Lampiran I PERATURAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR : P.24/Menhut-II/2009 TANGGAL : 1 April 2009 Format Surat Permohonan Nomor :.., Lampiran : Perihal : Pendaftaran ulang IUI-PHHK Kepada Yth....*) di... Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk pendaftaran ulang Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu, dengan data sebagai berikut : 1. Nama Pemohon/Perusahaan :.. 2. Alamat Pemohon/Perusahaan :.. 3. Jenis Industri :.. 4. Lokasi Pabrik :.. 5. Produksi : No. Jenis Produksi Kapasitas Produksi (m 3 /tahun) 1. 2. Kapasitas terpasang (m 3 /tahun) 6. Nilai Investasi : Rp (.) 7. Jumlah Tenaga Kerja : Laki-laki orang Perempuan..orang 8. Sebagai kelengkapan terlampir kami sampaikan : Daftar Isian SPT/Izin Usaha Industri dan atau Izin Industri Perubahanny Demikian atas persetujuannya kami sampaikan terima kasih. Tembusan :...,... 1. Menteri Kehutanan 2. Gubernur... Nama dan tanda tangan Pemohon 3. Bupati/Walikot... Asli bermaterai Rp. 6.000,- 4. Kepala Dinas Propinsi... 5. Kepala Dinas Kabupaten/Kota... 6. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah... 7. Arsip *) Catatan: (1) IUIPHHK dengan kapasitas produksi sampai dengan 2.000 (dua ribu) meter kubik per tahun ditujukan kepada Kepala Dinas Kabupaten/Kota; (2) IUIPHHK dengan kapasitas produksi sampai dengan 6.000 (enam ribu) meter kubik per tahun ditujukan kepada Kepala Dinas Provinsi. (3) IUIPHHK dengan kapasitas produksi di atas 6.000 (enam ribu) meter kubik per tahun ditujukan kepada Direktur Jenderal.
Lampiran II PERATURAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR : P.24/Menhut-II/2009 TANGGAL : 1 April 2009 Format Daftar Isian DAFTAR ISIAN PENDAFTARAN ULANG INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU (IPHHK) A. DATA UMUM 1. Nama Perusahaan : 2. Alamat Kantor : Pusat : Jl. Telp. Perwakilan : Jl. Telp. Cabang : Jl. Telp. 3. Lokasi Pabrik : Desa : Kecamatan : Kabupaten / Kota : Provinsi : 4. Akte Pendirian Perusahaan : Notaris : SIUP : NPWP : 5. Izin Usaha Industri : No Tanggal Pemberi Ijin SPT/Izin Usaha Industri : Izin Industri Perubahan : Izin Industri Terakhir : 6. Group Perusahaan : PT. PT. Dst (apabila ada) 7. Pemegang Saham : PT Jumlah saham : Lembar % PT Jumlah saham : Lembar % Dst 8. Direksi : Direktur Utama : Direktur : Direktur :
9. Dewan Komisaris : Komisaris Utama : Komisaris I : Komisaris II : 10 Tenaga Kerja : Tenaga Kerja Jumlah Asal Negara Keterangan 1). Tenaga Asing orang 2). Tenaga Indonesia orang - Buruh Pabrik Jumlah Keterangan 1). Tetap : orang 2). Tidak tetap : orang Teknis Kehutanan : Jumlah Pendidikan Keterangan 1). Pengukur : orang Penguji Kayu Bulat 2). Pengukur : orang Penguji Kayu olahan 3). dst.. 11 Dampak Lingkungan Pengolah Limbah Fasilitas IPAL (Instalasi Pengolahan Limbah) yang dimiliki: - - Dokumen lingkungan yang dimiliki : B. DATA TEKNIS 1 Lokasi Pabrik : Desa : Kabupaten : Propinsi : 2 Luas Tanah Luas Bangunan 1). Kantor : m 2 2). Pabrik : m 2 3). Gudang : m 2 4). Bengkel : m 2 Luas Logyard/ Logpond 3 Komoditi yang dihasilkan : m 2 atau hektar :
Dst 4 Kapasitas : Izin Produksi Terpasang (m 3 /tahun) (m 3 /tahun) Kayu Gergajian Veneer : Kayu lapis Laminated Veneer : Lumber (LVL) d. Chips : e. MDF : f. Particle Board : g. Lain lain : 5 Daftar Mesin : 1. Mesin Utama Spesifikasi/Merk/negara/tahun Jumlah Kapasitas (unit) (m 3 /tahun).................. Dst 2. Mesin Penunjang Spesifikasi/Merk/negara/tahun Jumlah Kapasitas (unit) (m 3 /tahun).................. Dst 6 Realisasi Produksi (selama 3 tahun terakhir) 1. Th.2006 Rencana ( m 3 ) Realisasi ( m 3 ) Prosentase (%) 2. Th. 2007 Rencana ( m 3 ) Realisasi ( m 3 ) Prosentase (%) 3. Th. 2008 Rencana ( m 3 ) Realisasi ( m 3 ) Prosentase (%) 7 Pemasaran 1. Th.2006 Dalam Negeri (m 3 ) Volume Ekspor (m 3 ) & Negara Tujuan Group Pemasaran
2. Th. 2007 Dalam Negeri (m 3 ) 3. Th. 2008 Dalam Negeri (m 3 ) Volume Ekspor (m 3 ) & Negara Tujuan Volume Ekspor (m 3 ) & Negara Tujuan Group Pemasaran Group Pemasaran 8. Jenis dan Sumber Bahan Baku Sumber Bahan Baku Vol (m3) Persentase (%) Keterangan Tahun 2007 IUPHHK-HA IUPHHK-HT Perhutani d. Hutan rakyat Jenis :... e. Perkebunan f. Impor g. ILS Tahun 2008 IUPHHK-HA dst 9 Masuk dalam Asosiasi : 1. 2. Demikian Daftar Isian ini kami buat dengan sebenarnya, dan apabila ternyata tidak benar maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku....,... 2009 Direktur /Pemohon Nama dan tanda tangan Pemohon Asli bermeterai Rp. 6.000,- (...)
Lampiran III PERATURAN MENTERI KEHUTANAN NOMOR : P.24/Menhut-II/2009 TANGGAL : 1 April 2009 Keputusan tentang Pembaharuan IUIPHHK Contoh KEPUTUSAN *)MENTERI KEHUTANAN /GUBERNUR /BUPATI/WALIKOTA NOMOR :... TENTANG PEMBAHARUAN IZIN USAHA INDUSTRI PRIMER HASIL HUTAN KAYU ATAS NAMA.... DI PROVINSI *)MENTERI KEHUTANAN /GUBERNUR /BUPATI/WALIKOTA, Membaca : Surat... Nomor... tanggal... perihal Pendaftaran Ulang IUI-PHHK Menimbang : bahwa... telah diberikan izin usaha industri primer hasil hutan kayu sesuai Keputusan... Nomor... tanggal..., dengan jenis industri dan kapasitas sebagai berikut :... bahwa berdasarkan Pasal 105 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2007 jo. Nomor 3 Tahun 2008, Menteri Kehutanan berwenang mengatur, membina dan mengembangkan industri primer hasil hutan; bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.../Kpts-II/2009 disebutkan bahwa setiap izin usaha industri primer hasil hutan kayu wajib melakukan pendaftaran ulang; d. bahwa berdasarkan hasil penilaian terhadap data atau dokumen daftar ulang..., yang bersangkutan telah memenuhi syarat untuk mendapatkan pembaharuan izin usaha industri primer hasil hutan kayu; e. bahwa sehubungan hal tersebut di atas, maka dipandang perlu menerbitkan pembaharuan izin usaha industri primer hasil hutan kayu atas nama... dengan Keputusan *)Menteri Kehutanan / Gubernur / Bupati / Walikot Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian;
2. Undang-Undang Nomor 41 Tahun 1999 jo. Nomor 19 Tahun 2004 tentang Kehutanan; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 1986 tentang Kewenangan Pengaturan, Pembinaan dan Pengembangan Industri; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 13 Tahun 1995 tentang Izin Usaha Industri; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 44 Tahun 2004 tentang Perencanaan Kehutanan; 6. Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 2004 tentang Perlindungan Hutan; 7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2007 jo. Nomor 3 Tahun 2008 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan serta Pemanfaatan Hutan; 8. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun 1987 tentang Penyederhanaan Pemberian Izin Usaha Industri; 9. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 187/M Tahun 2004 tentang Pembentukan Kabinet Indonesia Bersatu, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 31/P Tahun 2007; 10. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Susunan Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 20 Tahun 2008; 11. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2005 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon I Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor 50 Tahun 2008; 12. Peraturan Presiden Nomor 77 Tahun 2007 tentang Daftar Bidang Usaha yang Tertutup dan Bidang Usaha yang Terbuka dengan Persyaratan di Bidang Penanaman Modal yang telah diubah dengan Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2007 13. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor SK.456/Menhut- II/2004 tentang 5 (lima) Kebijakan Prioritas Bidang Kehutanan dalam Program Pembangunan Nasional Kabinet Indonesia Bersatu; 14. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.13/Menhut- II/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kehutanan, sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Nomor P.64/Menhut-II/2008; 15. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.35/Menhut
II/2008 tentang Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan; 16. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.../Menhut- II/2009 tentang Pendaftaran Ulang Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu. M E M U T U S K A N: Menetapkan : PERTAMA : Memberikan Pembaharuan Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu kepada : - Nama : - Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : - Alamat Perusahaan :... Telp.... - Lokasi Pabrik : Desa... Kecamatan... Kabupaten/Kota... untuk menjalankan perusahaan industri primer hasil hutan kayu : - Jenis Industri :... Kapasitas Izin :... m 3 /tahun - Jenis Industri :... Kapasitas Izin :... m 3 /tahun Daftar mesin utama produksi adalah sebagaimana tersebut pada lampiran, yang merupakan satu kesatuan dengan keputusan ini. KEDUA : Kewajiban-kewajiban dan larangan-larangan Pemegang Ijin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu PT.... sebagai berikut : 1. wajib menjalankan usaha industri sesuai dengan izin yang dimiliki; 2. wajib mengajukan izin perluasan, apabila melakukan perluasan produksi melebihi 30 % (tiga puluh perseratus) dari kapasitas produksi yang diizinkan; 3. wajib menyusun dan menyampaikan rencana pemenuhan bahan baku industri (RPBBI) setiap tahun; 4. wajib menyusun dan menyampaikan laporan bulanan realisasi pemenuhan dan penggunaan bahan baku serta produksi; 5. wajib membuat atau menyampaikan laporan mutasi kayu bulat (LMKB) dan laporan mutasi hasil hutan olahan (LMHHO); 6. wajib melakukan kegiatan usaha industri sesuai dengan yang ditetapkan dalam izin;
7. wajib melaporkan secara berkala kegiatan dan hasil industrinya kepada pemberi izin dan instansi yang diberikan kewenangan dalam pembinaan dan pengembangan industri primer hasil hutan; 8. wajib memiliki tenaga pengukuran dan pengujian hasil hutan bersertifikat; 9. dilarang memperluas usaha industri tanpa izin; 10. dilarang memindahkan lokasi usaha industri; 11. dilarang melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan pencemaran dan kerusakan terhadap lingkungan hidup yang melampaui batas baku mutu lingkungan; 12. dilarang menadah, menampung, atau mengolah bahan baku hasil hutan yang berasal dari sumber bahan baku yang tidak sah (illegal); 13. wajib mendapatkan persetujuan terlebih dahulu apabila melakukan penambahan mesin utama produksi; 14. wajib menyampaikan pemberitahuan tertulis apabila mengadakan perubahan terhadap nama, alamat dan atau penanggung jawab perusahaan selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah perubahan dilakukan; 15. melaksanakan upaya keseimbangan supply-demand dan kelestarian sumber bahan baku, antara lain melalui upaya meningkatkan penggunaan bahan baku kayu dari non hutan alam (kayu dari hutan tanaman, hutan tanaman rakyat, dan peremajaan perkebunan), serta menjalin kerja sama atau kemitraan dengan masyarakat (Community Development) dalam pengadaan bahan baku dari hasil pembangunan hutan tanaman; 16. mematuhi segala ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di bidang industri, terutama yang terkait dengan industri primer hasil hutan kayu, termasuk dalam hal ini industri perkayuan yang bersifat integrated. KETIGA KEEMPAT : Pemegang izin usaha industri primer hasil hutan kayu yang melanggar kewajiban dan larangan sebagaimana dimaksud pada diktum KEDUA dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku. : Pembaharuan Izin Usaha Industri ini berlaku selama perusahaan industri ini beroperasi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. KELIMA : Mencabut dan menyatakan tidak berlaku lagi Keputusan... Nomor... tanggal..., sepanjang yang menyangkut izin usaha industri primer hasil hutan kayu.
KEENAM : Pembaharuan Izin Usaha Industri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di :... pada tanggal :... *) Menteri Kehutanan / Gubernur /Bupati/Walikota ttd... Salinan Keputusan ini, disampaikan Kepada Yth. : 1. Menteri Koordinator Bidang Perekonomian; 2. Menteri Perindustrian; 3. Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal; 4. Gubernur...; 5. Bupati/Walikota...; 6. Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan; 7. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi...; 8. Kepala Dinas yang diserahi tugas dan tanggung jawab di bidang Perindustrian di Provinsi...; 9. Kepala Dinas yang diserahi tugas dan tanggung jawab di bidang Kehutanan di wilayah Kabupaten/Kota...; 10. Kepala Dinas yang diserahi tugas dan tanggung jawab di bidang Perindustrian di wilayah Kabupaten/Kota...; 11. Kepala Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi Wilayah...; 12. Pemohon *) Catatan: 1. Pembaharuan IUIPHHK dengan kapasitas produksi sampai dengan 2.000 (dua ribu) meter kubik per tahun diterbitkan oleh Kepala Dinas kabupaten/kota atas nama Bupati/Walikota; 2. Pembaharuan IUIPHHK dengan kapasitas produksi sampai dengan 6.000 (enam ribu) meter kubik per tahun diterbitkan oleh Kepala Dinas Provinsi atas nama Gubernur. 3. Pembaharuan IUIPHHK dengan kapasitas produksi di atas 6.000 (enam ribu) meter kubik per tahun diterbitkan oleh Direktur Jenderal atas nama Menteri Kehutanan.
Lampiran Keputusan *) Menteri Kehutanan/Gubernur/Bupati/Walikota Nomor : Tanggal : Tentang : Pembaharuan IUIPHHK atas nama... di Provinsi... I. Penanggung Jawab, Produksi, Investasi, dan Tenaga Kerja : 1. Penanggung jawab : Direktur Utama :... Komisaris Utama :... Alamat Pusat :... Telp.... Perwakilan/Cabang :... Telp.... d. Pemegang saham :... (sesuai Akta Notaris... Nomor... tanggal...) 2. Produksi : Jenis Produksi Kapasitas Izin Produksi (m³ per tahun)............ Keterangan 3. Daftar Mesin Utama Produksi : No Nama Mesin Spesifikasi teknis/merk/th pembuatan 1. Rotary Lathe 2. Hot Press 3. Band Saw 4. Chipper...dst Jumlah (Unit) Ket. 4. Total Investasi : Rp... (...rupiah). 5. Jumlah Tenaga Kerja : Laki - laki :... orang Perempuan :... orang 6. Pengelolaan limbah :......,... *) Menteri Kehutanan / Gubernur / Bupati/Walikota ttd...