TINJAUAN PUSTAKA Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non Alkoholik Randy Adiwinata 1, Andi Kristanto 1, Finna Christianty 1, Timoteus Richard 1, Daniel Edbert 1 1 Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Indonesia Atma Jaya ABSTRAK Perlemakan Hati Non Alkoholik (Non Alcoholic Fatty Liver Disease/NAFLD) merupakan salah satu penyebab utama dari penyakit hati kronis di negara berkembang. NAFLD dapat berkembang menjadi menjadi penyakit hati yang lebih berat seperti Non Alcoholic Steatohepatis (NASH), sirosis hepatis, dan karsinoma hati. Tatalaksana NAFLD terus berkembang, dan saat ini klinisi dihadapkan dengan berbagai pilihan alternatif baik dari segi nonfarmakoterapi maupun farmakoterapi. Tulisan ini akan membahas berbagai pilihan terapi NAFLD terkini tersebut berdasarkan bukti terbaru. Kata kunci: Perlemakan hati non alkoholik, Non Alcoholic Fatty Liver Disease, gangguan hati, tatalaksana. LATAR BELAKANG NAFLD) mulai banyak dikenal sebagai mengalami peningkatan di seluruh dunia. Di negara barat, obesitas non-diabetes. 1, 2 NAFLD saat ini juga menjadi dengan mayoritas memiliki (70-90%). perempuan, selain itu NAFLD juga sering terjadi pada usia terus meningkat seiring bertambahnya usia. 3 NAFLD memiliki rentang mulai dari dari steatosis, menunjukan kemungkinan NAFLD berkembang menjadi dapat berkembang lagi menjadi sirosis dan mengakibatkan, hipertensi porta serta karsinoma hepatoseluler. 1, 2 keganasan. 2 DEFINISI (AASLD) memiliki syarat obat-obatan yang bersifat steatogenik maupun kelainan herediter. Secara histologi, NAFLD dikelompokan lagi menjadi (NAFL) dan kerusakan hepatoseluler dalam bentuk hepatosit yang NAFLD sendiri memiliki hubungan erat dengan kondisi 4 PATOGENESIS Proses terjadinya NAFLD berkaitan erat dengan adanya sindroma metabolik, dimana pada sekitar 90% penderita dengan NAFLD memenuhi satu kriteria dari sindroma metabolik, dan sekitar 33% penderita metabolik. yang diajukan oleh Day dan James menjelaskan proses terjadinya steatosis, komponen dalam sindroma metabolik terlibat dalam patogenesis teori ini. 5, 6 53
Randy Adiwinata, Andi Kristanto, Finna Christianty, Timoteus Richard, Daniel Edbert yang pertama adalah terjadinya steatosis pembentukan dan perombakan dari trigliserid. Adanya resistensi insulin diduga memiliki pengaruh besar pada awal terjadinya NAFLD, karena pada resistensi insulin akan terjadi peningkatan sintesis dan transpor trigliserida pada adiposa di bagian sentral tubuh, dimana asam lemak ( FFA) hasil lipolisis tersebut akan sindroma metabolik. 5, 6 yang terjadi pada sindroma metabolik akan mendasari yang kedua, dimana kadar terjadi perkembangan selanjutnya dari NAFLD menuju 5, 6 DIAGNOSIS dikembangkan dan dapat dipakai sebagai pendekatan 1. menggabungkan hasil klinis, dan hasil laboratorium index (berdasarkan usia, jenis kelamin, BMI, dari resistensi 7 2. dapat diukur dalam plasma dengan menggunakan Namun, tes ini belum tersedia secara komersial serta belum memiliki nilai 2, 7, 8 3. akurasi yang cukup baik dalam mendeteksi sirosis dengan hipertensi porta. Namun, penggunaanya (FibroScan) dan memberikan kemungkinan baru dalam menentukan (TE) mengirimkan gelombang melalui kulit, yang kemudian masuk dihantarkan memiliki hubungan dengan 2, 7, 8 Bermacam-macam algoritma pendekatan dan manajemen pada pasien dengan NAFLD telah dibuat. Pada jurnal digunakan dapat dilihat pada 9 Tatalaksana pasien dengan NAFLD menyangkut komponen dari sindroma metabolik, farmakoterapi mengatasi komplikasi dari sirosis. Manajemen tersebut 11 Berikut adalah tatalaksana NAFLD berdasarkan beberapa kepustakaan terkini dan guideline yang dikeluarkan oleh dan (AASLD), dan tahun 2012. 4,12 54 Jurnal Penyakit Dalam Indonesia Vol. 2, No. 1 Januari 2015
Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non Alkoholik Peningkatan enzim hati menetap Eksklusi penyakit hati lain Identifikasi faktor resiko seperti: sindroma metabolik, resistensi insulin, dll. Tidak Identifikasi tanda sirosis : Tepi keras, SGOT > SGPT, albumin atau trombosit rendah Ya Diet/aktivitas fisik Tatalaksana sindroma metabolik ALT abnormal setelah 6 bulan Pertimbangkan Biopsi Hati Pertimbangkan Biopsi Hati Biopsi Hati NASH Prognosis hati baik Mengatasi resiko jantung Mengatasi kondisi penyerta Indeks masa tubuh < 35 atau Diet dan aktivitas fisik Perubahan gaya hidup Terapi medis Terapi protokol Indeks masa tubuh >40 atau > 35 + faktor risiko Diet dan aktivitas fisik Perubahan gaya hidup Bedah 10 Penurunan berat badan Penurunan berat badan menjadi tatalaksana awal bagi semua penderita NAFLD. Promrat dkk. yang menjalani perubahan gaya hidup (pola makan dan 13 Secara umum, penurunan berat badan sebanyak 3-5% akan memberikan perbaikan pada steatosis, akan tetapi diperlukan penurunan berat badan lebih besar (10%) 4 Penurunan berat 14 Penggunaan orlistat untuk membantu penurunan menunjukkan bahwa penggunaan orlistat meningkatkan penurunan berat badan. 15 Studi lain menunjukkan bahwa pemberian orlistat dapat memperbaiki stetosis dan nilai 16 dengan obesitas morbid, oleh karena dapat memberikan memicu perbaikan dari sindroma metabolik, diabetes 17 Akan tetapi manfaat dan risiko pada masing-masing pasien. Diet Perubahan pola makan menjadi salah satu upaya 18 Panduan rekomendasi diet lain untuk pasien NAFLD adalah pengurangan kalori sebanyak 600-800 kalori per restriksi karbohidrat menjadi 40-45% dari total kalori, 55
Randy Adiwinata, Andi Kristanto, Finna Christianty, Timoteus Richard, Daniel Edbert restriksi lemak menjadi <30% kalori dengan asam lemak jenuh <10%, sebaiknya konsumsi buah dan sayuran rendah karbohidrat diasosiasikan dengan reduksi dari trigliserid dan serum aminotransferase. 14 Suplementasi diet Penggunaan asam lemak Omega-3 diduga dapat trigliserid, menurunkan resistensi insulin dan sintesis sitokin; hal ini berkaitan dengan patogenesis dari NAFLD. 19 Dalam meta analisis oleh Parker et al. didapatkan hasil jenuh omega-3, akan tetapi dapat diambil kesimpulan bahwa pemberian suplemen omega-3 dapat menurunkan akan dicapai dengan penggunaan omega-3 lebih dari 0,83 20 peroksidase lemak, menangkal radikal bebas, dan menstabilisasi membran fosfolipid sel. 21 Vitamin E juga dapat menghambat ekspresi - 22 Menurut direkomendasikan untuk pasien dewasa non diabetes 4 terapi jangka panjang. Akan tetapi, penggunaan jangka panjang diasosiasikan dengan peningkatan mortalitas oleh berbagai sebab. 14, ekstrak teh hijau, kafein, memodulasi patogenesis NAFLD. Akan tetapi, penggunaan suplementasi tersebut belum didukung dari data yang kuat dari uji klinis. 23 memberikan perbaikan pada pasien dengan NAFLD. 24,25 intensitas sedang sebanyak 3-4 kali sehari, dengan target pencapaian denyut nadi sebesar 60-75% dari denyut nadi maksimum menurut umur. 12 4 26,27 Shields pada tahun 2009 melakukan suatu percobaan dengan 500 mg per hari kemudian dinaikkan menjadi 1000 mg per 28 Pada suatu studi yang dilakukan oleh Shyangdan et al, menunjukkan bahwa pemberian 29 selama pemberian obat, sehingga diperlukan pengobatan jangka panjang. 30 Dalam sebuah studi pada tahun 2010 Meskipun perbaikan ini masih dibawah kelompok yang 31 32 Dalam suatu meta 33 peningkatan resiko resiko infark jantung dan kelainan jantung lainnya. 34 56 Jurnal Penyakit Dalam Indonesia Vol. 2, No. 1 Januari 2015
Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non Alkoholik Penggunaan penghambat DPP-IV sekarang ini ini dengan harapan dapat meningkatkan uptake glukosa insulin. 35 dan degenerasi balon. 36 37 Ding et al melaporkan penggunaan exendin-4, dengan mensupresi respon stres. 38 39 lebih baik dalam mengontrol glukosa darah, menurunkan 40 3 kali lipat batas atas), pada 227 pasien yang mendapatkan 41 Pada tahun 2014 dengan NAFLD. 42 43 Pada tahun 2013 yang melibatkan dua yang sedikit, mungkin dapat memberikan perbaikan pada 44 Dari guideline pada tahun 2012, merekomendasikan bahwa 4 (NPC1L1) inhibitor, yang dapat menyebabkan hambatan 45 46 Dalam suatu konsensus yang ada sedikit tetapi sebagian besar memberikan efek direkomendasikan untuk digunakan secara luas, masih diperlukan uji klinis lebih lanjut. 14 Fibrat Fibrat merupakan agonis mengatasi dislipidemia khususnya hipertrigliseridemia. minggu dibandingkan dengan placebo, tanpa memberikan 47 Dalam studi lain yang melibatkan 16 pasien dengna NAFLD, diberikan minggu. Pada akhir studi, pasien tersebut kemudian 48 terapi NAFLD, masih memerlukan studi lebih lanjut. 14 57
Randy Adiwinata, Andi Kristanto, Finna Christianty, Timoteus Richard, Daniel Edbert (UDCA) Asam Ursodeoxycholic (UDCA) dilaporkan memiliki yang dimilkinya. Adanya penurunan dari (PC) terkait erat dengan terjadinya 2009 melakukan percobaan dengan mengkonjugasikan UDCA dengan (UDCA-LPE) yang dirancang untuk meningkatkan PC. Dari hasil studi ini alfa yang memicu apoptosis dan memicu pertumbuhan hepatosit, sehingga disimpulkan bahwa UDCA LPE 49 dibandingkan dengan UDCA sendiri dalam terapi penyakit 50 Namun demikian, beberapa uji klinis telah gagal bahwa kombinasi omega 3 dengan UDCA meningkatkan efek penekanan terhadap TNF alfa, serta menurunkan manusia tetap diperlukan. 51 2011 melakukan percobaan pada 126 pasien dengan UDCA parameter metabolik. 52 Menurut Chalasani et.al pada 4 SIMPULAN Terdapat beberapa pilihan terapi pada pasien dengan NAFLD dan bergantung pada derajat keparahan penyakit. Perubahan gaya hidup dengan merubah pola makan, berat badan perlu diterapkan pada semua pasien dengan tertentu. Selain daripada itu, terapi farmakologis maupun suplementasi diet lainnya masih membutuhkan studi lebih Penanganan faktor sindroma metabolik lainnya juga perlu dilakukan. DAFTAR PUSTAKA 4.. 2014;7: 20(7):1712-1723. 5..2014: 1 7. 6.. 2014;0:1-10 7. et al. 2012;55(6):2005-2023. 8. and the metabolic syndrome: An update. 2008; 14(2): 185-192. 9. 2009;8(1):1-24. 10.. 2012;8(10):661-668. 11.. 2013;58:1007-1019. 12. et al. 2014;48(6):467-473. 13.. 2009;13:249 266. 14. J. 2015 Feb;91(1072):92 101. 15. 16. Jan;51(1):121 9. 17. 14;20(34):12182 201 18. 19. 20. 58 Jurnal Penyakit Dalam Indonesia Vol. 2, No. 1 Januari 2015
Tatalaksana Terkini Perlemakan Hati Non Alkoholik Dec;6(12):1396 402. 21. 22. controlled trial. BMC Pediatr. 2013 May 23;13:85. 23. Apr;56(4):944 51. 24.. 2006;40(supplement 1):S51 S60 25. 1 gene. 1992;308(3):267 270. 26. 27. 28. 2011 Sep;60(9):1278 83 29. trial. Metab Clin Exp. 2011 Sep;60(9):1278 84. 30. 2012 Aug;12(8):e6099. 31. 32. 33.. Aug 2007;46(2):424-9. 34.. May 6 2010;362(18):1675-85. 35.. Oct 2007;46(4):1101-7. 36. Jan;35(1):66 75 37. mortality.. Jul 26 2010;170(14):1191-1201 38. induced obesity. PLoS ONE. 2012;7(6):e38744. 39. 40. 41.. 2006;43(1):173 181. 42. One. 2011;6e25269 43. Endocrinol Metabol. 2013 Dec;57(9):702 8. 44. 2010 Dec 4;376(9756):1916 22. 45. Lipidology. 2014 May 1;8(3):S47 57. 46. trial.. Jan 2011;106(1):71-7. 47. 48. Med. Sci. Monit. 2009 Dec;15(12):MS6 11. 49. Jan;46(1):101 7. 50. Disease. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jun;95(6):2727 35. 51. Mar;40(3):200 5 52. 53. 54. 55. 59