TESIS PERBANDINGAN VOLUME ALIRAN DARAH PADA TEKNIK PENYAMBUNGAN SIDE TO END DENGAN END TO END 4 MINGGU PASCA FISTULA RADIOCEPHALICA DI RSUP SANGLAH

TESIS PERBANDINGAN VOLUME ALIRAN DARAH PADA TEKNIK PENYAMBUNGAN SIDE TO END DENGAN END TO END 4 MINGGU PASCA FISTULA RADIOCEPHALICA DI RSUP SANGLAH PUTU AYU SARASWATI PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

TESIS PERBANDINGAN VOLUME ALIRAN DARAH PADA TEKNIK PENYAMBUNGAN SIDE TO END DENGAN END TO END 4 MINGGU PASCA FISTULA RADIOCEPHALICA DI RSUP SANGLAH PUTU AYU SARASWATI NIM: 0914028101 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

PERBANDINGAN VOLUME ALIRAN DARAH PADA TEKNIK PENYAMBUNGAN SIDE TO END DENGAN END TO END 4 MINGGU PASCA FISTULA RADIOCEPHALICA DI RSUP SANGLAH Tesis untuk memperoleh Gelar Magister pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik, Program Pascasarjana Universitas Udayana PUTU AYU SARASWATI NIM: 0914028101 PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR 2015

Lembar Pengesahan TESIS INI TELAH DISETUJUI TANGGAL 13 AGUSTUS 2015 Pembimbing I, Pembimbing II, dr. I Nyoman Semadi, Sp.BTKV(K) Prof. Dr. dr. Gde Raka Widiana, Sp.PD-KGH NIP: 195602121984031002 NIP: 195607071982111001 Mengetahui, Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana, Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, SpGK Prof. Dr. dr. A.A. Raka Sudewi, Sp.S.(K) NIP. 195805211985031002 NIP. 195902151985102001

Tesis ini telah diuji pada Tanggal 20 Agustus 2015 Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, No: 2341/UN14-4/HK/2015, Tanggal 3 Agustus 2015 Ketua : Dr. Nyoman Semadi, Sp.BTKV(K) Anggota : 1. Prof. Dr. dr. Gde Raka Widiana, Sp.PD-KGH 2. Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, Sp.BS(K) 3. Dr. dr. Ketut Putu Yasa, Sp.BTKV(K) 4. Dr. dr. Nyoman Putu Riasa, Sp.BP-RE(K)

UCAPAN TERIMA KASIH Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur ke hadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas anugerah-nya, penyusunan tesis ini dapat diselesaikan. Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada dr. Nyoman Semadi, SpBTKV(K) sebagai pembimbing utama penelitian dan orang tua yang dengan penuh perhatian, kesabaran dan telah meluangkan waktu yang banyak dalam memberikan inspirasi, bimbingan dan nasehat sehingga saya dapat menyelesaikan karya tulis ini. Terimakasih sebesarbesarnya pula penulis sampaikan kepada Prof. Dr. dr. Gde Raka Widiana, Sp.PD- KGH selaku pembimbing metodologi dan statistik dalam penelitian ini yang telah memberikan bimbingan dan masukan untuk memperlancar penyelesaian karya tulis ini. Terima kasih yang sedalam-dalamnya penulis sampaikan kepada dr. Ketut Wiargitha SpB(K) Trauma selaku Ketua Program Studi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana serta dr. Putu Anda Tusta Adiputra, SpB(K) Onk, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Ilmu Bedah serta khususnya dalam penyelesaian tesis ini. Terima kasih penulis sampaikan kepada Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS(K) selaku Kepala Bagian/SMF Ilmu Bedah Umum Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar. Ucapan terima kasih juga penulis tujukan kepada Rektor Universitas Udayana Prof. Dr. dr. I Ketut Suastika, Sp.PD, KEMD atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan

Dokter Spesialis I Ilmu Bedah dan Program Magister Ilmu Biomedik di Universitas Udayana. Ucapan terima kasih ini juga ditujukan kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana yang dijabat oleh Prof. Dr. dr. A A Raka Sudewi, Sp.S(K) atas kesempatan yang diberikan kepada penulis untuk menjadi mahasiswa Program Magister Ilmu Biomedik pada Program Pascasarjana Universitas Udayana. Tidak lupa pula penulis ucapkan terima kasih kepada Prof. Dr. dr. Putu Astawa, Sp.OT(K), M.Kes selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana atas ijin yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan spesialis Bedah Umum di Fakultas yang beliau pimpin. Pada kesempatan ini penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, M.Sc, SpGK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik atas kesempatan yang telah diberikan kepada penulis untuk mengikuti pendidikan pada Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana. Terima kasih juga penulis ucapkan kepada dr. Anak Ayu Sri Saraswati, Mkes selaku Direktur Utama RSUP Sanglah Denpasar yang telah memberikan kesempatan belajar dan bekerja di lingkungan rumah sakit yang beliau pimpin. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada para penguji tesis, yaitu Prof. Dr. dr. Sri Maliawan, SpBS(K), Dr. dr. Ketut Putu Yasa, SpBTKV(K) dan Dr. dr. Nyoman Putu Riasa, SpBP-RE(K) yang telah memberikan masukan, saran, sanggahan dan koreksi sehingga tesis ini dapat terwujud seperti ini. Pada kesempatan ini penulis juga menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus disertai penghargaan kepada seluruh guru-guru tidak dapat disebutkan satu

persatu, yang telah membimbing penulis mulai dari sekolah dasar sampai perguruan tinggi. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada semua rekan sejawat PPDS I Ilmu Bedah dan rekan sejawat PPDS I lainnya atas pengertian, bantuan, dan kerjasama yang baik selama masa pendidikan ini. Begitu pula untuk semua pegawai sekretariat Bagian/SMF Ilmu Bedah RSUP Sanglah Denpasar dan seluruh tenaga paramedis dan non medis di RSUP Sanglah yang telah membantu dan memberikan dukungan berupa suasana kerja yang baik sehingga memungkinkan penulis menyelesaikan pendidikan. Pada kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua dan keluarga yang tidak dapat disebutkan satu-persatu, yang dengan sabar serta tiada henti memberikan semangat, cinta kasih dan dukungan material dan moral kepada penulis hingga pendidikan dokter spesialis ini dapat diselesaikan. Penulis juga berterima kasih pada seluruh rekan sejawat Ilmu bedah yang telah membantu dan memberikan dorongan semangat kepada penulis sampai tesis ini dapat diselesaikan dengan baik. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmat-nya kepada semua pihak yang telah membantu pelaksanaan penyelesaian karya akhir ini. Penulis menyadari bahwa tesis ini jauh dari sempurna. Dengan segala kerendahan hati, penulis tetap mohon petunjuk kearah perbaikan sehingga hasil yang tertuang dalam karya akhir ini dapat bermanfaat bagi ilmu kedokteran dan pelayanan kesehatan.

ABSTRAK PERBANDINGAN VOLUME ALIRAN DARAH PADA TEKNIK PENYAMBUNGAN SIDE TO END DENGAN END TO END 4 MINGGU PASCA FISTULA RADIOCEPHALICA DI RSUP SANGLAH Hemodialisis merupakan terapi dominan sebagai pengganti fungsi ginjal pada pasien penyakit ginjal kronis. Hemodialisis memerlukan akses vaskular yang baik, dapat bertahan lama dengan komplikasi yang minimal. Arteriovenous fistula (AVF) merupakan salah satu akses vaskular permanen. Ada empat teknik operasi AVF yaitu side to side, side to end, end to side dan end to end. Teknik terbanyak yang dipakai saat ini adalah side to end dan end to end. Saat ini belum ada data yang membandingkan volume aliran darah pada kedua teknik tersebut. Penelitian ini adalah uji klinik acak terkontrol buta tunggal. Subjek penelitian adalah pasien penyakit ginjal kronis yang dilakukan operasi AVF yang dibagi dalam dua kelompok. Kelompok pertama menggunakan teknik side to end dan kelompok kedua menggunakan teknik end to end. Volume aliran darah diukur menggunakan USG Doppler 4 minggu pasca operasi dan menilai timbulnya komplikasi. Sampel penelitian ini adalah 60 sampel yang terdiri dari 36 (60 %) laki-laki dan 24 (40 %) perempuan. Volume aliran darah kelompok side to end adalah 757 ( 389 1125) ml/menit dan kelompok end to end adalah 854 (534 1174) ml/menit dan beda volume aliran darah adalah 97 ml/menit dengan nilai P = 0,074. Komplikasi terjadi pada kelompok side to end sebanyak dua pasien. Beda volume aliran darah pada kedua kelompok tidak bermakna secara statistik. Kata kunci: akses vaskular hemodialisis, fistula radiocephalica, volume aliran darah

ABSTRACT COMPARISON OF BLOOD FLOW VOLUME IN SIDE TO END AND END TO END TECHNIQUE 4 WEEKS AFTER RADIOCEPHALICA FISTULA SURGERY AT SANGLAH HOSPITAL Hemodialysis is the dominant therapy as a substitute for kidney function in chronic kidney disease patients. Hemodialysis requires good vascular access, can last a long time and minimal complications. Arteriovenous fistula (AVF) is one of the permanent vascular access. There are four type AVF surgery technique: side to side, side to end, end to side, and end to end. Most techniques used today is the side-to-end and end to end. Currently there is no data that compare blood flow volume in both these techniques. This study is single blind randomized controlled trial. Subjects were patients with chronic kidney disease who do AVF surgery are divided into two groups. The first group used a technique side to end and the second group used a technique end to end. Blood flow volume was measured using Doppler ultrasound 4 weeks postoperatively and evaluated the complication. The sample was 60 samples consisted from 36 (60%) men and 24 (40%) of women. Blood flow volume group side to end was 757 (389-1125) ml / min and a group of end to end was 854 (534-1174) ml / min and different volume rate was 97 ml / min with a value of P = 0.074. Complications occurred in the group side to end by two patients. Blood flow volume difference in the two groups statistically was not significant. Keywords: hemodialysis vascular access, radiocephalica fistula, blood flow volume

DAFTAR ISI Halaman SAMPUL DALAM... i PRASYARAT GELAR... LEMBAR PERSETUJUAN... PENETAPAN PANITIA PENGUJI... SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... UCAPAN TERIMA KASIH... ABSTRAK... ABSTRACT... DAFTAR ISI... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR TABEL... DAFTAR SINGKATAN... DAFTAR LAMPIRAN... ii iii iv v vi ix x xi xiv xv xvi xvii BAB I PENDAHULUAN... 1 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah... 5 1.3 Tujuan Penelitian... 6 1.3.1 Tujuan Umum... 6 1.3.2 Tujuan Khusus... 6 1.4 Manfaat Penelitian... 6 1.4.1 Manfaat Akademik... 6 1.4.2 Manfaat Klinis... 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 8 2.1 Definisi Fistula Arteriovenous dan Fistula Radiocephalica... 8 2.2 Anatomi Arteri Radialis dan Vena Cephalica... 10 2.3 Faktor -Faktor Yang Mempengaruhi Fungsi dan Maturasi Fistula. 14 2.4 Faktor - Faktor Resiko... 16 2.5 Evaluasi Preoperatif... 17 2.6 Teknik Pembedahan Fistula radiocephalica... 21 2.7 Perubahan Fisiologi dan Anatomi Pasca Fistula... 25 2.8 Monitoring Fistula... 28 2.8.1 Pemeriksaan Fisik Pasca Pembentukan Fistula 28 2.8.2 Pemeriksaan Penunjang.. 30 2.9 Waktu Maturasi dan Kanulasi Fistula Radiocephalica... 35 2.10 Komplikasi Tindakan... 36 BAB III KERANGKA KONSEP... 40 3.1 Kerangka Berpikir... 40 3.2 Kerangka Konsep... 42 BAB IV METODELOGI PENELITIAN... 43 4.1 Rancangan Penelitian... 43 4.2 Tempat dan Waktu Penelitian... 43 4.2.1 Tempat Penelitian..... 43 4.2.2 Waktu Penelitian.. 43 4.3 Penentuan Sumber Data... 43 4.3.1 Populasi Target. 43

4.3.2 Populasi Terjangkau. 43 4.3.3 Sampel Eligibilitas... 44 4.3.4 Kriteria Eligibilitas... 44 4.3.4.1. Kriteria Inklusi. 44 4.3.4.2 Kriteria Eksklusi 44 4.3.5 Jumlah Sampel. 45 4.3.6 Teknik pengambilan sampel. 45 4.4 Cara Pengumpulan Data... 45 4.5 Variabel Penelitian... 45 4.5.1 Klasifikasi Variabel.. 45 4.5.2 Definisi Operasional Variabel.. 45 4.6 Prosedur Penelitian... 49 4.7 Analisa Data... 52 4.8 Skema Alur Penelitian... 53 BAB V HASIL DAN PEMBAHASAN... 54 5.1 Hasil... 54 5.2 Pembahasan... 56 BAB VI SARAN DAN SIMPULAN... 57 6.1 Saran... 59 6.2 Simpulan... 59 DAFTAR PUSTAKA... 60 LAMPIRAN... 63

DAFTAR GAMBAR Halaman 2.1 Perbedaan dinding pembuluh darah arteri dengan vena... 11 2.2 Anatomi pembuluh darah vena... 11 2.3 Anatomi arteri radialis... 12 2.4 Anatomi vena cephalica... 13 2.5a Jenis teknik penyambungan side (arteri radialis) to end(vena cephalica) anastomosis... 23 2.5b Jenis teknik penyambungan side (arteri radialis) to side (vena cephalica) anastomosis... 23 2.5c Jenis teknik penyambungan end (arteri radialis) to end(vena cephalica) anastomosis... 23 2.5d Jenis teknik penyambungan end (arteri radialis) to side(vena cephalica) anastomosis... 23 2.6 Hasil pemeriksaan Colour Doppler ultrasound... 32 3.1 Kerangka konsep penelitian... 42 4.1 Skema Alur Penelitian 53

DAFTAR TABEL 2.1 Kriteria Preoperatif CDU... 20 2.2 Volume Aliran Darah Fistula... 25 2.3 Kriteria Volume Aliran Darah Suatu Fistula... 33 2.4 Tanda Khas pada CDU... 33 5.1 Karakteristik sampel penelitian... 54 5.2 beda kecepatan aliran darah (ml/menit) antara kelompok side to end dan kelompok end to end 4 minggu pasca operasi... 55 5.3 Komplikasi AVF antara kelompok side to end dan kelompok end to end 4 minggu pasca operasi... 55

DAFTAR SINGKATAN SINGKATAN AVG AVF CDU CHF NHANES : Arterio-venous Graft : Arterio-venous Fistula : Colour Doppler Ultrasound : Congestive Heart Failure : National Health and Nutrition Examination Surveys NKF/KDOQI : National Kidney Foundation / Kidney Disease Outcomes Quality Initiative NO PTFE TAV UKI Vol : Nitric Oxide : Polytetrafluoroethylene : Time Averaged Velocity : Universitas Kristen Indonesia : Volume

DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Ethical clearance... 63 Lampiran 2 Surat ijin penelitian... 64 Lampiran 3 Informasi pasien... 65 Lampiran 4 Persetujuan mengikuti penelitian... 67 Lampiran 5 Form penelitian... 68 Lampiran 6 formulir permintaan pemeriksaan USG... 69 Lampiran 7 Perhitungan statistik SPSS... 70