BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

5 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tumor Paru Sekunder 2.1.1 Definisi Tumor Paru Sekunder Tumor paru adalah suatu kondisi abnormal yang terjadi pada tubuh akibat terbentuknya suatu lesi atau benjolan pada tubuh, berdasarkan jenisnya tumor paru dapat dibagi menjadi tumor paru jinak dan tumor paru ganas, sementara berdasarkan asal tumornya dapat dibagi menjadi tumor paru primer dan tumor paru sekunder, tumor paru primer merupakan suatu keadaan tumor paru yang didapatkan dari organ paru itu sendiri sementara tumor paru sekunder merupakan suatu metastasis tumor paru dari organ lain. 1,5 Tumor paru sekunder atau disebut juga tumor metastasis pada paru merupakan tumor yang sering ditemui pada foto toraks, sekitar tiga puluh persen (30%) keganasan bermetastasis ke paru. Metastasis soliter merupakan jenis metastasis pada paru yang sering ditemukan tetapi dalam menegakkan dignosis nodul soliter sulit untuk ditegakkan diagnosisnya, dan dalam penegakan diagnosis tumor paru sekunder akan lebih mudah jika pasien memiliki riwayat tumor di organ lain sebelumnya. 5 2.1.2 Epidemologi Tumor Paru Kanker paru merupakan suatu jenis penyakit dengan insidensi yang tinggi, insidens kanker paru pada laki-laki lebih tinggi dibanding perempuan, hal ini disebabkan laki-laki banyak mengonsumsi rokok dibanding perempuan, rokok merupakan pencetus kanker paru karena didalam rokok terdapat zat-zat karsinogen yang berbahaya bagi tubuh. 9

6 Tumor paru sekunder atau metastasis pada paru dapat terjadi karena telah menyebarnya sel-sel kanker dari organ lain ke paru-paru, sel-sel kanker dapat bermetastasis ke bagian tubuh lain dengan melakukan perjalanan melalui darah atau sistem limfatik bagian tubuh lain. 10 Untuk lokasi penyebarannya pada perempuan dapat berasal dari organ payudara, cervix, ovarium, kolon, kandung kemih, usus, ginjal, pankreas, lambung dan tiroid. Sementara pada laki-laki dapat berasal dari tulang, kolon, kandung kemih, usus, ginjal, pankreas, lambung, dan tiroid. Insiden kanker paru sekunder adalah 9,7% dari seluruh kanker paru. Diperkirakan 30% dari neoplasma akan bermetastasis ke paru. Insiden tumor yang banyak bermetastasis ke paru-paru adalah, Chorio Carcinoma (80%); Osteo sarcoma (75%); kanker ginjal (70%); kanker tiroid (65%); melanoma (60%); kanker payudara (55%); kanker prostat (45%); kanker nasofaring (20%); dan kanker lambung (20%). 11 2.1.3 Etiologi Tumor Paru 1. Faktor genetik 2. Indeks masa tubuh tinggi 3. Faktor karsinogen seperti zat kimia, radiasi, virus, hormon, dan iritasi kronis 4. Faktor perilaku/gaya hidup seperti merokok, konsumsi alkohol, pola makan yang tidak sehat serta kurangnya aktivitas fisik 5. Kurang konsumsi buah dan sayur.

7 2.1.4 Faktor Risiko Terjadinya Metastasis Paru Terjadinya peningkatan tekanan mekanik pada tumor jinak mengakibatkan terjadinya pertumbuhan tumor yang bersifat ekspansif yaitu membentuk kapsul yang berbatas tegas dengan jaringan disekitarnya, pada tumor ganas terdapat pelepasan sel tumor dari sel induk, penurunan kadar kalsium pada dinding sel serta adanya peningkatan tekanan mekanik yang diakibatkan oleh proliferasi sel tumor secara terus menerus. 12 Adanya jalan penyebaran metastasis merupakan faktor resiko terjadinya metastasis pada paru, metastasis tumor dapat terjadi melalui pembuluh darah atau dikenal sebagai hematogen, pembuluh vena mempunyai dinding yang tipis sehingga dapat ditembus oleh sel-sel tumor dan mengakibatkan metastasis. 12 Metastasis dapat pula terjadi melalui penyebaran pembuluh limfe atau dikenal sebagai penyebaran limfogen, sel-sel tumor menembus masuk kedalam pembulun limfe dan akan diangkut oleh aliran cairan kelenjar getah bening sebagai embolus, sehingga terbentukla metastasis pada sel tumor dan mengakibatkan terbendungnya aliran cairan getah bening. 12 Adanya lingkungan yang mendukung sel-sel tumor untuk bermetastasis memperkuat kemungkinan terjadinya metastasis pada paru, sel-sel tumor yang dapat tumbuh secara otonom melepaskan diri dan menempel pada suatu organ tubuh, kondisi tempat baru itu harus cocok bagi pertumbuhannya. Jika tidak, maka sel-sel tumor tidak akan membentuk metastasis dan dapat mati. 12 Embolus tumor yang berukuran kecil akan sampai dan tersangkut pada kapiler dan membentuk metastasis. Pembuluh yang berdinding tipis ini member kemungkinan yang baik bagi pertumbuhan sel-sel tumor. Selain jaringan setempat yang memberikan kemungkinan bagi tumbuhnya sel-sel tumor, faktor imunologispun berpengaruh dalam hal pembentukan metastasis. 12

8 2.1. 5 Patofisiologi Tumor Paru Sekunder Proses berurutan mulai tumorigenesis, invasi dan metastasis digambarkan sebagai berikut : 13 1. Aktivasi onkogen (terjadi transformasi). 2. Proliferasi sel-sel yang bertransformasi. 3. Kemampuan sel tumor untuk menghindar dari immunesurvailence. 4. Suplai nutrisi kepada masa tumor memerlukan pelepasan faktor-faktor angiogenesis. 5. Invasi lokal dan destruksi komponen-komponen matriks ekstraseluler dan parenkim. 6. Migrasi sel tumor dari tempat asalnya. 7. Penetrasi sel-sel kanker melalui dinding pembuluh darah. 8. Embolisasi dan penggumpalan sel-sel tumor menuju lokasi baru. 9. Sel-sel tumor berhenti dalam lumen pembuluh darah kecil atau getah bening. 10. Menembus pembuluh darah dan berkembang di lokasi baru. 2.1.6 Diagnosis Tumor Paru Sekunder Penegakan diagnosis pada tumor paru sekunder dapat dipertimbangkan dengan melihat gejala, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang lainnya. 2.1.6.1 Gejala Tumor Paru Sekunder Gejala pada tumor paru sekunder diantaranya adalah: 17 1. Batuk terus-menerus 2. Batuk darah atau dahak berdarah 3. Sakit dada 4. Sesak napas 5. Mengi 6. Kelemahan 7. Penurunan berat badan mendadak

9 2.1.6.2 Radiologi dan CT Scan Tumor Paru Sekunder Gambaran radiologi dan CT Scan yang sering ditemukan pada metastasis kanker paru adalah single atau multiple nodul, yang memiliki gejala tidak spesifik seperti batuk berdarah dan pernapasan melambat. Metastasis paru dibagi menjadi 4 tipe diantaranya adalah : nodul, lymphatic spread, tumor emboli dan tumor endobronkial. 16 1. Nodul Merupakan metastasis yang berasal dari tumor yang kecil meluas ke daerah paru dengan jalan melewati arteri pulmonal, beberapa jenis kanker yang dapat menimbulkan tipe nodul diantaranya adalah : kanker usus, ginjal, testis, payudara, sarcoma dan melanoma. 16 Gambar 2.1 metastasis osteosarkoma. A: PA radiografi pria 57 tahun dengan riwayat reseksi chondroblastic osteosarcoma 7 tahun lalu menunjukan massa pada lobus kanan paru. 14

10 Gambar 2.2 metastasis osteosarkoma B: PA radiografi pria 57 tahun pada bagian lateral menunjukkan lokasi hilus. 14 Gambar 2.3 metastasis chondrosarcoma. Metastasis tipikal mempunyai ukuran yang bervariasi dan berbatas tegas, metastasis pada gambar ini merupakan atipik : batas irregular dan terdapat penumpukan kartilago. 15

11 Gambar 2.4 metastasis sarcoma. Gambaran radiografi memperlihatkan multiple bilateral pulmonary nodules. Nodul memiliki batas yang halus, dan terdapat efusi pleura pada paru kiri. 16 Gambar 2.5 metastasis kanker usus. PA radiografi memperlihatkan gambaran multiple bilateral pulmonary nodules. 14

12 Gambar 2.6 metastasis kanker usus. PA : radiografi memperlihatkan small bilateral pulmonary nodules. 14 Gambar 2.7 tonsilar squamous cell carcinoma metastases. PA radiografi pria 50 tahun dengan riwayat merokok memperlihatkan kavitas yang multiple bilateral dan non kavitas. 14

13 Gambar 2.8 tonsilar squamous cell carcinoma metastases. CT scan memperlihatkan kavitas nodul. 14 Gambar 2.9 metastasis adenocarcinoma colon: miliary pattern. Radiografi memperlihatkan nodul pada kedua paru. 16

14 Gambar 2.10 metastasis adenocarcinoma colon: miliary pattern. CT scan memperlihatkan nodul pada lobus paru. 16 Gambar 2.11 metastasis kanker usus. CT scan memperlihatkan banyak nodul yang tegas. Batas pada nodul terlihat dengan jelas melalui CT Scan dibanding Radiograf. 14

15 Gambar 2.12 metastasis kanker testis. PA dan lateral. 14 Gambar 2.13 metastasis kanker testis. radiografi memperlihatkan numerous bilateral yang berbatas dan terdapat banyak nodul dengan berbagai ukuran, pada gambaran PA juga terdapat nodul yang tersembunyi dibawah diafragma. 14

16 Gambar 2.14 metastasis melanoma. A: PA radiografi memperlihatkan multiple bilateral yang berbatas dan massa nodul yang bervariasi gambaran radiografi dinamakan canon ball, B: tampilan lateral menunjukkan nodul dan massa pada paru. 14 Gambar 2.15 metastasis hepatosellular carcinoma. Radiografi memperlihatkan bilateral pulmonary nodules, pada zona tengah dan bawah pada paru. 16

17 Gambar 2.16 metastasis kanker serviks. A: PA radiografi memperlihatkan nodul multiple bilateral. Pada bagian perifer paru memudar, B: CT scan memperlihatkan banyak nodul dan kavitas. 14 Gambar 2.17 tonsilar squamous cell carcinoma metastases. PA radiografi pria 50 tahun dengan riwayat merokok memperlihatkan kavitas yang multiple bilateral dan non kavitas. 14

18 Gambar 2.18 tonsilar squamous cell carcinoma metastases. CT scan memperlihatkan kavitas nodul. 14 2. Lymphatic spread Mempunyai karakteristik nodul yang halus dan tebal yang terdapat pada Interlobular septa, dan mempunyai resolusi yang tinggi pada CT Scan. Penebalan dapat terlihat pada bagian permukaan perifer pleura dan terdapat ditengah pada polygonal arcades. 16 Gambar 2.19 lymphangitic carcinomatosis. A. Gambaran radiografi posteroanterior memperlihatkan numerous bilateral linear opacities. B.zona paru bawah kanan memperlihatkan septal lines. 16

19 Gambar 2.20 Lymphangitic Carcinomatosis. CT Scan memperlihatkan penebalan bilateral septal yang luas dengan multiple polygonal arcades. 16 3. Intravaskular emboli tumor Emboli pada tumor dapat terlihat melalui histopatologi, pada banyak pasien memiliki metastasis nodul, intravascular emboli ini dapat ditemukan pada arteri dan biasanya sulit dikenali melalui CT Scan. Emboli tumor dapat terlihat pada arteri pulmonal central. 16 Gambar 2.21 Metastasis Intravaskular. Potongan sagital memperlihatkan adanya metastasis pada arteri pulmonal. 16

20 4. Metastasis bronkus dan trakea Metastasis bronkus dan trakea memperlihatkan lesi single atau multiple endoluminal soft tissue. Tumor dapat berbentuk polipoid dan tampak seperti sarung tangan dengan dilatasi pada bronkus. 16 Gambar 2.22 Metastasis Endobronkial. CT scan memperlihatkan lesi endoluminal polypoid pada pertengahan paru dan lobus kanan bawah paru. 16 Gambar 2.23 Tracheal metastasis. A. radiografi posteroanterior memperlihatkan lesi fokal pada trakea. B. CT Scan memperlihatkan polip endotrakeal yang berat. 16

21 2.1.6.3 Biopsi Paru 1. Transbronchial lung biopsy (TBLB) bronkoskopi fleksibel memiliki keberhasilan yang terbatas ketika digunakan untuk mendiagnosis tumor. Sensitivitas diagnostik pada biopsy ini menurun dari 69% menjadi 33% untuk ukuran tumor < 2 cm. Sensitivitas hasil diagnostik didapatkan bervariasi tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Pada penelitian 129 pasien dengan tumor paru perifer didapatkan hasil keganasan 64% dan jinak 35%, akan tetapi stratifikasi yang mendasari yaitu lokasi dan ukuran tumor menunjukkan hasil 14% untuk ukuran tumor < 2 cm dengan lokasi sepertiga paru bagian luar. 17 2. Transthoracic needle aspiration (TTNA) TTNA adalah tindakan diagnostik dengan teknik pengambilan sampel secara perkutan dari tumor yang melalui dinding dada, parenkim paru dan mediastinum untuk keperluan pemeriksaan sitologi, histopatologi dan mikrobiologi, dengan menggunakan anestesi lokal. Transthoracic needle aspiration (TTNA) menunjukkan sensitivitas yang tinggi sebagai prosedur diagnostik untuk tumor paru. 17 2.1.7 Tatalaksana Tumor Paru Sekunder 2.1.7.1 Kemoterapi Kemoterapi biasanya digunakan untuk mengobati kanker metastatis ke paru-paru. Kemoterapi membantu menghancurkan sel-sel kanker dalam tubuh, ini merupakan pilihan pengobatan yang disukai ketika kanker lebih maju dan telah menyebar ke organ lain di dalam tubuh. Pembedahan untuk mengangkat tumor dapat dilakukan bila salah satu kondisi berikut terjadi : 18,19 1. tumor primer sudah tidak terdapat pada tubuh. 2. kanker telah menyebar ke daerah terbatas dari paru-paru. 3. Tumor paru-paru dapat benar-benar dihapus dengan operasi.

22 2.1.7.2 Radiasi Radiasi yang digunakan merupakan radiasi berenergi tinggi untuk mengecilkan tumor dan membunuh sel-sel kanker. Radiasi adalah pancaran energi yang berasal dari proses transformasi atom atau inti atom yang tidak stabil. Ketidak-stabilan atom dan inti atom mungkin memang sudah alamiah atau buatan manusia, oleh karena itu ada sumber radiasi alam dan sumber radiasi buatan. 19 2.1.7.3 Laser Cahaya laser menggunakan cahaya intensitas tinggi untuk menghancurkan sel kanker, pengobatan eksperimental untuk kanker paru-paru metastatik juga tersedia probe panas dapat digunakan untuk menghancurkan selsel kanker di paru-paru. 19 2.1.8 Prognosis Obat untuk kasus kanker yang telah menyebar ke paru-paru sangat sulit didapatkan, tingkat kesembuhan tergantung jenis kanker primer. Pada kasus kanker yang sudah bermetastasis ke paru-paru sangat jarang seseorang dapat hidup lebih dari 5 tahun. 19