Tata Kelola Persalinan Aman. Seri Pembelajaran dari USAID-KINERJA

Tata Kelola Persalinan Aman Seri Pembelajaran dari USAID-KINERJA 2014

KATA PENGANTAR Panduan Pendampingan ini ditujukan kepada para pihak yang tertarik lebih dalam bagaimana USAID-KINERJA mengimplementasikan dukungannya dalam peningkatan pelayanan publik di bidang kesehatan (Persalinan Aman, Inisiasi Menyusu Dini, dan ASI Eksklusif) dengan menguatkan tiga pilar governance yaitu pemerintah daerah, pemberi layanan (puskesmas dan dinas kesehatan kabupaten/kota), dan penerima layanan (masyarakat) yang tersebar di 24 kab/kota dari 5 provinsi di Indonesia. Hasil pendampingan di Papua akan disampaikan dalam seri lain. Panduan ini memberikan tatacara, materi, strategi, target group dari pembelajaran pengalaman USAID-KINERJA mulai dari awal masuk kesuatu daerah sampai membuahkan kemitraan yang kuat antara penerima layanan, pemberi layanan, dan Multi-Stakeholder Forum (MSF) sebagai wadah untuk melakukan fasilitasi, mediasi, advokasi dan monitoring Layanan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas yang mengarah kepada peningkatan pelayanan publikdengan mengacu pada pencapaian Standar Pelayanan Minimum (SPM) melalui Organisasi Mitra Pelaksana (OMP). Tulisan ini memberikan inspirasi para pembaca tentang bagaimana USAID-KINERJA dengan memperhatikan keadilan gender dalam setiap tahap pendekatan dan aktivitasnya menghasilkan gerakan masyarakat lokal dengan semangat relawan dan diperkaya oleh berbagai inovasi dan insentif telah mampu memberikan model Janji Perbaikan Layanan Kesehatan dalam Persalinan Aman, Inisiasi Menyusu Dini dan ASI Eksklusif. Tulisan ini final berkat kesabaran para personil KINERJA di Jakarta, daerah, serta LPSS, OMP, MSF dan hasil kerja keras mereka semua. USAID-KINERJA dan penulis mengucapkan penghargaan yang tak ternilai kepada seluruh pihak tersebut. Karenanya diharapkan pendekatan governance yang uniq dari USAID-KINERJA yang tertuang dalam Panduan Pendampingan ini akan memperkaya Penguatan Layanan Publik di Indonesia kedepan. Jakarta, 25 Maret 2014 Elke Rapp Chief of Party USAID-KINERJA Dirjen BINKESMAS Kementerian Kesehatan RI Tata Kelola Persalinan Aman 1

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR 1 DAFTAR ISI 2 RINGKASAN EKSEKUTIF 3 Tujuan dan keberhasilan USAID-KINERJA 3 Hasil Capaian KINERJA 4 Keberlanjutan Program 5 Lingkup Buku ini 5 Rekomendasi 5 BAB 1 Pendekatan KINERJA 7 Pendekatan Umum Program KINERJA 7 Inisiatif di Sektor Kesehatan 8 Prinsip dalam Tata Kelola Persalinan Aman 10 Prinsip KINERJA dalam Persalinan Aman 12 BAB 2 Tata Kelola Persalinan Aman 14 Bagaimana KINERJA Memulai Inisiatif di Daerah 16 Pengaturan Pekerjaan 18 Penyusunan Rencana Kerja 19 Proses Kerja 19 Pelaksanaan Rencana Kerja 20 Proses Perubahan dan Manfaat 23 BAB 3 Mengatasi Tantangan dan Mencapai Sukses 26 Tantangan 26 Cerita Sukses 28 Replikasi dan Scaling up 30 Daya Ungkit dalam Program KINERJA 31 BAB 4 Rekomendasi untuk Replikasi 32 Daftar Lampiran 38 2 Tata Kelola Persalinan Aman

RINGKASAN EKSEKUTIF 1. Tujuan dan Keberhasilan USAID-KINERJA a) Secara umum Program KINERJA bertujuan membantu pemerintah daerah meningkatkan tata kelola dalam penyediaan layanan publik di Indonesia. Bekerja di 24 kabupaten/kota dari lima ratusan daerah di Indonesia, karenanya program ini dapat menjadi praktik baik untuk diadopsi dan diadaptasi di daerah lain di Indonesia. Dokumen ini ditujukan kepada para pengambil keputusan level nasional dan daerah yang berkepentingan memperkuat aspek governance di lembaga atau daerahnya masing-masing. Buku ini bagian dari Seri Pembelajaran KINERJA dalam penerapan tata kelola Persalinan Aman dengan penerapan prinsip, model penerapan governance dalam sektor kesehatan khususnya kesehatan ibu dan anak, serta rekomendasi kepada para pihak. b) Di Sektor Kesehatan dalam Persalinan Aman Program KINERJA dirancang dengan mandat untuk membantu peningkatan layanan publik dinas kesehatan kabupaten/kota dan puskesmas pada daerah mitra KINERJA melalui penguatan tiga pilar tata kelola yaitu pemerintah daerah, pemberi layanan, dan penerima layanan. Pendekatan governance ini menjadi paradigma baru bagi tata kelola layanan publik, dari peran penyedia jasa layanan sebagai aktor tunggal dalam layanan kesehatan; bergeser menjadi lembaga pendorong yang memfasilitasi Masyarakat untuk terlibat aktif dalam proses perencanaan prioritas, alokasi sumberdaya, monitoring, mencari jalan keluar terhadap masalah kesehatan yang dihadapi masyarakat untuk perbaikan kualitas layanan yang mengarah pada pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM). Pendekatan KINERJA membangun kepedulian bersama antara pemerintah daerah, layanan kesehatan, lintas sektor, akademisi, swasta, media lokal, dan multi-pihak yang mewakili unsur-unsur masyarakat. KINERJA bekerja dengan prinsip (1) Memperkaya program pelayanan publik dengan konsep tata kelola yang baik dengan penerapan aspek transparansi, akuntabilitas, dan partisipasi; dengan inovasi, model insentif, dan replikasi; (2) Menggunakan, mengadopsi dan memperkaya pola yang sudah teruji oleh Pemerintah Pusat, Kabupaten/Kota, Universitas, Mitra Pembangunan/donor lainnya; (3) Program dilaksanakan melalui peningkatan kapasitas dan penyebarluasan di daerah/unit layanan mitra; (4) Untuk Tata Kelola Persalinan Aman 3

keberlanjutan program, pelaksanaan dukungan dilakukan melalui pihak Organisasi Mitra Pelaksana (OMP) serta Multi-Stakeholder Forum (MSF) dengan mengutamakan kapasitas lokal; (5) Sejalan dengan RPJMN, RPJMD, dan Rencana Strategis Sektor Daerah. 2. Hasil Capaian KINERJA Keberhasilan KINERJA pada tingkat pemberi layanan kesehatan telah dilakukan pendampingan di 4 provinsi, melalui 19 Dinas Kesehatan kabupaten/kota dengan 61 puskesmas mitra. Sekitar 20 kabupaten dan kota sudah mempunyai peraturan bupati/walikota tentang Persalinan Aman, IMD dan ASI Eksklusif yang dibuat mengikuti aspek governance. 11 daerah sudah membiayai kegiatan forum para pemangku kepentingan (Multi-Stakeholder Forum, MSF) dengan 61 MSF tingkat kecamatan. 61 puskesmas telah memasang SOP Alur Layanan sehingga terlihat oleh pengguna layanan, dan telah membuat dan menempel di dinding puskesmas Janji Perbaikan Layanan sebagai respon terhadap Survei Pengaduan Pengguna Layanan. 33 puskesmas telah melakukan Kemitraan Bidan dan Dukun model KINERJA yang sesuai kaidah governance, dan 45 puskesmas melakukan revitalisasi Kantong Persalinan. Rata-rata daerah mitra telah menambah jumlah konselor IMD dan ASI Eksklusif dan jumlah kelas ibu hamil, dan telah membuat ruang ASI atau pojok laktasi di fasilitas umum yang sesuai standar dan SOP nasional. Terbangunnya kemitraan dengan lintas sektor seperti dinas pendikan dan departemen agama sangat mempercepat gerakan perubahan perilaku masyarakat. Ada juga 3 Dinas Kesehatan, dan puluhan Puskesmas telah menolak bekerjasama dengan susu formula bayi karena mendukung IMD dan ASI Eksklusif, sehingga angka cakupan IMD dan ASI Eksklusif meningkat nyata. Pada sisi demand, MSF termasuk media lokal sudah berperan aktif sebagai pengawas, motivator, dan advokator dalam melakukan perubahan dan perbaikan layanan kesehatan pada tingkat dinas kesehatan dan puskesmas. MSF telah melakukan pengelolaan managemen pengaduan, dan terlibat dalam perencanaan, penentuan prioritas, dan monitoring Jaminan Persalinan Aman (JAMPERSAL), Biaya Operasional Kesehatan (BOK), serta sumber pendanaan lain yang tersedia di puskesmas. MSF melakukan pengawasan terhadap implementasi SOP, janji perbaikan layanan dan lainnya. MSF turut melakukan advokasi kepada pemerintahan desa untuk mengalokasikan anggaran dana desa untuk kemitraan bidan dan dukun. MSF terlibat dalam audit maternal tingkat kecamatan, menggerakkan masyarakat basis secara berkelompok dan individu untuk menjadi promotor dan motivator ANC dan persalinan di fasilitas 4 Tata Kelola Persalinan Aman

kesehatan dengan inovasi sumberdaya dan bahasa lokal sehingga mempercepat perubahan prilaku dan berkelanjutan. Partisipasi publik, transparansi dan akuntabilitas pemberi layanan jelas menjadi roh kegiatan KINERJA. 3. Keberlanjutan Program Inisiatif yang sudah dilakukan oleh KINERJA di daerah dan puskesmas mitra perlu keberlanjutan dan perbaikan yang berkesinambungan dengan dukungan penuh pemerintah daerah. Perubahan melalui pendekatan governance KINERJA yang telah dicapai saat ini, adalah awal dari penguatan tiga pilar governance yang dapat dijadikan sebagai stimulan dan menjadi tempat pembelajaran bagi puskesmas lain baik yang berada di wilayah mitra maupun di luar daerah dampingan KINERJA. 4. Lingkup Dokumen ini Seri Pembelajaran ini terdiri atas 4 bab dengan ringkasan eksekutif memuat tentang tujuan dan keberhasilan KINERJA selama 2 tahun pendampingan. Bab 1 menampilkan pendekatan umum proyek, bentuk dukungan inisiatif di sektor kesehatan, dan prinsip KINERJA dalam tata kelola Persalinan Aman. Bab 2 menjelaskan pengalaman KINERJA dalam mendukung Tatakelola Persalinan Aman, tahapan dalam memulai inisiatif di daerah, pengaturan pekerjaan, sampai pada proses kerja dan perubahan yang dihasilkan. Bab 3 berisikan tantangan yang dihadapi serta strategi untuk mencapai sukses. Bab 4 memuat rekomendasi kepada berbagai pihak untuk replikasi dan scaling up baik dalam daerah mitra maupun di luar daerah mitra. 5. Rekomendasi a) Kepada Pimpinan Daerah Pendekatan governance KINERJA dengan memperkuat supply dan demand side terbukti meningkatkan perbaikan layanan publik dalam waktu 1 2 tahun pendampingan. Pendekatan ini dapat direplikasi kedalam program lainnya di dinas kesehatan secara bertahap sesuai ketersediaan anggaran daerah, juga dapat di scaling up di semua layanan publik lainnya dengan memperjelas peran unit layanan, MSF, dan OMP, sedangkan fungsi LPSS dapat juga digantikan oleh manajemen tingkat 3 atau 4 dari sektor teknis bila pendanaan daerah terbatas. Tata Kelola Persalinan Aman 5

Seri pembelajaran ini membutuhkan hal-hal mendasar yaitu (1) komitmen yang tinggi dari Bupati/Walikota, DPRD dan Dinas Kesehatan/sektor teknis, (2) waktu pendampingan untuk pembentukan dan pendampingan MSF sebaiknya 2 3 tahun, dan (3) untuk meningkatkan dinamika tata kelola pelayanan publik dibutuhkan inovasi kreatif untuk insentif dan sanksi bagi pemberi dan penerima layanan. b) Kepada Calon Organisasi Mitra Pelaksana Kepada OMP yang melakukan advokasi terhadap layanan publik yang berpihak kepada masyarakat marjinal dan rentan, perubahan pelayanan publik dengan penguatan tiga pilar governance melalui inovasi kebijakan lokal, pemberi layanan, dan penerima layanan terbukti cost effective. Adopsi dan adaptasi materi, alat, dan bahan yang sudah dikembangkan KINERJA sebagai pendekatan program dibidang lain menjadi pilihan yang terbukti membuat perubahan positif dalam waktu 1 2 tahun pendampingan. Salah satu kunci keberhasilan dari 2 tahun pendampingan tersebut terjadi karena dilakukannya penguatan personil OMP dengan pendekatan governance KINERJA diawal dan berkesinambungan selama proses pendampingan, yang dapat diperkuat oleh pihak universitas, lembaga diklat, dan Local Champion/STTA. c) Kepada Lembaga Diklat Lembaga yang melakukan pelatihan (Diklat) serta universitas direkomendasikan untuk memasukkan pendekatan governance KINERJA ke dalam kurikulum Diklat dan atau materi pelatihan dengan perspektif jender yang kuat. Adopsi dan adaptasi materi, alat, dan bahan yang sudah dikembangkan KINERJA ke dalam bahan ajar Diklat yang sudah ada sebagai inovasi Diklat. Meningkatkan pengetahuan dan keterampilan petugas kesehatan yang sesuai standar dan SOP nasional menjadi kebutuhan yang bersifat segera dan menyeluruh. 6 Tata Kelola Persalinan Aman

BAB 1 PENDEKATAN KINERJA Pendekatan Umum Program KINERJA USAID-KINERJA adalah program bantuan teknis kepada 24 kabupaten/kota di 5 provinsi di Indonesia. Dari tahun 2011 sampai dengan tahun 2014, terdapat 5 provinsi yang menjadi wilayah kerja USAID-KINERJA yaitu Aceh, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Jawa Timur, dan pada tahun 2012 mencakup Papua. Program USAID-KINERJA difokuskan pada pengembangan tata kelola pemerintahan khususnya di aspek pelayanan publik pada bidang kesehatan, pendidikan, dan pengembangan iklim usaha yang kondusif. KINERJA menawarkan beberapa paket untuk ketiga sektor tersebut dengan pendekatan yang komprehensif untuk penguatan kapasitas dari sisi penyedia layanan dan pengguna layanan. Harapan KINERJA, pengalaman pemerintah daerah dalam reformasi komprehensif dalam satu-dua layanan publik akan menjadi contoh yang baik agar pemerintah daerah secara mandiri dapat melakukan reformasi komprehensif dalam layanan publik pada program dan sektor lain. KINERJA mendorong perbaikan layanan publik dari dua sisi, yaitu dari sisi pemberi layanan (supply side) dan sisi pengguna layanan (demand side). Dengan adanya intervensi di kedua sisi tersebut, diharapkan upaya untuk mencapai good governance menjadi lebih cepat, berkelanjutan dan dapat direplikasi. Penguatan pada sisi pemberi layanan dilakukan melalui pembangunan kapasitas internal terkait dengan kebijakan, manajemen program, dan pemberian layanan. Penguatan pada sisi pemberi layanan dilakukan dengan menggunakan STTA (short term technical assistant/tenaga tehnik spesialis jangka pendek) yaitu konsultan lokal yang dikontrak berdasarkan kebutuhan, berpengalaman dan mempunyai keahlian untuk melakukan pelatihan, pendampingan, on the job training bagi petugas kesehatan di level dinas kesehatan dan puskesmas, bahkan sampai pada pendampingan petugas di level masyarakat. Penguatan pada sisi penerima layanan dengan membangun kesadaran masyarakat (baik secara individu, berkelompok, maupun kelembagaan/forum) tentang haknya dan memberdayakan mereka agar turut berpartisipasi aktif dalam berbagai aktivitas yang dilakukan oleh pemberi layanan mulai dari perumusan kebijakan, penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program/kegiatan. Tata Kelola Persalinan Aman 7

KINERJA bekerjasama dengan organisasi yang mempunyai pengalaman, keahlian dan keterampilan melaksanakan bantuan teknis di kabupaten/kota, yang disebut Organisasi Mitra Pelaksana (OMP). KINERJA mengembangkan sistem dan menyusun program, kemudian OMP mendesain strategi untuk menterjemahkan program KINERJA sesuai kondisi lokal seperti bahan yang dipresentasikan disini. Para fasilitator OMP dilatih sebelum bekerjasama dengan pemerintah daerah agar mempunyai kemampuan yang memadai dalam memberikan bantuan teknis bagi daerah mitra KINERJA. Di masa mendatang OMP-KINERJA diharapkan akan menjadi mitra daerah setelah program KINERJA berakhir dan mampu memberikan bantuan teknis kepada daerah sebagai bagian dari strategi keberlanjutan dan replikasi. Seri Pembelajaran ini dan bahan lain terlampir dapat dipakai, diadopsi, dan diadaptasi oleh pemda dan OMP menjadi lebih berdaya guna. Bagi stakeholder lain, keberadaan modul ini akan memberi gambaran yang jelas tentang berbagai tahapan program/kegiatan yang membutuhkan keterlibatan dan dukungan para pihak sehingga dapat berperan aktif membantu unit pemberi layanan baik sebagai mediator, advokator, maupun motivator. Inisiatif di Sektor Kesehatan Dalam bidang kesehatan, USAID-KINERJA mendukung Kesehatan Ibu dan Anak sebagai prioritas utama kesehatan nasional jangka panjang dan jangka menengah melalui dua program yaitu (1) Persalinan Aman, dan (2) Inisiasi Menyusui Dini (IMD) dan ASI Eksklusif. Kinerja melakukan penguatan terhadap Manajemen Puskesmas melalui pendampingan perencanaan puskesmas dengan sumber-sumber pendanaan yang tersedia seperti Biaya Operasional Kesehatan (BOK) dengan keterlibatan aktif MSF, sehingga menjadi perencanaan layanan kesehatan dasar yang partisipatif, akuntabel, responsif, dan transparan. Inovasi ini menjadi dasar bagi terselenggaranya program Persalinan Aman, IMD dan ASI Eksklusif yang efektif dan efisien sesuai dengan Standard Pelayanan Minimal (SPM). MSF bidang kesehatan yang beranggotakan unsur-unsur jurnalis warga, media lokal, akademisi, dinas kesehatan kabupaten/kota, puskesmas, lintas sektor, DPRD, tokoh masyarakat/agama/adat, dan masyarakat, dengan keberpihakan kuat terhadap suara perempuan dan kaum muda pada level kabupaten dan kecamatan/ puskesmas menjadi penyeimbang supply dan demand side dengan berperan aktif sebagai mediator, advokator, dan motivator. 8 Tata Kelola Persalinan Aman

Pengembangan alat dan penerapan Survei Pengaduan dari penggunan layanan pada level puskesmas, yang ditindaklanjuti menjadi Janji Perbaikan Layanan oleh Puskesmas, dan disepakatinya Pengelolaan Penanganan Keluhan oleh MSF bersama puskesmas dan dinas kesehatan telah mampu menjadi penghubung yang dinamis antara supply dan demand side yang mengarah pada perbaikan kinerja layanan kesehatan yang berkelanjutan, dan secara sistematis berdampak pada meningkatkan cakupan program untuk mencapai SPM. Inovasi KINERJA dalam pengelolaan Persalinan Aman melalui (1) Penerapan SOP Ante-Natal Care (ANC/ pemeriksaan kehamilan), dan SOP Penanganan Persalinan yang sesuai standar nasional dan diterjemahkan ke dalam bahasa yang mudah dibaca dan dimengerti oleh penerima layanan; (2) Pembuatan dan penerapan SOP Alur Layanan Puskesmas sesuai fasilitas dan sumberdaya yang ada di puskesmas; (3) Inovasi kantung persalinan, agar bidan puskesmas mampu membuat dan menggunakan kantung persalinan sebagai wujud akuntabilitas dan tanggap/siaga dalam menangani ANC, dan persiapan kegawat daruratan persalinan; dan (4) kemitraan bidan dan dukun, inovasi melalui MoU yang didasarkan atas partisipasi dan publikasi, kesetaraan, kejelasan peran dan tugas antara bidan dan dukun, serta insentif yang layak bagi dukun; dan (5) Perencanaan kegiatan dan sumberdaya puskesmas untuk mendukung persalinan aman bersama MSF. Kelima dukungan tersebut mengarahkan puskesmas lebih partisipatif, transparan, akuntabel, responsif, dan inovatif sehingga di beberapa daerah mitra KINERJA telah berkontribusi nyata meningkatkan cakupan ANC dan persalinan di petugas kesehatan; kesiapsiagaan persalinan oleh bidan; dan pemanfaatan data ANC untuk monitoring serta pemecahan masalah. KINERJA bersama OMP/ STTA lokal, dan dinas kesehatan kabupaten/kota melakukan penguatan sisi supply dengan menginisiasi pembuatan Alur Layanan, pelatihan dan pendampingan (on the job training) teknis SOP ANC dan SOP Penanganan Persalinan yang dibutuhkan oleh petugas kesehatan di puskesmas untuk peningkatan mutu layanan. Pada sisi demand, menginisiasi dan menambah jumlah kelas Ibu. Menginisiasi strategi promosi Persalinan Aman yang partisipatif, membangun kesadaran kritis masyarakat, dan inovatif dari level kabupaten/kota sampai level masyarakat. KINERJA mendukung OMP dan MSF menginisiasi pembuatan Peraturan Bupati/Walikota untuk mendukung tata kelola Persalinan Aman, IMD dan ASI Eksklusif yang mengatur tentang budaya institusi/layanan kesehatan yang ramah terhadap program tersebut. Berbagai model kampanye Persalinan Aman, dengan pengayaan muatan lokal daerah mitra bermunculan dari MSF, masyarakat, dan petugas kesehatan. Dukungan ini menghasilkan local champion yang dalam konteks ini adalah SDM lokal yang berfungsi sebagai agen Tata Kelola Persalinan Aman 9

perubahan di sisi supply maupun demand sesuai bidang keahlian masing-masing, model insentif pada tingkat supply dan demand, serta strategi promosi yang bernuansa kekayaan lokal akan menjadi salah satu bentuk keberlanjutan program. Prinsip dalam Tata Kelola Persalinan Aman 1. Secara umum Dukungan KINERJA untuk program persalinan aman sejalan dengan 4 strategi Kementerian Kesehatan dan World Health Organisation (WHO) untuk meningkatkan mutu pelayanan ANC dan Persalinan Aman, yang masih lemah di daerah mitra KINERJA. Strategi KINERJA adalah 1) Perbaikan akses dan perawatan yang berkualitas, melalui transparansi perencanaan dan pembiayaan puskesmas dengan melibatkan MSF sehingga perencanaan puskesmas berpihak pada kebutuhan pasien, serta layanan yang berbasis standar nasional; 2) Bidang-bidang di dinas kesehatan ikut terlibat aktif dalam promosi kesehatan ke puskesmas dan masyarakat, kemitraan bidan dan dukun, dan MSF merupakan perpaduan multi pihak; 3) Mendorong keterlibatan masyarakat, terutama perempuan, laki-laki/suami, dan remaja serta keluarga; dan 4) Meningkatkan pengawasan manajemen, memperbaiki sistem informasi, pemantauan dan pembiayaan, dengan adanya janji perbaikan layanan, keterlibatan MSF dalam audit maternal berkala tingkat kecamatan untuk penyelesaian masalah KIA di tingkat puskesmas kebawah, dan penguatan inovasi kantong persalinan. Dalam upaya peningkatan pelayanan puskesmas yang patisipatif, akuntabel, responsif, transparan dan inovatif, KINERJA mengacu kepada prinsip-prinsip layanan publik yang baik, yaitu: KINERJA memberi dukungan kepada daerah mitranya untuk melaksanakan perbaikan layanan tertentu secara menyeluruh, mulai dari visi dan kebijakan sampai perencanaan dan penganggaran lengkap dan program pelaksanaan dan akuntabilitasnya kepada masyarakat Memperkaya sisi demand dan supply dengan menerapkan aspek governance seperti peningkatan partisipasi dengan keterlibatan masyarakat melalui MSF dalam proses perencanaan puskesmas dan kegiatan promosi kesehatan di masyarakat; transparansi dan akuntabilitas pemberi layanan melalui keterlibatan MSF dalam monitoring kegiatan lapangan, keterlibatan MSF dalam audit maternal perinatal, penempelan berbagai SOP di dinding puskesmas sehingga mudah dimengerti oleh pengguna layanan; dengan berbagai model inovasi dan berinsentif seperti motto gerakan, penghargaan bagi petugas yang berdedikasi atau sanksi bagi petugas yang kurang berdedikasi dalam bentuk teguran, pelatihan khusus, 10 Tata Kelola Persalinan Aman

sampai pada pencabutan izin praktek bagi petugas kesehatan yang sudah tidak mau berubah dan terus melakukan pelanggaran peraturan. Menggunakan dan mengadopsi pola yang sudah teruji oleh pemerintah pusat, kabupaten/kota, universitas, serta mitra pembangunan/donor lain. Program dilaksanakan melalui peningkatan kapasitas melalui pelatihan, pendampingan dan berbagi serta penyebarluasan informasi kepada unit layanan di daerah mitra. Dalam mendorong keberlanjutan program, maka dilaksanakan melalui pihak ketiga yaitu OMP dengan mengutamakan sumberdaya/kapasitas lokal, supaya daerah mitra dapat bantuan fasilitasi setelah masa USAID-KINERJA selesai. Pentingnya kesetaraan gender, dan tindakan khusus positif bagi kelompok marjinal (termasuk perempuan dan pemuda) untuk terlibat aktif dari proses perencanaan, pelaksanaan, sampai proses monitoring dan evaluasi. Kinerja mendukung program yang sejalan dengan Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN), Rencana Pembangunan Jangka Menengah Daerah (RPJMD), dan Rencana Strategis Sektor Daerah, serta mendukung pencapaian Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kesehatan. Pada level nasional, KINERJA berkoordinasi dengan kementerian yang terkait: beberapa institusi seperti BAPPENAS, Direktorat Jenderal Otonomi Daerah, dan Direktorat Jenderal PUM. Tim Koordinasi/Advisori dibentuk berdasarkan kebutuhan, dengan melibatkan: Badan Perencanaan Nasional (Bappenas), Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri (Direktorat Jenderal PUM sebagai mitra utama untuk pengawasan pelaksanaan di daerah, DJ Otonomi Daerah sebagai mitra utama untuk monitoring dan evaluasi dampak, DJ Pembangunan Daerah, BAKD), Kementerian Pendidikan, Kementerian PAN&RB, UP4K, serta lainnya. Pengalaman Kabupaten Bulukumba tahun 2011 2013 dalam perbaikan Management Puskesmas: Dimulai dengan identifikasi tanggapan pengguna layanan puskesmas atau Survei Pengaduan. Kemudian dibuat dan disepakati Janji Perbaikan Layanan Puskesmas Janji Layanan ditandatangani oleh wakil pengguna (MSF) dan kepala puskesmas dengan disaksikan oleh DPRD. Puskesmas mulai melakukan pembenahan-pembenahan, seperti layanan loket yang kurang memuaskan pasien, kemitraan bidan-dukun, kebersihan puskesmas dan toilet, serta tidak adanya ruang tunggu untuk pengantar. MSF membantu puskesmas untuk mencari jalan keluar dalam memenuhi Janji Perbaikan Layanan. Puskesmas Bonto Bangun bersedia melakukan 32 jenis perbaikan dari harapan masyarakat. Puskesmas Ujung Loe 18 jenis. MSF kemudian melakukan monitoring terhadap Janji Perbaikan Layanan tersebut. Perbaikan yang sudah dilakukan termasuk: klinik layanan, ketersediaan SOP layanan, pembenahan ruang loket, sudah membedakan antara pasien balita, orang tua jompo, dan darurat (diare) diutamakan dalam mendapatkan layanan pengobatan. Tata Kelola Persalinan Aman 11

2. Persalinan Aman Dalam Persalinan Aman, KINERJA menjalankan prinsip di atas dengan memperkuat tiga pilar governance yang ditemukan lemah dan mempunyai daya lenting meningkatkan program yaitu: 1. Membangun komitmen pemerintah daerah dengan memfasilitasi tersedianya kebijakan lokal sebagai payung hukum daerah dan penyediaan anggaran bersumber APBD. 2. Penguatan supply side dengan membangun budaya organisasi, menyelenggarakan layanan yang sesuai standard dan SOP nasional. Keberadaan dan diterapkannya SOP Alur Layanan, dan SOP teknis ANC dan Persalinan menjadi indikator terlaksananya layanan yang berkualitas. SOP diterapkan untuk menjamin layanan diberikan sesuai standar baku, sebagai jaminan bagi masyarakat agar memperoleh pelayanan yang berkualitas dan berdampak pada meningkatnya kepuasan pasien. 3. Penguatan demand side melalui peningkatan pengetahuan dan partisipasi masyarakat dengan (a) mengadakan forum masyarakat dari unsur masyarakat yang mewakili semua pemangku kepentingan persalinan aman, yang disebut MSF, (b) dikembangkannya Manajemen Penanganan Pengaduan yang diawali dengan dilaksanakannya Survei Pengaduan Masyarakat, kemudian menyusun Janji Perbaikan Layanan (Service Charter) yang ditandatangi oleh kepala puskesmas, serta (c) tersedianya Unit Penyampaian Pengaduan di puskesmas. Proses ini menjadi bentuk komitmen, transparansi dan akuntabilitas pemberi layanan (puskesmas) kepada penerima layanan (masyarakat). 4. Dalam advokasi, KINERJA menggunakan MSF sebagai wadah terbangunnya kemitraan dengan lintas sektor (pemerintah dan swasta), kelompok masyarakat, dan media lokal untuk memiliki kepedulian bersama terhadap isu-isu yang muncul dari Survei Pengaduan Masyarakat, serta melakukan monitoring/ pengawasan terhadap implementasi kebijakan lokal dan Janji Perbaikan Layanan. MSF juga melakukan advokasi agar pemerintah daerah menganggarkan dan menyediakan petugas kesehatan yang terampil sesuai SOP nasional dalam melakukan ANC dan menolong persalinan baik di fasilitas kesehatan maupun di rumah. 5. OMP sebagai mitra pelaksana KINERJA, sangat mendasar dan penting untuk menguasai konteks lokal, pendekatan governance KINERJA, dan perspektif gender yang berpihak terhadap kelompok rentan. Penguasaan teknis kesehatan diperkuat saat program berjalan.omp bersama MSF juga melakukan promosi Persalinan Aman yang inovatif untuk membangun pemahaman dan kesadaran kritis masyarakat, sehingga mereka mau dan berani untuk meminta pelayanan ANC, pertolongan persalinan sesuai SOP, serta hak pembiayaan yang ditanggung oleh negara. 12 Tata Kelola Persalinan Aman

6. Pengadaan Kemitraan Bidan dan Dukun dapat menjadi sebuah strategi unggulan untuk meminimalisasi praktek budaya yang sudah mengakar di masyarakat dan berdampak pada kesakitan dan kematian ibu dan bayi. 7. Upaya di atas didukung oleh pembuatan Peraturan Bupati/Walikota tentang Persalinan Aman. Keunikan prinsip KINERJA tersebut layak menjadi hikmah pembelajaran yang cost effective karena berkontribusi nyata meningkatkan cakupan ANC (K1 K4) dan persalinan aman di banyak puskesmas mitra KINERJA. Rasionalisasi peningkatan cakupan tersebut akan berdampak langsung pada menurunnya kematian ibu dan bayi. Tata Kelola Persalinan Aman 13

BAB 2 TATA KELOLA PERSALINAN AMAN Situasi yang Dihadapi di Daerah Tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB) membuat pemerintah menempatkan upaya penurunan AKI dan AKB sebagai program prioritas nasional dan daerah. Capaian indikator SPM kesehatan termasuk cakupan kunjungan pemeriksaan kehamilan pertama (K1) dan kunjungan ke-empat (K4) untuk ANC, persalinan ditangani oleh tenaga kesehatan, dan persalinan di fasilitas kesehatan di banyak daerah di Indonesia juga masih rendah. RISKESDAS (2010) melaporkan bahwa hanya 61,4% perempuan melakukan ANC dan hanya 82,4% persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih. Cakupan pelayanan sangat bervariasi antar daerah di Indonesia, dan daerah pedesaan seperti kebanyakan daerah mitra KINERJA seringkali jauh tertinggal dibandingkan dengan daerah perkotaan. Menurut temuan KINERJA, banyak petugas kesehatan yang melakukan ANC dan penolong persalinan belum sesuai SOP teknis karena keterbatasan pengetahuan, sarana, dan alat yang belum memadai; bidan desa sering tidak berada di tempat; kompetensi bidan junior/baru masih rendah; poskesdes dan polindes belum dimanfaatkan dan sarananya masih terbatas; banyak puskesmas yang belum mempunyai ruang persalinan; kurangnya komunikasi antara bidan dan dukun; dan terbatasnya ahli spesialis teknis untuk memberikan bimbingan regular kepada petugas. Kondisi di atas berdampak pada angka cakupan K1 K4 yang belum sesuai SPM. Tantangan utama yang dihadapi menuju persalinan aman adalah kurangnya pemahaman masyarakat terhadap pentingnya ANC, namun juga kurangnya akses layanan untuk ANC yang berkualitas. Demikian juga sebagian masyarakat tidak bersalin di fasilitas kesehatan dan oleh tenaga kesehatan (bidan) karena adanya anggapan bahwa bidan kurang berpengalaman, masih muda/junior, kurang terampil, dan kurang mampu berkomunikasi dalam bahasa lokal. Masyarakat masih mempunyai pandangan bahwa layanan kesehatan tidak terjangkau karena jauh dan mahal; petugas kesehatan kurang perhatian terhadap keinginan pasien sehingga masyarakat cenderung ke dukun untuk pemeriksaan kehamilan dan persalinan; masih kentalnya mitos dan praktek budaya seperti kehamilan tidak boleh diketahui orang lain sampai usia 3 bulan, atau ibu harus duduk diatas tungku perapian selama 40 hari setelah persalinan; masih banyak dukun senior menangani persalinan; masih 14 Tata Kelola Persalinan Aman

rendahnya pengetahuan masyarakat terutama ibu akan hak-haknya dalam ANC; pasien tidak tahu kemana mengeluh; dan keinginan masyarakat dan kemampuan puskesmas belum pernah dibicarakan bersama. Hasil asesmen awal KINERJA ternyata Puskesmas belum menerapkan unsur partisipasi, tranparansi dan akuntabilitas kepada publik. Belum adanya budaya organisasi yang ramah ibu dan anak; di beberapa puskesmas, layanan KIA diberikan dalam ruang sempit atau ruang serba guna; dan belum terintegrasinya manajemen puskesmas sehingga anggaran yang tersedia kurang berdampak terhadap kualitas layanan puskesmas. Pengalaman Kabupaten Bulukumba Pemerintah provinsi mengajukan surat minat kepada KINERJA. KINERJA merespon dengan memberikan 5 kabupaten/kota yang akan mendapat dukungan. Dilakukan serangkaian pertemuan formal dan informal untuk membangun pemahaman, hubungan, dan kepercayaan dari para pengambil keputusan di daerah. Dilakukan workshop tingkat provinsi dengan peserta dari stakeholders provinsi dan 5 kab/kota terpilih untuk mensosialisasikan pendekatan dan 3 paket dukungan KINERJA kepada Bappeda, Sekda, DPRD (ketua dan komisi B dan E), Dinas Pendidikan, Kesehatan, dan Ekonomi yang dihadiri oleh eselon 2, 3 dan 4. KINERJA diwakili oleh STTA dari Jakarta, koordinator provinsi (PC) dan LPSS dari kab/kota penerima bantuan. Diakhiri dengan penandatanganan MoU antara KINERJA dengan Bapak Bupati. Pada workshop di provinsi, KINERJA meminta daerah untuk memilih 1 paket dukungan pada tahun pertama, kemudian dilanjutkan dengan paket lainnya pada tahun kedua. Workshop di Dinas Kesehatan Kabupaten Bulukumba memilih puskesmas yang ada di dataran tinggi, dan perkotaan dengan wilayah pantai menjadi dampingan Kinerja. Fase implementasi dengan pendampingan kepada pemberi layanan tingkat dinas kesehatan dan puskesmas serta kelompok masyarakat dilakukan oleh OMP bersama LPSS, Setelah dua tahun, MSF Bulukumba melakukan advokasi anggaran ke DPRD untuk peningkatan sarana di puskesmas seperti tempat berteduh pasien, ruang tunggu, kebersihan toilet serta fasilitas lain yang dibutuhkan dalam survei kepuasan pasien. Bappeda kemudian mengundang MSF untuk terlibat dalam proses perencanaan di Musrembang Kecamatan berlanjut ke Musrembang Kabupaten sebagai wujud partisipasi masyarakat. Tata Kelola Persalinan Aman 15

Bagaimana KINERJA Memulai Inisiatif di Daerah 1. Komitmen Kepala Daerah, DPRD, dan Stakeholders Saat KINERJA mulai di suatu provinsi, langkah pertama adalah konsultasi calon daerah mitra KINERJA dengan unsur pimpinan (eshelon 2 dan 3), yaitu ketua Bappeda, DPRD (Komisi Anggaran, Kesehatan dan Pendidikan), Dinas Kesehatan, dan Dinas Pendidikan. Output pertemuan kabupaten/kota memilih prioritas dari tiga sektor dukungan KINERJA yaitu Pendidikan, Kesehatan, dan Penguatan Iklim Usaha pada tahun pertama. Setelah terbangunnya komitmen pemerintah daerah, Pimpinan KINERJA bertemu dengan kepala daerah untuk membahas komitmen tersebut yang kemudian diatur dengan Penandatanganan Nota Kesepakatan (Memorandum of Understanding, MoU) antara kepala daerah dengan pimpinan KINERJA. Untuk dukungan Persalinan Aman, KINERJA bekerjasama dengan tujuh OMP, yakni: Provinsi Aceh IMPACT (Inspiration for Managing People Action) mendampingi Kota Banda Aceh dan Bener Meriah. PKPA (Pusat Kajian dan Perlindungan Anak) mendampingi Simeulue, Aceh Singkil, dan Aceh Tenggara. Provinsi Kalimantan Barat PKBI Kalbar (Perkumpulan Keluarga Berencana Kalimantan Barat) mendampingi Kota Singkawang, Sambas, Melawi, Bengkayang, dan Sekadau. Provinsi Sulawesi KOPEL (Komite Pemantau Legislatif Sulawesi Selatan) mendampingi Kota Makassar dan Kabupaten Bulukumba. FIK ORNOP Sulsel (Forum Informasi dan Komunikasi LSM Sulawesi Selatan) mendampingi Luwu dan Luwu Utara. Provinsi Jawa Timur (PKBI) Jawa Timur mendampingi Bondowoso. YAPIKMA (Yayasan Pemberdayaan Intensif Kesehatan Masyarakat) mendampingi Kota Probolinggo, Kabupaten Probolinggo, Tulungagung, Jember, dan Bondowoso melanjutkan PKBI Jatim. Yayasan Kesehatan Perempuan (YKP) melakukan penguatan untuk Kesehatan Reproduksi Remaja di Kabupaten Bondowoso. 16 Tata Kelola Persalinan Aman

Berdasarkan MoU tersebut, KINERJA menugaskan seorang ahli layanan publik lokal (local public service specialist atau LPSS) di kantor pemerintah daerah (pemda). KINERJA mulai melakukan assesment Organisasi Mitra Pelaksana (OMP) yang punya kapasitas governance dan juga berpengalaman dalam bidang kesehatan. Tahap berikutnya di daerah yang memilih bantuan KINERJA di bidang kesehatan, dilakukan Konsultasi Tingkat Kabupaten/Kota dengan metode Diskusi Kelompok Terarah (DKT) (atau Focus Group Discussion) sebagai bentuk transparansi dan partisipasi pendekatan KINERJA. Konsultasi dilakukan di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Bappeda dengan peserta pemegang program Dinas Kesehatan, Kepala Puskesmas dan Bidan, Kader Posyandu, Organisasi Masyarakat peduli kesehatan, Organisasi Profesi (Ikatan Dokter Indonesia, Ikatan Bidan Indonesia), Media, dan Tokoh Masyarakat (Kelompok Agama dan Adat) dengan perspektif jender. Output pertemuan ini diperolehnya (1) isu prioritas dalam Program KIA yang kemudian menjadi Persalinan Aman, IMD dan ASI Eksklusif; (2) penentuan puskesmas yang akan menjadi dampingan mitra KINERJA sesuai kriteria yang disepakati yaitu puskesmas yang pelayanannya masih kurang, puskesmas terpencil, puskesmas yang sudah cukup bagus. Diskusi informal di kabupaten/kota dilakukan di luar diskusi formal bersama media (radio, media cetak), staf pemerintahan, DPRD, organisasi profesi untuk mendapatkan gambaran nyata tentang kondisi daerah mitra KINERJA selain data sekunder terkait sosial, ekonomi, pendidikan, dan kesehatan dari pemerintah daerah. KINERJA menyusun rencana kerja sesuai dengan hasil konsultasi daerah. KINERJA menawarkan kegiatan kepada organnisasi lokal dengan proses terbuka melalui beberapa tahap. Pertama, KINERJA mengirimkan concept paper kepada organisasi yang telah teridentifikasi oleh KINERJA. KINERJA menyeleksi organisasi yang memenuhi kriteria. Selanjutnya KINERJA menawarkan proposal (request for assignment). KINERJA membentuk tim penyeleksi dan hasil seleksi itu terpilih organisasi mitra pelaksana (OMP). Seluruh OMP kesehatan merupakan organisasi lokal yang ada pada kotak sebelah kanan. LPSS dan OMP sebagai inisiator, motivator, dan fasilitator, melakukan pendekatan persuasif secara simultan kepada DPRD, Bappeda, pengambil keputusan di Dinas Kesehatan, serta tokoh masyarakat, dan organisasi profesi untuk mendapatkan dukungan moril dan pembiayaan (budget sharing). Unsur ini kemudian menjadi cikal bakal MSF. Pengalaman KINERJA menunjukkan bahwa program persalinan aman cukup sukses di banyak daerah mitra KINERJA bila ada komitmen yang kuat dari pembuat kebijakan, terutama Kepala Daerah, Kepala Dinas Kesehatan, DPRD, Unsur MSF, serta LPSS dan OMP. Tata Kelola Persalinan Aman 17

2. Pengaturan Pekerjaan Tugas utama LPSS adalah mengkoordinir program, memfasilitasi OMP untuk dapat menjalankan fungsinya secara optimal dengan Dinas Kesehatan, MSF, dan pemerintah daerah. LPSS bersama OMP bertanggung jawab terhadap mutu capaian program. OMP bekerja penuh pada tingkat kabupaten, puskesmas, dan masyarakat dalam memfasilitasi pelatihan, lokakarya, dan pendampingan masyarakat terutama MSF. Salah satu kunci keberhasilan KINERJA adalah, karena KINERJA melakukan penguatan kapasitas OMP secara berkala, sehingga mereka mempunyai kemampuan yang memadai dalam memberikan bantuan teknis bagi daerah mitra KINERJA. Untuk penguatan supply side terkait teknis persalinan aman, KINERJA kemudian memberdayakan local champion dengan latar belakang kesehatan untuk mendukung kerja OMP di daerah. OMP dan Local Champion dibina KINERJA untuk menjadi SDM lokal yang memiliki kapasitas sebagai agen perubahan di daerah dalam bidangnya masing-masing, diharapkan akan menjadi mitra pendamping Contoh kasus: Kemitraan Bidan dan Dukun di Puskesmas Singkil - Aceh Singkil. OMP bersama puskesmas mitra melakukan identifikasi angka persalinan oleh dukun. Dipilih desa yang paling tinggi angka persalinan oleh dukun untuk melakukan Kemitraan Bidan dan Dukun. Membangun persepsi lintas sektor tentang pentingnya kemitraan melalui pertemuan yang melibatkan dinas kesehatan, perangkat desa, imam mukim (camat), puskesmas, LSM, media, tokoh masyarakat, kader desa, bidan, dan dukun. Penyusunan SK Kepala Desa Tentang Dukun yang akan bermitra. Desa memberikan insentif Kepada Dukun setiap bulan sebanyak Rp. 50.000 dari Sumber Anggaran Desa. Bidan memberikan insentif kepada dukun sebanyak Rp. 50.000 setiap persalinan yang ditolong secara bersama. Dilakukan evaluasi bulanan dan tahunan untuk melihat kendala, tantangan dan manfaat kemitraan dengan melibatkan lintas sektor dan MSF. 18 Tata Kelola Persalinan Aman