SMK. GUNUNG RAPAT. 31350 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN. GAMBAR PASPORT TERBARU Biodata Pelajar ( Untuk kegunaan Pejabat ) Nama BORANG TAWARAN MASUK ASRAMA SESI 2011 Tarikh Masuk No. Pendaftaran Darjah / Tingkatan Yuran / bayaran yang telah di jelaskan Asrama : RM No resit :. Bayaran tambahan (sekolah) : RM38.50 No. resit : Senarai semak ( Dokumen yang perlu dibawa pada hari pendafaran ) Tandakan * Satu set Borang Tawaran Masuk Asrama { } * Salinan Kad Pengenalan / Sijil Lahir { } * Salinan Slip Gaji Ibubapa / Penjaga { } * Borang Pengesahan Pendapatan { } * Gambar ( 4 Keping ) { } m/s 1
BORANG JAWAPAN MENERIMA / MENOLAK TAWARAN Pengetua, SMK. Gunung Rapat, 31350 Ipoh, Perak Darul Ridzuan. Tuan / Puan, TAWARAN MASUK KE ASRAMA SMK. GUNUNG RAPAT,31350 IPOH PERAK. Saya... No. K/P... Beralamat....Poskod.. * menerima / menolak tawaran di atas Tandatangan pelajar : Tandatangan ibu / bapa :..... Tarikh :. Tarikh :.. * Potong yang tidak berkaitan m/s 2
BIODATA MURID 1. Nama Murid :.. (Seperti dalam Sijil Kelahiran) 2. No. Kad Pengenalan : 3. No. Sijil Lahir : 4. Tarikh Lahir : 5. Tempat Lahir : 6. Bangsa :. 7. Agama :. 8. Alamat Rumah :... 9. No. Telefon :. 10. Bilangan adik beradik dalam keluarga : (i) (ii) Lelaki: orang Perempuan :. Orang 11. Penjaga sekarang ( Ibu / Bapa / Ibubapa / Penjaga ) (Jika bukan ibu bapa nyatakan pertalian) m/s 3
BUTIR-BUTIR WARIS BIL BUTIRAN BAPA / PENJAGA IBU / PENJAGA 1. Nama 2. No. Kad Pengenalan 3. Tarikh Lahir 4. Warganegara 5. Alamat sekarang 6. No. Telefon 7. Kelulusan Akademik 8. Pekerjaan 9. Alamat Majikan 10. No. Telefon Pejabat 11. Pendapatan Bulanan (RM) Pengesahan Majikan Bahawasanya saya Ketua Jabatan / majikan kepada Encik / Puan Dengan ini mengesahkan segala segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan : Jawatan :... Cop Rasmi : m/s 4
Waris :- Nyatakan waris yang tinggal berhadapan dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan. Nama Pekerjaan :. :. Alamat Rumah :. No. Telefon :.. Alamat Pejabat : No. Telefon :.. Tanggungan Ibu Bapa / Penjaga (Anak Dibawah 18 Tahun) Bil Nama Dar/Tin Sekolah m/s 5
LAPORAN KESIHATAN MURID Adakah anak / jagaan tuan /puan mengidap penyakit berikut? 1. Penyakit kulit berjangkit :... ( ada / tidak ) 2. Lelah / semput : ( ada / tidak ) 3. Sawan : ( ada / tidak ) 4. Buah Pinggang :. ( ada / tidak ) 5. Lemah Jantung :. ( ada / tidak ) 6. Penyakit lain (jika ada) :. ( ada / tidak ) (Nyatakan penyakit) Saya ibu bapa / penjaga Kepada pelajar bernama. Dengan ini mengesahkan bahawa segala meklumat di atas adalah benar. Tandatangan.. Tarikh : Nama Penuh :.. No. Kad Peng. : m/s 6
BORANG AKUAN KESIHATAN Pengetua, SMK. Gunung Rapat, 31350 Ipoh, Perak Darul Ridzuan. PERAKUAN KESIHATAN Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa No. Kad Pengenalan.. dan mendapat BIL PENYAKIT YA / TIDAK CATATAN 1. Sihat 2. Kecacatan Badan 3. Asma / Lelah / Semput 4. Penyakit Jantung 5. Leukimia 6. Batuk Kering 7. Penyakit Yang Berbahaya 8. Penyakit Kulit Berjangkit 9. Buah Pinggang 10. Penyakit-penyakit lain (jika ada) Pelajar ini *sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan *boleh / tidak boleh menyertai sebarang kegiatan kokurikulum. Tandatangan Pegawai Perubatan :.. Tarikh Cop rasmi : * Potong yang tidak berkenaan m/s 7
MAKLUMAT SEKOLAH TERAKHIR 1. Nama Sekolah terakhir : 2. Pernah memerima biasiswa / bantuan { Ada / tiada } ( i ) Jenis bantuan dan nombor rujukan : ( ii ) Nyatakan Tahun : ( iii ) Nilai setahun :.. 3. Pernah menerima bantuan skim pinjaman buku teks { Ada / Tidak } 4. Keputusan peperiksaan UPSR (Tahun) Bil Mata Pelajaran Gred 1. Bahasa Melayu (Penulisan) 2. Bahasa Melayu (Pemahaman) 3. Sains 4. Mathematik 5. Bahasa Inggeris m/s 8
BORANG PENDAFTARAN / MAKLUMAT PELAJAR Nama pelajar Nama Ibu bapa :.. :. No. Kad Pengenalan : No. Telefon Rumah : NAMA WARIS YANG DIBENARKAN MELAWAT PELAJAR 1. Nama : Alamat :... No. K/Peng: No. Tel :. Hubungan dengan pelajar :.. 2. Nama : Alamat :... No. K/Peng: No. Tel :. Hubungan dengan pelajar :.. Perhatian kepada ibu bapa / penjaga 1. Waktu melawat : Sabtu & Ahad : 12.30 tengahari hingga 6.00 petang : Kelepasan Am : 10.00 pg hingga 6.00 ptg 2. Tidak dibenarkan melawat pelajar tanpa kebenaran. 3. Tidak dibenarkan melawat pelajar pada hari waktu persekolahan. 4. Sekiranya ada perkara mustahak atau kecemasan ibubapa/penjaga mestilah menghubungi warden bertugas / pengetua. 5. Urusan balik kampong : Ibubapa/penjaga hanya dibenarkan menjemput anak Selepas jam 3.00 ptg : Menghantar semula anak selewat-lewatnya jam 6.00 ptg TANPA GAGAL Perhatian : Pelajar tidak dibenarkan keluar daripada kawasan asrama / Sekolah tanpa kebenaran. m/s9
SURAT AKUAN IBU BAPA / PENJAGA Saya... ibu / bapa / penjaga kepada pelajar Bernama..... No. Kad Peng.. akan memulakan persekolahan mulai tahun 2009 di tingkatan.. dengan kerelaan hati saya. a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan anak jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan pihak sekolah / asrama boleh mengambil tindakan yang sesuai. b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua untuk menandatangi bagi pihak diri saya surat Keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak / jagaan saya apabila berlaku situasi kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta. c. Mengizinkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan olah pihak sekolah, Jabatan Pendidikan Negeri, Kementerian Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya. Disahkan oleh: (T. tangan ibubapa/penjaga). (T. tangan Pengetua) Nama:. No. K. Peng. :. Alamat : Nama: No. K. Peng.:.. Jawatan : m/s 10
BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB Penuhkan dengan huruf besar. Nama Pelajar : No. K /P Alamat : Jantina : :... Poskod :... Bandar :. PERAKUAN PELAJAR Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi segala peraturan sekolah / asrama selama saya belajar di sekolah ini dan sekiranya saya melanggar peraturan sekolah / asrama saya sanggup menerima sebarang hukuman yang diputuskan termasuk dibuang sekolah / asrama. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan mana-mana pihak... Tandatangan Pelajar Tarikh :.. Tandatangan ibubapa / penjaga Nama :. Tarikh : Disahkan oleh : Saksi (Tandatangan & cop rasmi *) * Pengetua/Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/Pegawai Kerajaan m/s 11
SENARAI PERALATAN YANG WAJIB DIBAWA OLEH PENGHUNI ASRAMA BIL ITEM JUMLAH 1. Cadar berwarna biru berukuran 90 x 60 * 2 2. Sarung bantal berwarna biru berukuran biasa * 2 3. Selimut berwarna biru * 1 4. Baju melayu berwarna putih ( lelaki ) 1 pasang 5. Songkok berwarna hitam ( lelaki ) 1 6. Seluar panjang berwarna hitam untuk prep ( lelaki & perempuan ) 2 7. Kasut sekolah hitam (kulit), stokin hitam 1 pasang 8. Kasut riadah 1 pasang 9. Baldi (sederhana besar ) 1 10. Baju kurung ( perempuan ) 2 pasang 11. Telekung 1 set 12. Baju tidur 2 pasang 13. Baju seragam sekolah 2 pasang 14. Mangga dan ensel 1 set 15. Penyepit baju dan penyangkut baju Ikut keperluan 16. Kain Rasmi Asrama * (Perempuan) 1 pasang 17. Samping * (lelaki) 1 helai * Beli di kedai Koperasi Sekolah * Semua peralatan pelajar mestilah dilabel nama pelajar