BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Epidemiologi Penyakit Malaria 1. Pengertian Malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh parasit (protozoa) dari genus plasmodium, yang dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles (Depkes RI, 2008a). Depkes RI (2009), malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh parasit malaria (Plasmodium) yang hidup dan berkembang biak dalam sel darah manusia. Berdasarkan keterangan diatas dapat disimpulkan bahwa penyakit malaria adalah penyakit menular yang disebabkan oleh parasit malaria (Plasmodium) ditularkan melalui nyamuk malaria betina jenis Anopheles dari orang sakit kepada orang yang sehat. 2. Hubungan Host, Agent dan Environment Penyebaran peyakit malaria ditentukan oleh faktor Host, Agent dan Environment. Faktor tersebut saling mendukung dalam penyebaran penyakit malaria (Depkes RI, 2007). HOST AGENT Bagan : 2.1 : Sumber Depkes RI, 2007. ENVIRONMENT 7

8 a. Host (Penjamu) 1) Manusia (Host Intermediate) Setiap manusia bisa terinfeksi penyakit malaria dan merupakan tempat berkembang biaknya agent (parasit plasmodium). Faktor manusia yang dapat mempengaruhi penyakit malaria : a) Usia : Anak-anak lebih rentan terhadap penyakit malaria. Bayi yang tinggal di daerah endemik malaria mendapat perlindungan maternal yang diperoleh secara transplasenta. b) Jenis Kelamin : Infeksi parasit plasmodium tidak membedakan jenis kelamin, apabila ibu hamil terinfeksi malaria akan menyebabkan anemia lebih berat. c) Ras atau genetik : Beberapa genetik manusia dapat mempengaruhi terjadinya malaria, dengan pencegahan masuknya parasit ke dalam sel, mengubah respon immonologi atau mengurangi keterpaparan terhadap vector, seperti golongan darah Duffy negative, hemoglobin S dapat menyebabkan sickle cell anemia, thalasemia (alfa dan beta), hemoglobinopati (HbF dan HbE), Defisiensi glucose-6- phosphate dehydrogenase, Ovalositosis ini biasa di daerah Papua New Guinea dan mungkin juga di Irian Jaya (Harijanto, 2000). d) Riwayat malaria sebelumnya : orang yang pernah terinfeksi malaria biasanya akan terbentuk imunitas sehingga akan lebih tahan terhadap infeksi malaria. e) Sosial ekonomi : Keadaan sosial ekonomi masyarakat yang bertempat tinggal di daerah endemis malaria erat hubungannya dengan infeksi malaria. f) Cara hidup : Cara hidup sangat berpengaruh terhadap penularan malaria. Misalnya : tidur tidak mengunakan kelambu dan senang berada diluar rumah pada malam hari.

9 g) Status gizi : Masyarakat yang gizinya buruk dan tinggal didaerah endemis malaria akan lebih rentan terhadap infeksi malaria. h) Immunitas : Masyarakat yang tinggal di daerah endemis malaria biasanya mempunyai immunitas alami sehingga mempunyai pertahanan alami dari infeksi malaria. 2) Nyamuk Anopheles (host definitive) a) Vektor malaria di Indonesia Terdapat 3.000 spesies malaria di dunia yang sudah dikenal dan 450 spesies dintaranya hidup di Indonesia, sejak periode 1919 sampai 2009, dilaporkan terdapat 25 spesies ditemukan positif membawa parasit malaria di Indonesia dengan penyebaran daerah yang berbeda, dan hampir semua spesies bisa hidup di tempat-tempat seperti pinggir laut, sepanjang pantai, sawah, kali, sungai kebun, hutan, gunung, rawa (Depkes RI. 2011). b) Perilaku nyamuk Perilaku nyamuk umumnya berbeda-beda tergantung pada spesiesnya, kebiasaan menghisap darah berbeda-beda ada yang menghisap darah manusia di sebut antropofilik, ada yang menghisap darah hewan disebut zoofilik dan juga ada yang senang menghisap darah hewan dari pada darah manusia disebut antropozoofilik (Safar, 2010). Nyamuk anopheles aktif menghisap darah hospes pada malam hari, nyamuk Anopheles Sundaicus paling sering menggigit pada jam 22.00-01.00 dini hari, Anopheles Maculatus mencari darah antara jam 21.00 hingga 03.00, nyamuk Anopheles Barbirostris sering mencari darah pada jam 23.00-05.00 (Hiswani, 2004). Nyamuk yang biasa menggigit jam 17.00

10 18.00 adalah Anopheles Tesselatus, sebelum jam 24 (20.00 23.00) adalah Anopheles Aconitus, Anopheles Annularis, Anopheles, Anopheles Kochi, Anopheles Sinensis, Anopheles Vagus, yang menggigit diatas jam 24.00 adalah Anopheles Farauti, Anopheles Koliensis, Anopheles Leucosphyrosis dan Anopheles Unctullatus (Depkes RI. 2011). Jarak terbang nyamuk ini antara 0,5 3 km, ada nyamuk masuk kedalam rumah hanya menggigit dan setelah itu langsung keluar, ada juga sebelum dan sesudah menghisap darah manusia akan hinggap pada dinding untuk beristirahat, salah satu yang dapat membedakan dengan nyamuk lain, nyamuk anopheles sewaktu istirahat menungging. Menurut tempat untuk mencari darah ada nyamuk yang senang mencari darah di luar rumah yang disebut eksofagik dan lebih senang mencari darah di dalam rumah atau disebut endofagik (Depkes RI, 2011). Nyamuk anopheles betina mempunyai kemampuan memilih tempat berkembang biak atau tempat perindukan, An. Sundaicus, An. Mucalatus tempat perindukannya di muara sungai, spesies ini tempat berkembang biaknya langsung kena sinar matahari dan akan meningkat di musim kemarau, spesies yang tempat berkembang biakannya di air payau An. Aconitus, An, Subpictus dan An. Vagus, An. Aconitus, An. Barboritus, An. Anullaris tempat perindukan pada air yang tenang dan sedikit mengalir seperti di sawah-sawah akan meningkat di musim hujan, ada spesies yang baik berkembang biak di tempattempat teduh terlindung dari sinar matahari yaitu An. Umrosus, An. Vagus (Safar, 2010).

11 c) Siklus hidup nyamuk anopheles Siklus hidup nyamuk Anopheles termasuk dalam metamorfosa sempurna, ada empat tahap dalam siklus hidup nyamuk yaitu telur, larva, pupa (kepompong) dan nyamuk dewasa, waktu yang diutuhkan dari telur sampai menjadi nyamuk dewasa 2 5 minggu yang bervariasi tergantung kepada spesies, makanan yang tersedia dan suhu tempat perindukannya (Safar, 2010). (1) Telur : Nyamuk betina dewasa dapat menghasilkan telur 50 sampai 200 butir, dan menetas dalam 2-3 hari, bahkan dalam keadaan daerah beriklim dingin telur nyamuk bisa menetas dalam 2-3 minggu. Saat bertelur, nyamuk meletakkannya di tempat yang berair, tempat yang kering dapat merusak telur dan bahkan sampai mati, kebiasaan nyamuk dalam meletakkan telurnya di atas air berbeda-beda. Nyamuk anopheles meletakkan telurnya satu persatu atau bergerombol tapi saling lepas, nyamuk culex meletakkan telurnya secara bergerombol membentuk rakit sehingga mudah mengapung, nyamuk Aedes telur diletakkan pada benda yang mengapung di atas air atu menenpel pada permukan benda sedangkan nyamuk mansonia telurnya diletakkan menempel secara bergerombol pada tumbuhan air sehingga membentuk karangan bunga. (2) Larva Larva nyamuk atau dikenal dengan jentik dapat hidup disembarang tempat bekas berisi air, bernafas melalui saluran yang terdapat di ujung ekor, saat istirahat posisinya sejajar dengan permukan perairan hal ini yang membedakan larva nyamuk anopheles dengan larva nyamuk lainnya, dikarenakan tidak mempunyai alat bantu

12 pernafasan, usia hidup larva lebih kurang 8 10 hari tergantung suhu, keadaan makanan, untuk kelangsungan hidup larva memakan bakteri, algae dan mikroorganisme lainnya yang terdapat di permukan air. (3) Kepompong/Pupa Bentuk kepompong nyamuk anopheles seperti koma, pada pase ini terjadi pembentukan sayap untuk terbang, stadium kepompong terjadi kurang lebih 1-2 hari, dari kepompong akan menjadi nyamuk dewasa. (4) Nyamuk Dewasa Usia hidup nyamuk jantan lebih pendek dari pada nyamuk betina, nyamuk jantan bisa hidup selama 7 hari, sedangkan nyamuk betina bisa hidup sampai satu bulan. Penelitian dilakukan Mardiana (2009), di Sukabumi perkiraan umur nyamuk anopheles aconitus tertinggi mencapai 8,58 hari dan terendah 1,23 hari, nyamuk anopheles barbirotris diperkirakan umurnya tertinggi ratarata 3,49 hari dan terendah 1,3 hari, nyamuk anopheles maculates tertinggi 2,65 hari dan terendah 1,4 hari. Perkawinan terjadi setelah nyamuk menetas, biasanya 24-28 jam setelah keluar dari kepompong, untuk membantu pematangan telur, nyamuk menghisap darah dan telur nyamuk membutuhkan protein yang terdapat dalam darah untuk berkembang. Nyamuk dewasa jantan maupun betina makan cairan nektar bunga, buah-buahan dan keringat, hanya nyamuk betina yang menghisap darah mangsanya (Safar, 2010).

13 b. Agent (Parasit atau Plasmodium) Agent atau penyebab penyakit adalah semua unsur atau elemen hidup ataupun tidak hidup dimana dalam kehadirannya, bila seseorang selalu kontak dengan agent akan menjadi stimulus untuk terjadinya suatu proses penyakit (Depkes RI, 2007). Spesies plasmodium yang dapat menyebabkan malaria ada empat yaitu plasmodium vivax yang menyebabkan malaria vivax atau tertiana, plasmodium malariae dapat menyebabkan malaria malariae atau quartana, plasmodium ovale dapat menyebabkan malaria ovale dan plasmodium falciparum dapat menyebabkan malaria falciparum atau tropika. Di Indonesia plasmodium falciparum dan plasmodium vivax banyak ditemukan, plasmodium falciparum merupakan jenis malaria yang dapat mengancam jiwa, plasmodium vivax, plasmodium malariae, dan plasmodium ovale kurang mengancam jiwa (Hiswani, 2004). Penyakit malaria yang disebabkan oleh plasmodium merupakan genus protozoa parasit yang mempunyai dua tempat dalam siklus hidupnya yaitu vektor nyamuk dan inang adalah manusia. 1) Siklus pada manusia Dibedakan menjadi dua fase a) Fase hati Bila nyamuk anpheles betina yang terinfeksi menggigit manusia, maka farasit malaria akan ditularkan pada orang tersebut, farasit mengikuti sirkulasi darah dan masuk kedalam sel hati. Dalam waktu 7 21 hari parasit akan tumbuh dan berkembang biak menjadi ribuan merazoit, sehingga memenuhi sel hati, proses ini disebut intrahepatic schizogony atau skizogoni eksoeritrosit. Lamanya fase ini setiap spesies berbeda-beda, plasmodium fasciparum membutuhkan waktu

14 36-48 jam, plasmodium malariae memerlukan waktu 72 jam, plasmodium vivax atau ovale memerlukan waktu 48 jam Selanjutnya sel hati pecah dan parasit masuk ke aliran darah, menginfeksi sel darah merah. Pada infeksi plasmodium vivax dan plasmodium ovale, sejumlah parasit tetap berada dalam hati dan tidak langsung berkembang menjadi skizon tetapi ada yang bersipat dorman yang disebut hipnozoit. Parasit yang dorman ini dapat tinggal dalam sel hati selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun, apabila imunitas tubuh rendah maka akan menjadi aktif sehingga menimbulkan kekambuhan (Depkes RI, 2009). b) Fase sel darah merah Fase ini merupakan fase aseksual, pada saat merazoit dalam sel hati pecah, maka akan membebaskan tropozoit yang selanjutnya menginfeksi sel darah merah. Tropozoit akan terus mengalami perkembangan menjadi skizon, skizon akan berkembang menjadi merozoit dan pecah membebaskan tropozoit. Siklus ini akan berlanjut sampai 3 kali, kemudian sebagian merozoit akan berkembang menjadi bentuk gametosit, dan bila terhisap oleh nyamuk anopheles betina siap melakukan perkembang biakan seksual didalam tubuh nyamuk (Depkes RI, 2009). 2) Siklus pada nyamuk Fase ini biasa disebut fase seksual, setelah nyamuk betina menghisap darah yang mengandung gametosit, gamet jantan dan gamet betina melakukan pembuahan menjadi zigot motil yang

15 dikenal sebagai ookinet di dalam perut tengah nyamuk, kemudian menembus dinding tengah nyamuk dan tertanam pada membrane perut luar. Ookinet pada membrane perut luar akan menjadi ookista dan selanjutnya menjadi sporozoit, sporozoit ini bersifat infektif dan siap ditularkan ke manusia apabila nyamuk ini menghisap darah manusia kembali (Depkes RI, 2009). Siklus ini akan terjadi terus menerus, dalam lingkungan terdapat keseimbangan antara lingkungan, nyamuk malaria dan parasit malaria, untuk penanggulangannya yaitu mengubah keseimbangan dengan cara mematikan parasit dalam tubuh manusia dengan meminum obat sesuai dosis dan memberantas nyamuk malaria (Depkes RI, 2008a). Lamanya pertumbuhan parasit setiap plasmodium dalam tubuh nyamuk berbeda-beda, untuk plasmodium vivax mencapai 8-10 hari, plasmodium falsiparum mencapai 9-10 hari, plasmodium malariae mencapai 14-6 hari (Ditjen P2M, 1999 dalam Mardiana, 2009). Gambar 2.1. Siklus hidup parasit malaria Sumber : google.co.id

16 c. Lingkungan (Environment) Lingkungan tempat tinggal nyamuk sangat menentukan untuk berkembang biaknya nyamuk anopheles, biasanya nyamuk jenis ini hidup di daerah iklim tropis, namun juga bisa hidup didaerah beriklim sedang dan jarang ditemukan pada daerah dengan ketinggian mencapai 2.000 2.500 meter lebih (Depkes RI, 2008a). Faktor lingkungan dapat dikelompokkan menjadi : 1) Lingkungan Fisik Keadaan lingkungan berpengaruh besar terhadap ada tidaknya malaria di suatu daerah. Adanya danau air tawar, genangan air hujan, pesawahan, pembukaan hutan, tambak ikan dan pertambangan di suatu daerah akan meningkatkan kemungkinaan timbulnya penyakit malaria, karena tempat-tempat tersebut merupakan tempat perindukan nyamuk malaria, suhu dan curah hujan juga berperan penting (Depkes RI, 2008a). a) Suhu Suhu udara sangat mempengaruhi siklus hidup nyamuk, nyamuk merupakan binatang berdarah dingin dimana suhu lingkungan dapat mempengaruhi proses metabolisme dan siklus kehidupannya. Semakin tinggi suhu (sampai batas tertentu) semakin pendek masa inkubasi ekstrinsik, dan semakin rendah suhu masa inkubasi ekstrinsik semakin panjang. Suhu rata-rata optimum untuk pertumbuhan nyamuk 20 o -30 o C, tergantung pada species nyamuknya, spesies nyamuk tidak tahan pada suhu 5 o - 6 o C. Penelitian dilakukan di Barito Kalimantan Tengah menyatakan bahwa suhu udara berpengaruh secara bermakna derhadap kejadian malaria (Friaraiyatini, 2006).

17 b) Kelembaban udara (relative humidity) Kelembaban udara adalah jumlah uap air yang terdapat dalam udara, pada daerah pantai kelembaban udara relatif tinggi, dikarenakan penguapan air laut relatif besar. Kelembaban yang rendah memperpendek umur nyamuk, batasan yang paling redah terhadap kelembaban udara untuk memungkinkan hidupnya nyamuk yaitu 60%. Kelembaban udara menjadi faktor yang mengatur cara hidup nyamuk, pada kelembaban yang tinggi nyamuk menjadi lebih aktif dan lebih sering menggigit, sehingga meningkatkan penularan malaria (Depkes RI, 2007). Sesuai dengan penelitian dilakukan Suwito, dkk., (2010), di Lampung Selatan menyatakan bahwa kelembaban udara mempunyai hubungan yang bermakna dengan kepadatan nyamuk anopheles. Harijanto (2000), suhu dan kelembaban mempengaruhi perkembangbiakan parasit malaria. c) Hujan Curah hujan dapat mempengaruhi perkembangan larva nyamuk menjadi nyamuk dewasa, hujan yang diselingi panas akan memperbesar kemungkinan berkembang biaknya nyamuk Anopheles (Mendoza dan Olivera, 1996 dalam Suwito, 2010). Besar kecilnya pengaruh tergantung pada jenis hujan, derasnya hujan, jumlah hari hujan, jenis vector dan jenis tempat perindukan (Depkes RI, 2007). Hasil penelitian Suwito, dkk., (2010) menyatakan kepadatan nyamuk anopheles 56,9 persen disebabkan oleh curah hujan, menunjukkan adanya hubungan yang bermakna antara curah hujan dengan kepadatan nyamuk per orang per malam.

18 d) Angin Kecepatan angin mempengaruhi jarak terbang nyamuk, dan dapat menentukan jumlah kontak nyamuk dengan manusia. Kecepatan angin 11-14 m/det atau 25-31 mil per jam akan menghambat penerbangan nyamuk. e) Sinar Matahari Pengaruh sinar matahari terhadap perkembangbiakan larva nyamuk berbeda-beda, anopheles sundaicus lebih menyukai tempat yang teduh, anopheles hyrcanus lebih suka berkembang biak ditempat yang terbuka, sedangkan anopheles barbirostris dapat hidup baik di tempat yang teduh maupun tempat yang terang (Depkes RI, 2007). f) Arus Air Anopheles barbirotris menyukai tempat perindukan yang airnya mengalir lambat, sedangkan anopheles minimus menyukai aliran air yang deras dan anopheles letifer menyukai air tergenang. 2) Lingkungan kimiawi Kejadian malaria dipengaruhi lingkungan kimia yaitu ph dan salinitas air, penelitian yang dilakukan oleh Friaraiyatini (2006) hasil pengukuran ph air sawah, rawa, sungai dan parit di Kabupten Barito Selatan, menunjukkan bahwa terdapat kisaran yang sempit pada ph air antara 5,60-6,50. Nyamuk anopheles letifer bisa hidup di tempat yang memiliki ph yang rendah, nyamuk anopheles sundaicus tumbuh optimal pada air payau yang kadar garamnya berkisar antara12-18 per seribu. Nyamuk ini tidak dapat berkembang biak pada kadar garam 40 per seribu, beberapa tempat di Sumatra Utara anopheles sundaicus ditemukan pada air tawar.

19 3) Lingkungan biologi Tumbuh-tumbuhan yang dapat mempengaruhi kehidupan larva diantaranya tumbuhan bakau, ganggang (enteromorpha sp, chaetomorpha sp, dan cladophora sp), tumbuhan ini dapat menghalangi sinar matahari masuk atau dapat melindungi larva nyamuk dari serangan mahluk hidup yang lain. Adanya berbagai jenis ikan pemakan larva seperti ikan kepala timah, gambusia, nila, mujair dan lainnya akan mempengaruhi populasi nyamuk di suatu daerah. Selain itu adanya pemeliharaan ternak seperti sapi dan kerbau dapat mengurangi jumlah gigitan nyamuk pada manusia, apabila ternak tersebut dikandang tidak jauh dari rumah (Harijanto, 2000). Hal ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan di Provinsi Lampung, menyatakan pemeliharaan ternak yang berisiko adalah ternak yang tidak mempunyai kandang atau kandangnya dekat dengan rumah. Semakin dekat kandang ternak semakin berisiko terjadinya malaria (Ernawati, dkk., 2010). Penelitian dilakukan Darundiati (2005) di Kabupaten Purworejo, menyatakan responden yang tidak memelihara ternak mamalia dan tidak memiliki tanaman salak di sekitar rumah memiliki resiko untuk terjadinya malaria lebih kecil dari pada responden yang memelihara ternak dan memilki tanaman salak di sekitar rumahnya. Menjauhkan kandang ternak dari tempat tinggal merupakan salah satu cara menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria (Depkes RI, 2008b). 4) Lingkungan sosial budaya Faktor sosial budaya juga berpengaruh terhadap kejadian malaria, kebiasaan keluar rumah sampai larut malam, dimana vektornya bersifat eksofilik dan eksofagik akan memperbesar terhadap kontak

20 dengan gigitan nyamuk. Penelitian dilakukan oleh Ningsi, dkk., (2006) menyataka 58,8% penderita malaria di daerah Donggala adalah mereka yang melakukan aktifitas di luar rumah pada malam hari. Tingkat kesadaran masyarakat tentang bahaya malaria akan mempengaruhi kesediaan masyarakat untuk memberantas malaria seperti penyehatan lingkungan, penggunaan kelambu, pemasangan kawat kasa pada jendela dan pentilasi rumah, dan menggunakan zat penolak nyamuk (Depkes RI, 2007). Hasil penelitian yang dilakukan di Lampung menyatakan bahwa semakin rendah tingkat penggunaan repellent semakin besar risiko untuk terinfeksi malaria, proporsi kejadian infeksi malaria yang paling tinggi adalah pada kelompok responden yang tidak pernah menggunakan kelambu (Ernawati, dkk., 2010). Hal ini senada dengan penelitian yang dilakukan Husin (2007) mengenai analisis faktor resiko kejadian malaria di Bengkulu menyatakan ventilasi yang menggunakan kasa nyamuk, kebiasaan menggunakan kelambu, kebiasaan menggunakan obat anti nyamuk waktu tidur, berpengaruh terhadap kejadian malaria. B. Faktor resiko tertular penyakit malaria Secara umum setiap orang dapat terinfeksi malaria, tetapi ada juga orang yang memiliki kekebalan terhadap parasit malaria, baik yang berisifat bawaan maupun didapat. Anak balita, ibu hamil serta penduduk non-imun yang mengunjungi daerah endemis malaria, seperti para pengungsi, transmigran dan wisatawan, merupakan orang yang paling berisiko terinfeksi malaria. Sejak dahulu diketahui wabah penyakit ini sering terjadi di daerah-daerah pemukiman baru seperti perkebunan dan transmigrasi, hal ini terjadi karena

21 pekerja yang datang dari daerah lain belum mempunyai kekebalan sehingga rentan terinfeksi. Selain penularan secara alamiah (natural infection) melalui gigitan nyamuk anopheles yang mengandung parasit malaria, penularan juga bisa terjadi secara non alamiah dengan cara (Depkes RI, 2008a). 1. Malaria Bawaan (congenital) Penularan pada bayi baru lahir dari ibu penderita malaria terjadi karena adanya kelainan pada sawar plasenta sehingga memungkinkan terjadinya infeksi dari ibu kepada janinnya. 2. Penularan Mekanik (transfusion Malaria) Penularan terjadi melalui transfuse darah dari donor yang terinfeksi malaria, pemakaian jarum suntik secara bersama-sama, atau melalui transplantasi organ. Parasit malaria dapat hidup selama tujuh hari dalam darah donor, biasanya masa inkubasi transfusion malaria lebih singkat dibandingkan infeksi malaria secara alamiah. C. Manisfestasi Klinis Seseorang akan merasakan timbul gejala di pengaruhi oleh dayatahan tubuh menurun, jenis plasmodium serta jumlah farasit yang menginfeksinya. Periode inkubasi yaitu masa waktu terjadinya infeksi pertama sampai timbulnya gejala penyakit, sedangkan periode prapaten yaitu waktu antara terjadinya infeksi sampai ditemukannya parasit malaria, setiap jenis plasmodium mempunyai periode prapaten dan masa inkubasi yang berbeda-beda. Tabel 2.1. Periode Prapaten dan Masa Inkubasi Plamodium (Depkes RI, 2008a). Jenis Plasmodium Masa Inkubasi Periode Prapaten 1. P. Falciparum 9 14 hari 11 hari 2. P. Malariae 18 40 hari 32,7 hari 3. P. Vivax 12 17 hari 12,2 hari 4. P. Ovale 16-18 hari 12 hari Pada banyak orang gejala infeksi malaria akan tampak seperti flu dengan demam tinggi dan nyeri tubuh, ada juga yang mengeluh sakit kepala, mual,

22 menggigil, berkeringat dan kelemahan. Adapun gejala-gejala umum yang tampak pada penderita infeksi malaria : a. Demam Gejala paling awal yang dirasakan penderita malaria adalah demam, demam mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skhizon darah yang mengeluarkan bermacam-macam antigen, serangan demam yang sering dimulai pada siang hari, demam ini bersipat periodik dan berbeda waktunya tergantung plasmodium penyebabnya. Malaria tertiana disebabkan oleh Plamodium vivak demam timbul teratur tiap tiga hari, malaria quartana disebabkan plasmodium malariae demam timbul secara teratur tiap empat hari, dan malaria tropika disebabkan plasmodium falciparum dengan demam timbul secara tidak teratur tiap 24-48 jam. Ada tiga stadium khas serangan demam pada malaria : 1) Stadium Dingin (Menggigil) Pada stadium ini penderita kedinginan sampai menggigil, denyut nadi teraba cepat tetapi leman, jari-jari tangan dan bibir terlihat biru serta kulit pucat, sering dijumpai kejang pada anak-anak. Pada Stadium ini berlangsung selama 15 menit sampai satu jam. 2) Stadium Puncak Demam Penderita merasakan panas sekali, suhu tubuh bisa mencapai 41 o C, dengan gejala wajah merah, kulit kering dan terasa panas seperti terbakar, napas cepat, nadi berdenyut kuat, sakit kepala semakin kuat, muntah-muntah, sampai timbul kejang pada anak-anak. Stadium ini berlangsung selama 2 jam. 3) Stadium Berkeringat Pada saat ini pendertia berkeringat banyak, stadium ini berlangsung 2-4 jam. Suhu badan turun dengan cepat, penderita merasa kelelahan dan sering tertidur, setelah bangun penderita merasa sehat dan dapat beraktifitas seperti biasa, sebenarnya penyakit ini masih ada di dalam tubuhnya.

23 b. Pembesaran Limpa (Splenomegali) Pada penderita malaria yang lama dapat ditemukan pembesaran limpa ini merupakan gejala khas malaria dan terasa nyeri, dikarenakan adanya penyumbatan sel-sel darah merah yang mengandung parasit malaria, dalam keadaan lama konsistensi limpa menjadi keras karena bertambahnya jaringan ikat. Hal ini dapat kembali normal apabila mendapat pengobatan dengan baik. c. Anemia Anemia terjadi karena pecahnya sel darah merah yang berlebihan, plasmodium falciparum dapat menginfeksi semua sel darah merah sehingga pada infeksi akut maupun kronis dapat menyebabkan anemia, plasmodium vivax dan plasmodium ovale hanya menginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya hanya 2% dari seluruh sel darah merah yang ada sedangkan plasmodium malariae menginfeksi sel darah merah tua. Anemia dapat timbul akibat gangguan pembentukan sel darah merah di sumsum tulang. Gejala yang mungkin timbul badan lemas, pucat, pusing, kurang nafsu makan, penglihatan kabur, jantung berdebar-debar. D. Perilaku Kesehatan 1. Pengertian Perilaku merupakan respon atau reaksi seseorang terhadap stimulus (rangsangan dari luar). Perilaku ini terjadi melalui proses adanya stimulus terhadap organisme dan kemudian organisme tersebut merespons (Skiner dalam Notoatmodjo, 2007). Notoatmodjo (2007) perilaku kesehatan yaitu suatu respon seseorang (organisme) terhadap stimulus atau objek yang berkaitan dengan sakit dan penyakit, system pelayanan kesehatan, makanan, dan minuman, serta lingkungan. Perilaku kesehatan dapat diklasifikasikan menjadi 3 kelompok (Notoatmodjo, 2007).

24 a. Perilaku Pemeliharaan Kesehatan Perilaku atau usaha-usaha seseorang untuk menjaga atau memelihara kesehatan agar tidak sakit dan usaha untuk penyembuhan bila mana sakit. Perilaku ini terdiri dari 3 aspek : 1) Perilaku pencegahan penyakit dan penyembuhan penyakit bila sakit, serta pemulihan kesehatan bilamana telah sembuh dari penyakit. Beberapa perilaku pencegahan yang dapat dilakukan agar terhindar dari penyakit malaria (Harijanto, 2000; Depkes RI, 2007; Depkes RI, 2008b: Depkes RI. 2011) a) Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk dengan cara (1) Tidur menggunakan kelambu (2) Malam hari berada di dalam rumah (3) Megolesi badan dengan obat anti gigitan nyamuk (4) Memakai obat anti nyamuk bakar atau elektrik (5) Pasang kawat kasa pada jendela dan ventilasi (6) Menjauhkan kandang ternak dari tempat tinggal (7) Menggunakan pakaian pelindung (tertutup) atau menggunakan baju lengan panjang b) Membersihkan tempat-tempat hinggap atau istirahat nyamuk dan memberantas sarang nyamuk dengan cara (1) Membersihkan rumput dan semak-semak di tepi saluran dan sekitar rumah. (2) Melipat kain-kain yang bergantung di dalam ruangan (rumah). (3) Mengusahakan keadaan didalam rumah tidak ada tempattempat yang gelap dan lembab. (4) Mengalirkan air yang menggenang. (5) Menanam padi secara serempak. (6) Menanam padi tidak terus-menerus tapi diselingi dengan palawija.

25 (7) Merawat tambak-tambak ikan atau udang dan membersihkan lumut yang ada di permukaan secara teratur. (8) Menimbun dengan tanah atau pasir semua genangan di sekitar rumah. c) Membunuh nyamuk dewasa dengan menggunakan racun serangga seperti obat nyamuk bakar, semprot, elektrik dan indoor residual sparying (IRS) serta fogging. d) Membunuh jentik-jentik nyamuk dengan menyebarkan ikan pemakan jentik. e) Membunuh jentik nyamuk dengan menyemprotkan obat anti larva (jentik) pada genangan air. f) Melestarikan hutan bakau di rawa-rawa sepanjang pantai. g) Menyembuhkan orang yang sakit malaria, dengan tidak adanya orang yang sakit malaria, maka tidak mungkin terjadi penularan, walaupun terdapat nyamuk penular malaria. h) Pemberian obat pencegahan pada ibu hamil. i) Mencari pertologan kesehatan. Selain melakukan pencegahan tertularnya penyakit malaria, pengobatan merupakan faktor yang sangat penting dalam memutus penularan penyakit malaria. 2) Perilaku peningkatan kesehatan, perlu dijelaskan bahwa kesehatan itu sangat dinamis dan relatif, maka dari itu orang yang sehat perlu diupayakan supaya mencapai tingkat kesehatan yang seoftimal mungkin. 3) Perilaku gizi (makanan) dan minuman. Makanan dan minuman dapat memelihara serta meningkatan kesehatan seseorang, tetapi sebaliknya makanan dan minuman dapat menjadi penyebab menurunnya kesehatan seseorang, bahkan dapat mendatang penyakit. Hal ini sangat tergantung pada perilaku orang terhadap makanan dan minuman tersebut.

26 b. Perilaku pencarian dan penggunaan sistem atau fasilitas pelayanan kesehatan, atau sering disebut perilaku pencarian pengobatan. c. Perilaku kesehatan lingkungan Bagaimana seseorang merespons lingkungan, baik lingkungan fisik maupun sosial budaya dan sebagainya, sehingga lingkungan tersebut tidak mempengaruhi kesehatannya. Perilaku kesehatan lingkungan fisik diantaranya perilaku sehubungan dengan rumah yang sehat, yang meliputi ventilasi, pencahayaan, lantai dan sebagainya. Perilaku sehubungan dengan pembersihan sarang-sarang nyamuk (vektor), dan sebagainya. 2. Domain perilaku Respon perilaku setiap orang tidak selalu sama, meskipun stimulus yang diberikan sama. Faktor-faktor yang membedakan respons terhadap stimulus dapat dibedakan menjadi dua. a. Faktor internal yaitu karakteristik orang yang bersangkutan, yang bersifat bawaan, misalnya : tingkat kecerdasan, tingkat emosional, jenis kelamin dan sebagainya. b. Faktor eksternal yakni lingkungan, baik lingkungan fisik, sosial, budaya, ekonomi, politik dan sebagainya. Faktor lingkungan sering merupakan fakor yang dominan terhadap perilaku kesehatan. Sebelum seseorang dapat menerima perilaku baru, ia harus tahu terlebih dahulu apa arti atau manfaat perilaku tersebut bagi dirinya atau keluarganya. Perilaku manusia dapat dibagi menjadi 3 domain (Bloom dalam Notoatmodjo, 2007). a. Pengetahuan Pengetahuan merupakan hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui panca indra manusia, yakni indra penglihatan,

27 pendengaran, penciuman, rasa, dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga (Notoatmodjo 2007). Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang. Dari pengalaman dan penelitian terbukti bahwa perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan (Notoatmodjo 2007). b. Sikap Sikap merupakan reaksi atau respon yang masih tertutup dari seseorang terhadap suatu stimulus atau objek. Manifestasi sikap itu tidak dapat langsung dilihat, tetapi hanya dapat ditafsirkan terlebih dahulu dari perilaku yang tertutup. Sikap merupakan kesiapan atau kesediaan untuk bertindak, dan bukan merupakan pelaksanaan motif tertentu (Newcomb dalam Notoatmodjo, 2007). c. Praktik atau tindakan Suatu sikap tidak selalu dilakukan dengan suatu perbuatan, untuk mewujudkan sikap menjadi suatu perbuatan nyata diperlukan faktor pendukung yang memungkinkan, antara lain adalah fasilitas. 3. Faktor yang mempengaruhi perilaku Kesehatan seseorang atau masyarakat dipengaruhi oleh 2 faktor pokok yaitu faktor perilaku dan faktor di luar perilaku (Green dalam Notoatmodjo, 2007). Perilaku terbentuk atau ditentukan dari 3 faktor : a. Faktor-faktor predisposisi, yang terwujud dalam pendidikan, pengetahuan, sikap, kepercayaan, keyakinan, nilai-nilai, dan sebagainya. b. Faktor-faktor pendukung, yang terwujud dalam lingkungan fisik, tersedia atau tidaknya sarana kesehatan, misalnya puskesmas, obatobatan dan sebagainya.

28 c. Faktor-faktor pendorong, merupakan perwujudan dalam sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas lain. Perilaku seseorang atau masyarakat tentang kesehatan ditentukan oleh pengetahuan, sikap, kepercayaan, tradisi dari orang atau masyarakat yang bersangkutan. E. Perilaku yang Berhubungan Dengan Kejadian Malaria Buruknya kebiasaan dan sikap masyarakat seperti perilaku masyarakat merupakan faktor pendukung dalam penyebaran dan mempermudah terjadinya penyakit malaria, seperti kebiasaan berada diluar rumah pada malam hari, kebiasaan tidur tidak menggunakan kelambu dan kebiasaan tidak menggunkan obat anti nyamuk sewaktu tidur (Taharudin, 2012). 1. Kebiasaan berada di luar rumah pada malam hari Nyamuk anopheles golongan eksofili yaitu golongan nyamuk yang senang tinggal diluar rumah dan golongan eksofagi yaitu golongan nyamuk yang suka menggigit pada malam hari, nyamuk anopheles dalam mencari darah terbagi berdasarkan spesiesnya, ada yang aktif mulai senja hari hingga menjelang tengah malam ada juga yang menggigit mulai tengah malam sampai pagi hari, namun nyamuk anopheles aktif menggigit berlangsung sepanjang malam sejak matahari terbenam pukul 18.30 22.00. Hasil survei menunjukkan bahwa nyamuk Anopheles sp. lebih suka menggigit manusia di luar rumah dengan rerata kepadatan 4,10 nyamuk per jam per orang, sedangkan di dalam rumah 1,72 nyamuk per jam per orang (Friaraiyatini, 2006). 2. Pemakaian Kelambu Tempat perindukan nyamuk yang tersebar luas, jumlah penderita sangat banyak serta keterbatasan sumber daya manusia, maka usaha pencegahan terhadap penularan parasit yang paling mungkin dilakukan yaitu penggunaan kelambu. Faktor perilaku paling dominan yang kemungkinan

29 berperan terhadap terjadinya penularan malaria adalah penggunaan kelambu sewaktu tidur (Husin, 2007). 3. Pemakaian Obat Anti Nyamuk a. Obat Nyamuk Bakar (Fumigan) Obat nyamuk yang paling banyak digunakan di masyarakat yaitu obat nyamuk bakar, obat nyamuk ini terbuat dari bahan tumbuhan atau bahan kimia sebagai bahan tunggal atau campuran. Bahan kimia fumigan dari obat nyamuk bakar ini dapat bersifat membunuh nyamuk yang sedang terbang atau hinggap di dinding dalam rumah atau mengusirnya pergi untuk tidak mengigit (Sugeng 1997 dalam Taharudin, 2012). Dalam uji lapangan obat nyamuk bakar mengandung bahan aktif d- allethrin dan d-translutrin dapat mengurangi gigitan nyamuk culek quinquesciatus sebanyak 70% (Yap dalam Taharudin, 2012). b. Obat nyamuk semprot Obat nyamuk ini mempunyai kandungan bahan aktif pada umumnya dari kelompok sintetik pyrethroid ( d-allethrin, prolethrin, d-fenotrin, bioallethrin, esbiothrin dan transfluthrin). Tetapi ada juga yang mengandung bahan aktif diklorvos dan dikklorovinyl dimethilfosfat dari kelompok organofosfat. Analisa ini pernah dilaukan oleh Damar T.B et al dalam Taharudin (2012), di laboratorium uji insektisida rumah tangga, Stasiun Penelitian Vektor Penyakit Salatiga, dimana didapatkan bahwa rata-rata kematian nyamuk menggunakan Peet Grady Amber ( ruangan yang terbuat dari kaca ukuran 180 x 180 x 180 cm yang disemprotkan dengan aerosol ) adalah 100%. c. Zat penolak nyamuk (Repellant) Pemakaian repellant bertujuan untuk menolak atau mencegah dari gigitan nyamuk pada senja dan malam hari menjelang tidur dan dini hari sebelum pajar. Bahan repellant ada yang berasal dari tumbuhan seperti minyak sereh dan minyak kayu putih, namun daya tolaknya tidak lama hanya 15 20 menit dan juga ada berasal dari bahan kimia

30 seperti dietiloluamid 15% dan dimetilftalat. Di pasaran sudah banyak repellant yang beredar seperti autan berupa bentuk cair oles maupun krim namun semua fungsinya sama sebagai zat penolak dari gigitan nyamuk. Berdasarkan analisa diketahui apabila responden tinggal di rumah yang tidak terpasang kasa nyamuk pada ventilasinya, tidur tanpa menggunakan kelambu dan tanpa menggunakan obat anti nyamuk memiliki kemungkinan terkena resiko malaria 10 persen (Husin, 2007). Pemberantasan malaria dapat dilakukan berbagai cara antara lain mengobati penderita sampai sembuh sehingga tidak ada lagi sumber penularan, mengusahakan agar tidak terjadi kontak antara manusia dengan nyamuk anopheles dengan cara memasang kawat kasa di bagian-bagian rumah yang terbuka seperti jendela, pintu dan ventilasi, penggunaan kelambu, melindungi dari gigitan nyamuk dengan repellent, selain itu memberikan penyuluhan tentang kesehatan lingkungan yang berkaitan dengan pemusnahan tempat perindukan nyamuk (Safar, 2010).

31 F. Kerangka Teori Lingkungan yang mempengaruhi berkembang biaknya nyamuk : a. Lingkungan Fisik. b. Lingkungan Kimia c. Lingkungan Biologi. d. Lingkungan Sosial Budaya Terbentuknya Perilaku : a. Faktor predisposisi Gigitan nyamuk Penyakit malaria 1. Pendidikan 2. Pengetahuan (Pengetahuan tentang penyakit malaria) 3. Sikap dll. b. Faktor pendukung c. Faktor pendorong Perilaku Pencegahan Penyakit Malaria : 1. Menghindari atau mengurangi gigitan nyamuk malaria : a. Tidur menggunakan kelambu b. Malam hari berada di dalam rumah c. Megolesi badan dengan obat anti gigitn nyamuk d. Memakai obat anti nyamuk bakar atau elektrik e. Pasang kawat kasa pada jendela dan ventilasi f. Menjauhkan kandang ternak dari tempat tinggal g. Menggunakan pakaian pelindung (tertutup) atau menggunakan baju lengan panjang 2. Membersihkan tempat-tempat hinggap atau istirahat nyamuk dan memberantas sarang nyamuk a. Membersihkan rumput dan semak-semak di tepi saluran dan sekitar rumah. b. Melipat kain-kain yang bergantung di dalam ruangan (rumah). c. Mengusahakan keadaan didalam rumah tidak ada tempat-tempat yang gelap dan lembab. d. Mengalirkan air yang menggenang. e. Menanam padi secara serempak. f. Menanam padi tidak terus-menerus tapi diselingi dengan palawija. g. Merawat tambak-tambak ikan atau udang dan membersihkan lumut yang ada dipermukaan secara teratur. h. Menimbun dengan tanah atau pasir semua genangan air di sekitar rumah. 3. Membunuh nyamuk dewasa dengan cara menyemprot rumah-rumah dengan racun serangga. 4. Membunuh jentik nyamuk dengan menebarkan ikan pemakan jentik. 5. Membunuh jentik nyamuk dengan menaburkan obat anti larva (jentik) pada genangan air. 6. Melestarikan hutan bakau di rawa-rawa sepanjang pantai 7. Pemberian obat pencegahan pada ibu hamil 8. Mencari pertolongan kesehatan. Bagan: 2.2. Kerangka Teori Sumber : Modifikasi. Harijanto, (2000); Depkes RI, (2007); Depkes RI, (2008b); Depkes RI, (2011).