PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN PLACEMENT IKLAN LAYANAN MASYARAKAT DI TELEVISI Nomor 03/PLPTV/0916

dokumen-dokumen yang mirip
PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN PLACEMENT IKLAN RADIO TAHUN 2016 NOMOR 03/PLPIR/0816

PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN PENCETAKAN DAN PENDISTRIBUSIAN BUKU PANDUAN LAYANAN BAGI PESERTA BPJS KESEHATAN Nomor : 03/PLBP/0717

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN PERPANJANGAN MAINTENANCE LOAD BALANCER TAHUN 2018 Nomor : 03/PLMLB/0518

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN RENEWAL SUBSCRIPTION DAN SUPPORT PRODUK LENOVO TAHUN 2017 NOMOR 03/PLRSL/0317

PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN JASA AUDIT LAPORAN KEUANGAN BPJS KESEHATAN TAHUN BUKU 2017 NOMOR: 04/PLKAP/0717

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENAMBAHAN DAN PERPANJANGAN LISENSI SOA MIDDLEWARE ORACLE 11G Nomor: 03/PLSOA/1017

PENGUMUMAN LELANG ULANG TERBATAS PENGADAAN PERPANJANGAN MAINTENANCE LOAD BALANCER NOMOR 02/PLPLB2/0816

Laporan Arus Kas, Laporan Perubahan Ekuitas dan catatan atas Laporan Keuangan. 2) Review Laporan Kinerja.

3. Ruang lingkup / area pekerjaan Pengadaan Tenaga Alih Daya BPJS Kesehatan sebagai berikut :

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLPMSS / 1015

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PADANG TAHUN 2018 NOMOR : 02/PLPADP/WIL-II/0118

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG MUARO BUNGO TAHUN 2018 NOMOR : 03/PLPADMB/WIL-II/1217

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN JASA PUBLIKASI BPJS KESEHATAN TAHUN 2016 NOMOR 04/PLPJP/0516

PENGUMUMAN LELANG PRAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLJMM / 0416

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN PENCETAKAN DAN PENDISTRIBUSIAN MEDIA INFO BPJS KESEHATAN 2016

PENGUMUMAN LELANG ULANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 02 / PLPBKIS2 / 1115

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPJPP/0315

PENGUMUMAN LELANG ULANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPCDB2/0515

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPCDB/0515

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN PERUSAHAAN PENYEDIA JASA TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN WILAYAH KERJA DIVISI REGIONAL VIII. Nomor : 01/PLTAD/0117

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN SERVER DATABASE DATA CENTER (DC) DAN DATA RECOVERY CENTER (DRC) BPJS KESEHATAN NOMOR 03/PLSDB/0917

PENGUMUMAN BEAUTY CONTEST

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPCKA/0815

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PENGADAAN PERANGKAT IT LEARNING CENTER CISARUA NOMOR 06/PLITLC/0416

NOMOR : 6781/V.2/0518

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLPFLC/0615

PENGUMUMAN LELANG ULANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 02/PLTAD2/1215

PENGUMUMAN LELANG PRAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLBK / 0314

PENGUMUMAN LELANG TERBATAS PASCAKUALIFIKASI Nomor : 04 / PLPUSP/ 1015

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03/PLKL/0914

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

PENGUMUMAN LELANG NO. 02 /PLPP/0515

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi Kelompok Pengadaan SBU Distribusi Wilayah II, Jalan Pemuda No Surabaya, Telepon: ext 703.

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA KANTOR AKUNTAN PUBLIK DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO/Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

Tanggal : 15 SEPTEMBER Untuk PENGADAAN BARANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DINAS PENDIDIKAN NASIONAL PEMUDA DAN OLAHRAGA KOTA TOMOHON

PENGUMUMAN PELELANGAN Nomor: PENG/LG.01.00/KP-LUP/2014

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

D O K U M E N K U A L I F I K A S I BAHAN DAN ALAT KEBERSIHAN

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.01/SBU1LA/2012

DAFTAR PERSYARATAN DATA KUALIFIKASI VENDOR UMUM VERIFIKASI PERUSAHAAN UMUM I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

Nomor : 02/PPBJ/Pick Up/Perhubungan/VII/2010 Hari Kamis Tanggal 8 Juli 2010

KEMENTERIAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL/ BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA UNIT LAYANAN PENGADAAN

Republik Indonesia. Standar Dokumen Pengadaan. Pengadaan Barang. - Metoda Penunjukan Langsung bukan untuk penanganan darurat dengan Prakualifikasi-

- Peninjauan Lapangan (site visit) : Selasa, 21 April PENGUMUMAN PELELANGAN No Peng/LG.01.00/KP-PJDGF/2015

PENGUMUMAN PENGADAAN. PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.01/SBU2 LAU/2012

D O K U M E N K U A L I F I K A S I. Tanggal: 18 Januari Untuk Pengadaan Jasa Sewa Kendaraan Managerial Staff (M/S)

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DILINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. KAUR TAHUN ANGGARAN 2012 JL.

Medan, 23 September 2014 Kelompok Pengadaan PT Perusahaan Gas Negara (Persero) Tbk SBU Distribusi Wilayah III

PENGUMUMAN PENGADAAN Nomor: Peng/LG.01/SBUT6/ / PPBJ-KP/2008

JASA PENGAMANAN STATION BOOSTER, METERING & WAREHOUSE PT. PERTAMINA GAS CSA TAHUN

Ketentuan & Tahapan Pengadaan Metode Lelang/Seleksi Umum

TIM PENGELOLA KEGIATAN KECAMATAN

FORMULIR PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN KANTOR AKUNTAN PUBLIK

PENGUMUMAN LELANG NO. 03/PLPT/0414

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SEKRETARIAT JENDERAL PUSAT LAYANAN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK

PENGUMUMAN PENUNDAAN PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN PENAWARAN PEMILIHAN LANGSUNG

Berita Acara Rapat Penjelasan/Aanwijzing & Addendum

Mengupload hasil scan (SOFTCOPY) Dokumen Kelengkapan Prakualifikasi dalam format PDF, untuk dokumen-dokumen berikut:

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN(AANWIJZING) Nomor : B.12/Proy/IX/2011 Tanggal : 21 September 2011

PT PP Energi PRAKUALIFIKSI PEKERJAAN

Ketentuan & Tahapan Pengadaan Metode Pemilihan /Seleksi Langsung

PENGUMUMAN LELANG NO. 01 / PL/ 0614

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/SBU1LA/2014

JASA PENYEDIAAN TENAGA KERJA JASA PENUNJANG OPERASI DI WILAYAH KERJA SOUTHERN SUMATERA AREA PERIODE 1 JANUARI 2015 S/D 31 DESEMBER 2016

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

D O K U M E N K U A L I F I K A S I

PENGUMUMAN PENUNDAAN PEMASUKAN DAN PEMBUKAAN DOKUMEN PENAWARAN PEMASANGAN PIPA C No Peng/LG.01.01/SBU1LA/2014

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI NOMOR : 730 /Pan-PBJ/DTK/2011

POKJA UNIT LAYANAN PENGADAAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT Jalan Cilaki No.51 Bandung

PAKTA INTEGRITAS PAKTA INTEGRITAS. : PT/CV/Firma/Koperasi [pilih yang

R I S A L A H A A N W I J Z I N G

DAFTAR PERSYARATAN DATA KUALIFIKASI VENDOR UMUM VERIFIKASI PERUSAHAAN UMUM I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE

KEMENTERIAN PERHUBUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN DARAT KANTOR OTORITAS PELABUHAN PENYEBERANGAN MERAK

TIM PENGELOLA KEGIATAN DESA KECAMATAN... Alamat : UNDANGAN PENGADAAN BARANG/JASA

KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA PERATURAN KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA

LEMBAGA SANDI NEGARA PERATURAN KEPALA LEMBAGA SANDI NEGARA NOMOR 6 TAHUN 2009 TENTANG

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/SBU2 LAU/2012

barang/jasa akan menyelenggarakan pelelangan, sebagai berikut:

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/KP-LOG/2014

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/SBU1LA/2014

I. KELENGKAPAN DOKUMEN PRAKUALIFIKASI ONLINE UNTUK DIVERIFIKASI

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

PENGUMUMAN LELANG PASCAKUALIFIKASI Nomor : 03 / PLDKIS / 1015

Nasional, Nama paket. atau. atas. c. Syarat Khusus. jalur. (sepuluh) tahun. minimal 1 (satu)

KETENTUAN & PERSYARATAN PENDAFTARAN REKANAN PENYEDIA (AUTHORIZED VENDOR) BARANG/JASA UNIVERSITAS INDONESIA

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.00/SBU2 LAU/2012

PERATURAN MENTERI KELAUTAN DAN PERIKANAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR PER.01/MEN/2012 TENTANG

PT PINDAD (PERSERO) PENGUMUMAN LELANG

INSTRUKSI KEPADA PENAWAR. PEKERJAAN JASA NOTARIS DALAM RANGKA RIGHTS ISSUE PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk. PT JASA MARGA (PERSERO) Tbk

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01.01/SBU2 LAU/2013

PENGUMUMAN PENGADAAN No Peng/LG.01/KP-LOG/2012

PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA

bermitra, Nama paket 2. Persyaratan Non kecil, Gred 7 Thermal, pekerjaan

DOKUMEN PELELANGAN PENGADAAN MOBIL AMBULANCE

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) NOMOR: 03/PAN/PML-1/KEMENAG-PKU/2012

D O K U M E N K U A L I F I K A S I. Tanggal: 6 April Untuk Pengadaan Jasa Sewa Bus Karyawan No. : Departemen Pengadaan

DOKUMEN PRAKUALIFIKASI PENGADAAN BARANG DAN JASA

Transkripsi:

PENGUMUMAN LELANG UMUM PENGADAAN PLACEMENT IKLAN LAYANAN MASYARAKAT DI TELEVISI Nomor 03/PLPTV/0916 Diumumkan bahwa BPJS Kesehatan Kantor Pusat akan melaksanakan Lelang Umum untuk Pekerjaan Pengadaan Placement Iklan Layanan Masyarakat di Televisi, dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Pelaksanaan Lelang Terbatas Pengadaan Placement Iklan Layanan Masyarakat di Televisi akan dilaksanakan melalui aplikasi e-procurement BPJS Kesehatan sehingga Perusahaan yang berminat mengikuti Lelang ini harus terdaftar sebagai Daftar Rekanan Terseleksi (DRT) BPJS Kesehatan. 2. Apabila Perusahaan belum terdaftar sebagai DRT BPJS Kesehatan, agar Perusahaan melakukan Pendaftaran Calon Rekanan BPJS Kesehatan Kantor Pusat, yaitu melakukan registrasi online melalui website http://eproc.bpjs-kesehatan.go.id, melakukan pengisian data, menyerahkan dokumen administrasi dan melakukan verifikasi keaslian dokumen administrasi. 3. Ruang Lingkup Pekerjaan Melakukan Placement Iklan Layanan Masyarakat pada 5 (lima) stasiun televisi, sebagai berikut: No TV Program Jadwal Jumlah Spot 1 TV One Indonesia Lawyer Club Selasa 19.30-23.00 15 Apa Kabar Indonesia Pagi Senin - Jumat 06.30-08.30 Sabtu - Minggu 06.00-07.00 Kabar Siang Senin - Jumat 11.30-13.30 Sabtu - Minggu 11.00-12.00 50 50 Kabar Petang Senin - Minggu 17.00-18.30 50 2 Metro TV Mata Najwa Rabu 20.05-21.05 15 Selamat Pagi Indonesia Senin - Jumat 07.30-08.30 Sabtu 05.30-06.30 50 Minggu 05.30-06.05 Metro Siang Senin - MInggu 12.30-13.30 46 Prime Time News Senin - Jumat 18.00-19.00 Sabtu - MInggu 18.00-18.30 3 RCTI Anak Jalanan Senin - Rabu 18.00-21.00 Kamis 18.15-21.00 Jumat 18.15 -.20. 67 Sabtu 18.15-20.15 Minggu 17.30-20.15 Seputar Indonesia Pagi Senin - Minggu 04.30-05.30 Seputar Indonesia Siang Senin - Minggu 12.00-12.30 Seputar Indonesia Senin - Minggu 16.00-16.30 4 Indosiar Stand Up Comedy 2 Senin - Minggu 19.00-22.30 67 Fokus Pagi Senin - Jumat 04.30-05.30 Sabtu - Minggu 05.00-05.30 Fokus Sore Senin - Jumat 15.00-15.30 5 Trans7 On the Spot Senin - Jumat 19.15-20. 68 Redaksi Pagi Senin - Jumat 06.15-07.15 Redaksi Siang Senin - Jumat 12.10-12.40 Sabtu - Minggu 12.15-12. Redaksi Sore Senin - MInggu 16.10-17.00 Total 883

4. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Lelang a. Dibuka Tanggal : 08 September 2016, Jam 09.00 WIB (hari dan jam kerja) b. Ditutup Tanggal : 19 September 2016, Jam 14.00 WIB (hari dan jam kerja) c. Tempat : BPJS Kesehatan Kantor Pusat, Grup SDS dan Umum, Gedung Rizali Noor. Lt 7, Jl. Letjen Suprapto, Kavling 20, Nomor 14 Cempaka Putih, Jakarta Pusat. 5. Pendaftaran lelang dilakukan dengan persyaratan sebagai berikut: a. Terdaftar sebagai Daftar Rekanan Terseleksi (DRT) BPJS Kesehatan (baik yang sudah terdaftar sebelumnya maupun yang baru mendaftar dalam masa pendaftaran untuk lelang ini), dibuktikan dengan Print Out sertifikat DRT BPJS Kesehatan dengan status aktif. b. Asli Surat Pendaftaran keikutsertaan Lelang sesuai pengumuman ini yang ditandatangani oleh Pimpinan dan di stempel Perusahaan. c. Asli Surat Kuasa pendaftaran dari Pimpinan Perusahaan (Direksi atau Kepala Cabang Perusahaan) apabila yang mendaftar bukan Pimpinan Perusahaan. Diketik di atas kertas kop perusahaan, bermeterai Rp6.000,00 yang ditandatangani Pimpinan Perusahaan dan distempel perusahaan. d. Photocopy SIUP Badan Usaha Bidang Agen Periklanan/Advertising Agency dengan kualifikasi Menengah (M) atau Besar (B) yang masih berlaku (Asli SIUP diperlihatkan pada saat pendaftaran). e. Asli Daftar Pengalaman Kerja diketik di atas kertas kop perusahaan, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan distempel Perusahaan dibuktikan dengan photocopy Perjanjian Kerja Sama/Kontrak minimal 1 (satu) di bidang pengadaan placement di televisi dalam kurun waktu 3 (tiga) tahun terakhir dengan nilai minimal Rp2.500.000.000,00 (Dua miliar lima ratus juta rupiah) dalam 1 (satu) Perjanjian Kerja Sama/Kontrak. (Asli Perjanjian Kerja Sama/Kontrak diperlihatkan pada saat pendaftaran). Photocopy Perjanjian Kerjasama/Kontrak yang disampaikan harus lengkap (melampirkan ruang lingkup pekerjaan atau spesifikasi teknis dan nilai pekerjaan). f. Photocopy Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi Perusahaan tahun 2015 yang telah diaudit Kantor Akuntan Publik (KAP) berikut opininya, yaitu Wajar, yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik atau Badan Lain yang berwenang. Apabila saat ini sedang proses Audit oleh KAP, maka melampirkan : 1) Photocopy Surat Keterangan sedang proses Audit dari KAP; 2) Photocopy Neraca Perusahaan dan Laba Rugi Perusahaan Tahun 2014 yang telah diaudit Akuntan Publik dengan opini Wajar 3) Asli Neraca Perusahaan Tahun 2015 Unaudited; 4) Asli Laba Rugi Perusahaan Tahun 2015 Unaudited; Asli Dokumen diperlihatkan saat pendaftaran. g. Photocopy Bukti Pajak Badan Tahun 2015, adapun bukti pajak badan meliputi : 1) Bukti Penerimaan Surat SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2015. 2) SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2015 (dapat secara manual atau elektronik). 3) Surat Setoran Pajak (SSP) Tahun 2015 apabila kurang bayar (dapat secara manual atau elektronik). Asli Dokumen diperlihatkan saat pendaftaran. h. Asli Surat pernyataan bermaterai Rp6.000,00 yang ditandatangani Pimpinan Perusahaan dan distempel perusahaan yang menyatakan bahwa: 1) Memiliki kemapuan menyediakan fasilitas, peralatan dan personil yang diperlukan 2

untuk pelaksanaan pekerjaan dimaksud, 2) Dokumen-dokumen yang disampaikan adalah benar, 3) Tidak dalam proses hukum, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak menjalani sanksi pidana. i. Asli Surat pernyataan bermaterai Rp6.000,00 yang ditandatangani Pimpinan Perusahaan dan distempel perusahaan yang menyatakan bahwa Perusahannya telah mendaftarkan seluruh pekerja dan keluarganya sebagai Peserta BPJS Kesehatan dengan mencantumkan nomor Virtual Account BPJS Kesehatan, dan melampirkan photocopy bukti bayar bulan Agustus 2016. j. Asli Pakta Integritas diketik di atas kertas kop perusahaan, diberi tanggal, bermeterai, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan diberi cap perusahaan sesuai format sebagaimana terlampir. 6. Asli Dokumen tersebut pada angka 5 huruf d s.d. g di atas diperlihatkan pada saat pendaftaran. 7. Pemberian Penjelasan Pekerjaan *) Hari/Tanggal : Rabu, 21 September 2016 8. Pemasukan Penawaran *) Hari/Tanggal : Selasa, 27 September 2016 Keterangan: *) Apabila terjadi perubahan jadwal akan diberitahukan kepada Calon Peserta Lelang **) Pimpinan Perusahaan adalah salah satu Pimpinan Perusahaan yang namanya tercantum dalam Akta Pendirian atau Akta Perubahan terakhir, apabila ada perubahan) dan berdasarkan kewenangannya berhak untuk mewakili Perusahaan, atau Kepala Cabang perusahaan yang diangkat oleh Kantor Pusat yang dibuktikan dengan Surat Pengangkatannya sebagai Kepala Cabang oleh Kantor Pusat /Kuasa Direksi yang dituangkan dalam Akte Notaris Jakarta, 8 September 2016 Ketua Panitia Lelang Pengadaan Barang dan Jasa BPJS Kesehatan Kantor Pusat Tahun 2016 3

Lampiran Pengumuman Nomor 03/PLPTV/0916 PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : [Pimpinan Perusahaan] No. Identitas Jabatan Bertindak untuk dan atas nama : [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : : PT/CV/Firma/ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama] dalam rangka Lelang Umum Pengadaan Placement Iklan Layanan Masyarakat di Televisi, dengan ini menyatakan bahwa: 1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan pegawai/oknum pegawai BPJS Kesehatan atau sesama Penyedia Barang/Jasa dalam proses pengadaan barang/jasa di lingkungan BPJS Kesehatan 2. Akan melaporkan kepada Direksi BPJS Kesehatan apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 4. Menghormati dan mentaati segala keputusan proses Lelang Umum Pengadaan Placement Iklan Layanan Masyarakat di Televisi; 5. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun] Nama Perusahaan Meterai Rp 6.000,- TTD & Cap Perusahaan ( Nama Pimpinan Perusahaan...) Jabatan 4