, supaya melaporkan diri ke DPPKA Kota Pariaman 14

D. STRUKTUR NPWPD Struktur NPWPD terdapat 16 digit yang terdiri dari komponen komponen sebagai berikut; Digit 1 Digit 2 Digit 3 dan 4 Digit 5 s/d 10 Digit 11 dan 12 Digit 13 s/d 15 Contoh Diisi P untuk Pajak Daerah Diisi 1 untuk Golongan WP Pribadi atau 2 untuk Golongan WP Badan Diisi Kode Jenis Pajak Diisi Nomor Pokok Registrasi NPWPD yang disusun berurutan untuk seluruh WP yang ada Diisi kode wilayah kecamatan Diisi kode wilayah Desa/Kelurahan P 2 9 9 0 0 0 0 1 0 0 9 0 0 0 Keterangan Kode Pajak P Pajak Daerah Kode Pajak (P) Kode Golongan Wajib Pajak 1 Golongan Wajib Pajak (WP) Pribadi 2 Dolongan Wajib Pajak (WP) Badan Kode Golongan (1atau2) Kode Jenis Pajak Nomor Pokok Registrasi/Nomor urut Kode Kecamatan Kode Desa/Kelurahan Kode Jenis Pajak 01 Pajak Hotel 02 Pajak Restoran 03 Pajak Hiburan 04 Pajak Reklame 05 Pajak Penerangan Jalan 06 Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan 07 Pajak Parkir 08 Pajak Sarang Burung Walet Kode Nomor Pokok Register NPWPD disusun berurutan seluruh Wajib Pajak 000001-999999 Kode Kecamatan 01 Kecamatan Pariaman Utara Kode Desa / Kelurahan 001 Ampalu 002 Tanjung Sabar 003 Apar 004 Manggung 005 Cubadak Air 006 Cubadak Air Selatan 007 Cubadak Air Utara 008 Naras Hilir 009 Naras I 010 Balai Naras 011 Padang Birik birik 012 Sintuk 013 Sungai Rambai 15

014 Sikapak Barat 015 Sikapak Timur 016 Tungkal Utara 017 Tungkal Selatan 02 Kecamatan Pariaman Tengah Kode Desa / Kelurahan 001 Kelurahan Pasir Pasar 002 Kelurahan Kampung Perak 003 Kelurahan Pondok II 004 Kelurahan Lohong 005 Kelurahan Karan Aur 006 Kelurahan Jalan Baru 007 Kelurahan Ujung Batung 008 Kelurahan Jalan Kereta Api 009 Kelurahan Taratak 010 Kelurahan Jawi-jawi I 011 Kelurahan Jawi-jawi II 012 Kelurahan Kampung Jawa I 013 Kelurahan Kampung Jawa II 014 Kelurahan Kampung Pondok 015 Kelurahan Alai Gelombang 016 Kelurahan Jati Hilir 017 Desa Kampung Baru 018 Desa Jati Mudik 019 Desa Pauh Barat 020 Desa Pauh Timur 021 Desa Cimparuh 022 Desa Rawang 03 Kecamatan Pariaman Selatan Kode Desa / Kelurahan 001 Desa Pasir Sunur 002 Desa Marunggi 003 Desa Kampung Apar 004 Desa Sikabu 005 Desa Palak Aneh 006 Desa Padang Cakur 007 Desa Taluk 008 Desa Marabau 009 Desa Sungai Kasai 010 Desa Batang Tajongkek 011 Desa Balai Kurai Taji 012 Desa Pauh Kurai Taji 013 Desa Simpang 014 Desa Toboh Palabah 015 Desa Rambai 016 Desa Punggung Lading 04 Kecamatan Pariaman Timur Kode Desa / Kelurahan 001 Desa Kampung Gadang 002 Desa Talago Sarik 003 Desa Pakasai 004 Desa Kamp. Baru Padusunan 005 Desa Bungo Tanjung 006 Desa Kampung Tangah 007 Desa Kampung Kandang 008 Desa Kaluat 009 Desa Kajai 010 Desa Bato 011 Desa Batang Kabung 012 Desa Sungai Sirah 013 Desa Sungai Pasak 014 Desa Air Santok 015 Desa Cubadak Mentawai 16

016 Desa Koto Marapak E. BENTUK SURAT TANDA TERDAFTAR NPWPD KOTA PARIAMAN S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100-93836 SURAT KETERANGAN TERDAFTAR Nomor /NPWPD/DPPKA/20. Sesuai dengan Undang undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, Perda Kota Pariaman Nomor. Tentang Pajak.. dan Peraturan Walikota Pariaman Nomor Tahun 20. Tentang dengan ini diterangkan bahwa 1. Nama Pribadi/Badan.. 2. Nomor Pokok Wajib Pajak Daerah (NPWPD). Nomor Induk Kependudukan (NIK). 3. Klasifikasi Lapangan (Usaha). 4. Alamat... 5. Kategori Orang Pribadi/Badan 6. Tanggal Mulai Terdaftar.. -..- 7. Kewajiban Pajak Hotel Reklame Pengambilan Tambang Mineral Bukan Logam Restoran Penerangan Jalan Hiburan Parkir Telah terdaftar di administrasi kami sejak tanggal Kepala Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Pariaman Nip. WALIKOTA PARIAMAN MUKHLIS R. 17

A. BENTUK SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 18 Tahun 2016 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 48 TAHUN 2013 TENTANG PEDOMAN DAN TATA CARA PEMUNGUTAN PAJAK DAERAH S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SKPD (Surat Ketetapan Pajak Daerah) Masa Pajak. Tahun 20 No. Urut Nama Alamat NPWPD.. Tanggal Jatuh Tempo Telp/HP.... No Kode Rekening Jenis Pajak Daerah Jumlah (Rp.) Dengan Huruf Jumlah ketetapan Pokok Pajak Jumlah sanksi a. Bunga b. Kenaikan Jumlah keseluruhan PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan atau Kas Daerah ( Bank...) dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) 2. Pariaman,.20.. An. Kepala SKPD Kepala Bidang Ub Kepala Seksi. Nip... No. STPD NPWPD Nama Alamat. Pariaman, 20.. Yang Menerima 18

( ) B. BENTUK DAN TATA CARA PENGISIAN SPTPD 1. Pajak Hotel S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK HOTEL Masa Pajak Tahun Pajak Kepada Yth, di. PERHATIAN 1. Harap isi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf Cetak; 2. Beri tanda nomor pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 3. Setelah diisi, ditandatangani, harap disampaikan kepada SKPD paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak; 4. Keterlambatan penyampaian SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. A. IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat 3. Nama Objek/Usaha 4. Alamat 5. NPWPD B. DIISI OLEH WAJIB PAJAK 1. Golongan Hotel 01 Bintang Lima 02 Bintang Empat 03 Bintang Tiga 04 Bintang Dua 05 Bintang Satu 06 Melati Tiga 07 Melati Dua 08 Melati Satu 09 Ekonomi 10 Lainnya. 2. Tarif dan Jumlah Kamar Hotel No Golongan Kamar Tarif (Rp.) Jumlah Kamar 3. Jumlah Pembayaran dan Pajak Terutang a. Masa Pajak Tgl... s/d tgl.. b. Dasar Penggunaan (jumlah pembayaran yang diterima) Rp... c. Tarif Pajak (Sesuai PERDA) % d. Pajak Terutang (bxc) Rp. 4. Data Pendukung a. Surat Setoran Pajak daerah (SSPD) b. Rekapitulasi Omzet c. Rekapitulasi penggunaan bon/bill d.. e.. *) coret yang tidak perlu Ada/tidak ada *) Ada/tidak ada *) Ada/tidak ada *) Ada/tidak ada *) Ada/tidak ada *) Lembaran 1 19

A. PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akiat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami sampaikan tersebut diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Pariaman,.20 Wajib Pajak (..) Gunting disini TANDA TERIMA No. STPD NPWPD Nama Alamat Pariaman,. 20 Yang menerima ( ) Lembaran 2 20

2. PAJAK RESTORAN S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK RESTORAN/RUMAH MAKAN Masa Pajak Tahun Pajak Kepada Yth, di. PERHATIAN 1. Harap isi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf Cetak; 2. Beri tanda nomor pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 3. Setelah diisi, ditandatangani, harap disampaikan kepada SKPD paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak; 4. Keterlambatan penyampaian SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. C. IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat 3. Nama Objek/Usaha 4. Alamat 5. NPWPD D. DIISI OLEH WAJIB PAJAK 5. Golongan Hotel 01 Rumah Makan 02 Kafetaria 03 Kantin 04 Warung 05 Bar 06 Jasa Boga/Catering 07.. 6. Tarif dan kondisi restoran No Jumlah Meja Jumlah Kursi Jumlah Tamu Perhari Rata Omzet (Per Hari) 7. Jumlah Pembayaran dan Pajak Terutang a. Masa Pajak Tgl... s/d tgl.. b. Dasar Penggunaan (jumlah pembayaran yang diterima) Rp... c. Tarif Pajak (Sesuai PERDA) % d. Pajak Terutang (bxc) Rp. 8. Data Pendukung a. Surat Setoran Pajak daerah (SSPD) b. Rekapitulasi Omzet c. Rekapitulasi penggunaan bon/bill d.. e.. *) coret yang tidak perlu Ada/tidak ada *) Ada/tidak ada *) Ada/tidak ada *) Ada/tidak ada *) Ada/tidak ada *) Lembaran 1 21

3. Pajak Hiburan S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK HIBURAN Masa Pajak Tahun Pajak Kepada Yth, di. PERHATIAN 1. Harap isi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf Cetak; 2. Beri tanda nomor pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 3. Setelah diisi, ditandatangani, harap disampaikan kepada SKPD paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak; 4. Keterlambatan penyampaian SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. E. IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat 3. Nama Objek/Usaha 4. Alamat 5. NPWPD 1. Jenis Hiburan F. DIISI OLEH WAJIB PAJAK 01. Tontonan Film 02. Pegelaran kesenian, music, tari dan/atau busana 03. Kontes kecantikan, binaragadan sejenisnya 04. Pameran 05. Karaoke dan sejenisnya 2. Harga tanda masuk Kelas Kelas Kelas 06. Sirkus, acrobat dan sulap 07. Permaianan bilyar, golf dan boling 08. Pacuan kuda, kendaraan bermotor dan permainan ketangkasan 09. Refleksi, mandi uap/spa dan pusat kebugaran (fitness center) 10. Pertandingan olahraga. 11. Rp. Rp. Rp. 3. Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari biasa Jumlah pertunjukan rata-rata pada hari libur/minggu. Kali. Kali (Kusus untuk pertunjukan Film, Kesenian dan sejenisnya, Pergelaran Musik dan Tari) 4. Jumlah pengunjung rata-rata pada hari biasa Jumlah pengunjung rata-rata pada hari libur/minggu. Kali. Kali 5. Jumlah meja/mesin/sejenisnya (khusus bilyar, boling, permaianan ketangkasan dan sejenisnya). Unit 6. Jumlah kamar/ruangan (khusus Karaoke dan sejenisnya).. Buah Lembaran 1 23

4. Pajak Reklame S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK REKLAME Masa Pajak Tahun Pajak Kepada Yth, di. PERHATIAN 1. Harap isi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf Cetak; 2. Beri tanda nomor pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 3. Setelah diisi, ditandatangani, harap disampaikan kepada SKPD paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak; 4. Keterlambatan penyampaian SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. A. IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat 3. Nama Objek/Usaha 4. Alamat 5. NPWPD B. DIISI OLEH WAJIB PAJAK 1. Golongan Reklame 01 Bando 06 Stiker, selebaran 02 Neon Box,Billboard, Baliho. 07 Reklame Udara 03 Spanduk/Vertical Banner 08 Film/slide 04 Pengecatan Dinding 09 Reklame Peragam Bangur 10 Reklame Suara 05 Reklame Berjalan/Mobil 2. Jenis dan Tarif Reklame No Jenis Tarif (Rp) Jumlah 1 Bando 2 Neon Box, Billboard, Baliho 3 Spanduk/Vertical Banner 4 Pengecatan dinding bangunan 5 Reklame berjalan/mobil 6 Sticker/selebaran 7 Reklame udara 8 Film/Slide 9 Reklame Peragan 10 Reklame Suara Lembaran 1 25

5. Pajak Penerangan Jalan S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK HOTEL Masa Pajak Tahun Pajak Kepada Yth, di. PERHATIAN 5. Harap isi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf Cetak; 6. Beri tanda nomor pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 7. Setelah diisi, ditandatangani, harap disampaikan kepada SKPD paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak; 8. Keterlambatan penyampaian SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. C. IDENTITAS WAJIB PAJAK 6. Nama Wajib Pajak 7. Alamat 8. Nama Objek/Usaha 9. Alamat 10. NPWPD D. DIISI OLEH WAJIB PAJAK 1. Asal Tenaga Listrik 2. Golongan Tarif 3. Daya Listrik 4. Tarif listrik per KWH 1. PLN 2. Non PLN 3. Listrik yang dihasilkan sendiri 3. Industri, pertambangan minyak bumi dan gas alam 4. Non industry, pertambangan minyak bumi dan gas alam 5. LIstrik yang dihasilkan sendiri 1. 450 Watt 2. 900 Watt 3. 1200 Watt 6. 1600 Watt 3. 1900 Watt 6. >2200 Watt Rp. 7. Penggunaan listrik/taksiran penggunaan listrik No Bulan Jumlah KWH Terpakai Jumlah Tarif 1 Januari 2 Februari 3 Maret 4 April 5 Mei 6 Juni 7 Juli 8 Agustus 9 September 10 Oktober 11 November 12 Desember Lembaran 1 27

8. Jumlah pembayaran dan Pajak Terutang a. Masa Pajak tgl.. s/d tgl. b. Dasar penggunaan (Jumlah Pembayaran yang diterima) Rp. c. Tarif Pajak (Sesuai PERDA).. % d. Pajak Terutang(bxc) Rp... 9. Data Pendukung a. Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) b. Rekapitulasi Omzet c. Rekapitulasi penggunaan Bon/Bill d. e. *) Coret yang tidak perlu B. PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akiat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami sampaikan tersebut diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Pariaman,.20 Wajib Pajak (..) Gunting disini TANDA TERIMA No. STPD NPWPD Nama Alamat Pariaman,. 20 Yang menerima ( ) Lembaran 2 28

6. Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK HOTEL Masa Pajak Tahun Pajak Kepada Yth, di. PERHATIAN 1. Harap isi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf Cetak; 2. Beri tanda nomor pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 3. Setelah diisi, ditandatangani, harap disampaikan kepada SKPD paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak; 4. Keterlambatan penyampaian SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. A. IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat 3. Nama Objek/Usaha 4. Alamat 5. NPWPD 1. Jenis Mineral Bukan Logam dan Batuan No 1 2 3 4 5 Nama Mineral Bukan Logam dan Batuan B. DIISI OLEH WAJIB PAJAK Volume/Tonase (M 3 /Ton) Harga Pasar/ Nilai Standar (Rp.) Keterangan 01. Asbes 11. Grafit 21. opsidien 31. tawas (alun) 02. Batu tulis 12. Granit/andesit 22. oker 32. tras 03. Batu setengah permata 13. Gips 23. pasir dan kerikil 33. yarosif 04. Batu kapur 14. Kalsit 24. pasir kuarsa 34. zeolit 05. Batu apung 15. Kaolin 25. perlit 35. ii. basal; 06. Batu permata 16. Leusit 26. phospat 36. trakkit dan 07. Bentonit 17. Magnesit 27. talk 37. Mineral Bukan Logam dan 08. Dolomit 18. Mika 28. tanah serap (fullers earth) Batuan lainnya sesuai dengan 09. Feldspar 19. Marmer 29. tanah diatomes ketentuan peraturan perundang- 10. Garam batu (halite) 20. nitral 30. tanah liat undangan. 2. Jumlah pembayaran dan Pajak Terutang a. Masa Pajak tgl.. s/d tgl. b. Dasar penggunaan (Jumlah Pembayaran yang diterima) Rp. c. Tarif Pajak (Sesuai PERDA).. % d. Pajak Terutang(bxc) Rp... Lembaran 1 29

3. Data Pendukung a. Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) b. Rekapitulasi Omzet c. Rekapitulasi penggunaan Bon/Bill d. e. *) Coret yang tidak perlu A. PERNYATAAN Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akiat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan apa yang telah kami sampaikan tersebut diatas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas. Pariaman,.20 Wajib Pajak (..) Gunting disini TANDA TERIMA No. STPD NPWPD Nama Alamat Pariaman,. 20 Yang menerima ( ) Lembaran 2 30

7. Pajak Parkir S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK HOTEL Masa Pajak Tahun Pajak Kepada Yth, di. PERHATIAN 1. Harap isi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf Cetak; 2. Beri tanda nomor pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 3. Setelah diisi, ditandatangani, harap disampaikan kepada SKPD paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak; 4. Keterlambatan penyampaian SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. A. IDENTITAS WAJIB PAJAK 5. Nama Wajib Pajak 6. Alamat 7. Nama Objek/Usaha 8. Alamat 9. NPWPD B. DIISI OLEH WAJIB PAJAK 1. Obyek Pajak Parkir No Jenis Kendaraan Kapasitas Lahan Parkir (buah) Tarif (Rp.) Jumlah Kendaraan Parkir Per Hari (Buah) 1 Mobil 2 Motor 3 Mobil Barang/Besar 2. Jumlah pembayaran dan Pajak Terutang a. Masa Pajak tgl.. s/d tgl. b. Dasar penggunaan (Jumlah Pembayaran yang diterima) Rp. c. Tarif Pajak (Sesuai PERDA).. % d. Pajak Terutang(bxc) Rp... 3. Data Pendukung a. Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) b. Rekapitulasi Omzet c. Rekapitulasi penggunaan Bon/Bill d. e. *) Coret yang tidak perlu Lembaran 1 31

8. PAJAK SARANG BURUNG WALET S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SPTPD (SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK HOTEL Masa Pajak Tahun Pajak Kepada Yth, di. PERHATIAN 1. Harap isi dalam rangkap 2 (dua) di tulis dengan huruf Cetak; 2. Beri tanda nomor pada yang tersedia untuk jawaban yang diberikan; 3. Setelah diisi, ditandatangani, harap disampaikan kepada SKPD paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak; 4. Keterlambatan penyampaian SPTPD dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. A. IDENTITAS WAJIB PAJAK 1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat 3. Nama Objek/Usaha 4. Alamat 5. NPWPD B. DIISI OLEH WAJIB PAJAK 1. Obyek Pajak Sarang Burung Walet No Harga Pasaran Umum Volume Nilai Jual 1 2 3 4 5 2. Jumlah pembayaran dan Pajak Terutang a. Masa Pajak tgl.. s/d tgl. b. Dasar penggunaan (Jumlah Pembayaran yang diterima) Rp. c. Tarif Pajak (Sesuai PERDA).. % d. Pajak Terutang(bxc) Rp... 6. Data Pendukung a. Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) b. Rekapitulasi Omzet c. Rekapitulasi penggunaan Bon/Bill d. e. *) Coret yang tidak perlu Lembaran 1 33

C. BENTUK DAN TATA CARA PENGISIAN SKPDKB S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SKPDKB (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR) Masa Pajak Tahun Pajak No Urut. 1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat 3. Nama Objek/Usaha 4. Alamat 5. NPWPD........ I. Berdasarkan Undang undang Nomor 28 Tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban Kodering Pajak II. Nama Pajak. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus di bayar adalah sebagai berikut 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dasar pengenaan Pajak yang terhutang Kredit Pajak a. Kompensasi kelebihan dari tahun sebelumnya b. Setoran yang dilakukan c. Lain-lain d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a-b-c) Jumlah kekurangan Pokok Pajak (2-3d) Sanksi administrasi (a+b) a. Bunga (Psl 100 (1) b. Kenaikan (psl 100 (3) c. Jumlah samksi administrasi (a+b) Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5c) Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Dengan huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan atau Kas Daerah ( Bank Nagari) dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) 2. Apabila SKPDKD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKB ini diterima diokenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan. Pariaman,.20 A.n Kepala SKPD Kepala Seksi (..) Gunting disini TANDA TERIMA No. STPD NPWPD Nama Alamat Pariaman,. 20 Yang menerima ( ) 35

D. BENTUK DAN TATA CARA PENGISIAN SKPDKT S A B I D U A K S A D A Y U A N G PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS PENDAPATAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET Jln. Imam Bonjol No. 44 Cimparuh Pariaman Telp (0751) 92100 93836 SKPDKBT (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN) Masa Pajak Tahun Pajak No Urut. 1. Nama Wajib Pajak 2. Alamat 3. Nama Objek/Usaha 4. Alamat 5. NPWPD........ III. Berdasarkan Undang undang Nomor 28 Tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban Kodering Pajak IV. Nama Pajak. Dari pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus di bayar adalah sebagai berikut 1. 2. 3. 4. 5. 6. Dasar pengenaan Pajak yang terhutang Kredit Pajak a. Kompensasi kelebihan dari tahun sebelumnya b. Setoran yang dilakukan c. Lain-lain d. Jumlah yang dapat dikreditkan (a-b-c) Jumlah kekurangan Pokok Pajak (2-3d) Sanksi administrasi (a+b) a. Bunga (Psl 100 (1) b. Kenaikan (psl 100 (3) c. Jumlah samksi administrasi (a+b) Jumlah yang masih harus dibayar (4 + 5c) Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Rp.. Dengan huruf PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan melalui Bendahara Penerimaan atau Kas Daerah ( Bank Nagari) dengan menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD) 2. Apabila SKPDKD ini tidak atau kurang dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 hari sejak SKPDKB ini diterima diokenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan. Pariaman,.20 A.n Kepala SKPD Kepala Seksi (..) 36

Gunting disini TANDA TERIMA No. STPD NPWPD Nama Alamat Pariaman,. 20 Yang menerima ( ) WALIKOTA PARIAMAN, dto MUKHLIS R. 37