BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Umum Darah Darah merupakan komponen esensial makhluk hidup, mulai dari binatang hingga manusia. Dalam keadaan fisiologik, darah selalu berada dalam pembuluh darah sehingga dapat menjalankan fungsinya sebagai pembawa oksigen, mekanisme pertahanan tubuh dan mekanisme hemostasis. Darah terdiri atas 2 komponen utama yaitu plasma darah dan sel-sel darah. Plasma darah meliputi 55% volume darah sedangkan 45% berupa sel darah. Plasma darah merupakan bagian cair dari darah yang sebagian besar terdiri atas air, elektrolit dan protein darah. Protein darah tersebut adalah albumin, globulin dan fibrinogen serta unsur anorganik berupa natrium, kalsium, kalium, fosfor, besi, dan yodium. Sel-sel darah terdiri atas eritrosit (sel darah merah), leukosit (sel darah putih), dan trombosit(sel pembeku - platelet) ( I Made Bakta,2006). B. Plasma Darah disusun oleh 2 komponen, yaitu plasma darah dan sel-sel darah. Plasma darah termasuk dalam kesatuan cairan ekstraseluler dengan volume ±5% dari berat badan. Apabila sejumlah volume darah ditambah dengan zat pencegah anti pembekuan darah secukupnya kemudian diputar selama 20 menit dengan kecepatan 3000rpm maka cairan yang terdapat pada bagian atas 4
5 disebut plasma. Plasma darah mengandung fibrinogen. Oleh karena itu dalam memperoleh plasma, darah dicampur dengan antikoagulan untuk mencegah terjadinya pembekuan darah ( Depkes RI,1989). Sitrat merupakan antikoagulan yang langsung mengikat Ca, sehingga digunakan untuk pemeriksaan waktu rekalsifikasi. Plasma yang diabsorpsi dengan barium sulfat mengandung fibrinogen, faktor V, VIII, XI, XII, XIII. Plasma ini tidak dapat membeku karena tidak mengandung protrombin, faktor X dan faktor VII yang diperlukan untuk aktivasi intrinsik. Faktor XI dan XII stabil dalam plasma simpan, tidak diabsorpsi oleh barium dan tidak habis oleh proses pembekuan (Frances K.Widmann,1995). C. Pembekuan Darah Pembekuan darah memerlukan sistem penguatan biologis dimana relatif sedikit zat pemula secara beruntun mengaktifkan, dengan proteolisis, reaksi protein prekursor yang beredar ( enzim-enzim faktor pembekuan ) yang memuncak pada pembentukan trombin, selanjutnya mengkonversi fibrinogen plasma yang larut menjadi fibrin. Fibrin menjaring agregat trombosit pada tempat luka vaskular dan mengubah sumbatan trombosit primer yang tidak stabil menjadi sumbatan haemostasis yang kuat, utuh, dan stabil (Hoffbrand,A.V.,1987). Kerja reaksi enzim ini membutuhkan pemekatan setempat faktorfaktor pembekuan yang beredar pada tempat luka. Reaksi melalui permukaan terjadi pada kolagen yang telah terpapar, faktor III dan faktor jaringan.
6 Dengan pengecualian fibrinogen yang merupakan sub unit bekuan fibrin, faktor-faktor pembekuan adalah prekursor enzim maupun kofaktor, yaitu kemampuan menghidrolisa ikatan peptide tergantung pada asam amino serin pada inti aktifnya (Hoffbrand,A.V.,1987). Faktor faktor pembekuan 1) Faktor I : disebut fibrinogen yang merupakan suatu glikoprotein dengan berat molekul 330.000 dalton, tersusun atas 3 pasang rantai polipeptida. Protein ini dibentuk oleh hati, mempunyai waktu paruh 3,5-4 hari. Kadar meningkat pada keadaan yang memerlukan hemostasis dan keadaan nonspesifik. Kadar normal fibrinogen plasma adalah 150-400mg/dl. 2) Faktor II ; disebut protrombin yang merupakan suatu glikoprotein dengan berat molekul 70.000 dalton, sangat erat kaitannya dengan faktor VII,IX,X. Dibentuk dihati dan pembentukannya diperlukan vitamin K. Waktu paruh protrombin adalah 2,5-3 hari. 3) Faktor III : disebut tromboplastin jaringan, kaitannya dengan aktivitas pembekuan belum banyak diketahui sehingga sulit untuk menyatakan protein ini sebagai suatu faktor spesifik. 4) Faktor IV : disebut ion kalsium, diperlukan untuk aktivasi faktor IX, untuk membantu aktivasi faktor X oleh kompleks Ixa VIII fosfolipid, membantu perubahan protrombin menjadi trombin oleh faktor Xa dan untuk polimerisasi monomer fibrin. Antikoagulan seperti sitrat
7 menyebabkan kelasi kalsium dan antikoagulasi darah dengan menghambat penyediaan kalsium untuk koagulasi. 5) Faktor V : disebut faktor labil, protein dengan rantai tunggal dengan berat molekul 330.000 dalton yang dibentuk dihati dan kadarnya menurun pada penyakit hati. Sifat protein ini belum diketahui dengan jelas, aktivitasnya cepat menurun bila darah atau plasma yang diberi antikoagulan disimpan dalam bentuk cair. Protein ini juga menghilang dari sirkulasi dalam waktu singkat. Waktu paruhnya hanya 15 jam. Faktor V juga merupakan kofaktor penting pada kemampuan protein C aktif yang berfungsi sebagai antikoagulan fisiologik. 6) Faktor VI : istilah ini tidak dipakai. 7) Faktor VII : disebut prokonvertin, protein ini adalah faktor hati dengan berat molekul 50.000 dalton yang memerlukan vitamin K untuk pembentukannya. Waktu paruh 5 jam dan merupakan faktor pembekuan yang kadarnya paling dulu berkurang bila diberikan antagonis vitamin K. 8) Faktor VIII : disebut sebagai faktor antihemofilia, molekul protein ini besar dengan berat molekul 330.000 dalton terdiri atas berbagai komponen fisiologis yang diatur oleh beberapa gen. Waktu paruh 9-18 jam, menghilang dengan cepat dari plasma yang disimpan dalam suhu dingin. Faktor ini mampu menormalkan waktu pembekuan pada pasien hemofilia A.
8 9) Faktor IX : disebut faktor Christmas, komponen tromboplastin plasma. Protein ini merupakan faktor hati yang memerlukan vitamin K untuk pembentukannya. Waktu paruh 24 jam tetapi kadarnya tetap tinggi bila plasma disimpan dalam keadaan cair. 10) Faktor X : disebut faktor Stuart-Power, merupakan faktor hati yang memerlukan vitamin K. Faktor X merupakan kunci dari semua jalur-jalur aktivasi faktor-faktor pembekuan. Waktu paruh sekitar 40 jam. 11) Faktor XI : disebut anteseden tromboplastin plasma, merupakan suatu glikoprotein dengan berat molekul 143.000 dalton yang dibentuk dihati dan beredar dalam plasma dalam bentuk terikat ( kompleks ) dengan kininogen HMW. Namun, faktor ini tidak berkurang pada penyakit hati dan tidak memerlukan vitamin K serta stabil dalam darah atau plasma simpan. Waktu paruhnya sekitar 2 hari. 12) Faktor XII : disebut faktor Hagemen yaitu suatu globulin beta rantai tunggal yang memiliki berat molekul 76.000 dalton, ada dalam plasma dengan kadar sangat rendah. Waktu paruh sekitar 2 hari. Faktor ini merupakan salah satu penghubung dengan jalur-jalur fisiologis lain, termasuk pengaktifan kontak pembekuan, pengaktifan jalur kinin, pengaktifan komplemen, dan pengaktifan fibrinolisis. 13) Faktor XIII : disebut faktor stabilisasi fibrin, menstabilkan perubahan monomer fibrin menjadi polimer fibrin dan bekuan yang stabil. Diproduksi
9 baik oleh hati maupun oleh megakariosit. Lebih separuh jumlah faktor ini ada dalam trombosit. Waktu paruh 5-10 hari (Frances K.Widmann,1995). Faktor-faktor pembekuan dengan pengecualian faktor III ( tromboplastin ) dan faktor IV ( ion Ca ), merupakan protein plasma. Mereka bersirkulasi dalam darah sebagai molekul-molekul nonaktif. Pengaktifan faktor pembekuan diduga terjadi karena enzim memecahkan fragmen. Bentuk prekursor yang tidak aktif dinamakan prokoagulan. Hati adalah tempat sintesis semua faktor pembekuan kecuali faktor VIII atau mungkin faktor XI dan XIII. Vitamin K mempertahankan kadar normal atau sintesis faktor-faktor protrombin (faktor II,VII,IX, dan X ) ( Sylvia Anderson Price,dkk, 2005 ). D. Pemeriksaan Rekalsifikasi Pemeriksaan rekalsifikasi digunakan untuk mencari adanya kekurangan faktor-faktor pembekuan darah pada jalur intrinsik, yaitu faktor pembekuan V, VIII, IX, X, XI, XII, protrombin dan fibrinogen. Dasar dari pemeriksaan ini adalah plasma rendah trombosit yang tidak mengandung ion Ca ditambahkan, lamanya waktu untuk menyusun fibrin adalah waktu rekalsifikasi ( R.Gandasoebrata,2007). Waktu rekalsifikasi juga dipengaruhi oleh jumlah trombosit, semakin banyak trombosit semakin singkat masa rekalsifikasinya. Untuk menyingkirkan pengaruh trombosit dianjurkan memakai plasma rendah trombosit yaitu dengan pemusingan selama 20 menit pada kecepatan 3000rpm
10 sehingga plasma hanya mengandung sedikit trombosit. Dalam keadaan normal waktu rekalsifikasi berkisar antara 90-250 detik(r.gandasoebrata,2007). Syarat yang harus dilakukan dalam pemeriksaan Rekalsifikasi antara lain adalah antikoagulan yang dipakai yaitu Na Sitrat 3,8% dengan perbandingan 1 : 9, mengontrol alat, reagen, suhu, bahan pemeriksaan rekalsifikasi, dan tabung yang digunakan adalah tabung plastik sekali pakai, jika menggunakan tabung kaca pencucian harus bersih dan tidak boleh ada sisa sabun atau detergent, sedangkan untuk penanganan sampel harus segera diperiksa dalam waktu maksimal 2 jam ( Waterbury, Larry, 1998 ). E. Pengaruh Penyimpanan Sampel Terhadap Pemeriksaan Rekalsifikasi Bahan untuk pemeriksaan rekalsifikasi adalah plasma sitrat yang diperoleh dari sampel darah vena dengan antikoagulan natrium sitrat 3,8% dengan perbandingan 9 : 1, yang kemudian disentrifuge selama 20 menit dengan kecepatan 3000 rpm. Untuk pemeriksaan rekalsifikasi dengan sampel yang berupa plasma sitrat yang disimpan pada suhu kamar, sampel harus diperiksa maksimal dalam 2 jam. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan suhu inkubasi 37 C dan waktu inkubasi normal 5 menit(r.gandasoebrata,2007). Pengaruh penyimpanan sampel pemeriksaan plasma sitrat terhadap hasil pemeriksaan rekalsifikasi adalah dapat menghambat aktivitas faktorfaktor pembekuan sehingga hasilnya dapat memanjang. Hal ini disebabkan karena plasma yang baru diambil mengandung semua protein yang terdapat di
11 dalam darah yang bersirkulasi, namun setelah disimpan, aktivitas faktor V yang labil dan faktor VIII akan menurun sehingga dapat menghambat faktorfaktor pembekuan lain (Ronald A.Sacher,2004).