Localization of three-canals with special emphasis on radiographic interpretation and diagnosis Sarianoferni *, Twi Agnita Cevanti** * Radiology Department Faculty of Dentistry Hang Tuah University ** Conservative Department Faculty of Dentistry Hang Tuah University Abstract Construction of partial dentures involve the restoration and maintenance of oral functions, comfort and appearance very similar to those of the natural dentition. In some cases, partial denture-making requires the support of the original tooth that be preceded by endodontic treatment to achieve the functionality and aesthetics of a good denture. However, it must be taken considered radiographically and clinically during endodontic treatment. Diagnosis and treatment planning often gets complicated with the presence of one or more canals that may be present at unusual relationships to the erupted dentition. Radiographic interpretation and diagnosis in endodontic therapy have always posed a great challenge; this could largely be attributed to the limitations posed by the conventional two-dimensional (2D) imaging modalities. Conventional two-dimensional (2D) imaging anatomic structures has long posed a problem in the diagnosis and consequently the management of the presence of three canals teeth. Localization of these canals (canal localization) were traditionally done using the buccal object rule (SLOB), as well as, taking two radiographic images at right angles to one another, most often a periapical view. Key Words : canal localization, the buccal object rule (SLOB) Correspondence : Laboratorium Radiologi Kedokteran Gigi Universitas Hang Tuah, Jl. Arif Rahman Hakim No. 150 Surabaya, Telp. (031) 5945864, 5912191. E-mail: ferni_hasanuddin@yahoo.co.id Pendahuluan Konstruksi gigitiruan sebagian melibatkan restorasi, pemeliharaan fungsi rongga mulut, kenyamanan dan penampilan yang menyerupai gigi geligi asli. Pada beberapa kasus, konstruksi gigitiruan sebagian membutuhkan dukungan dari gigi asli. Satu atau beberapa gigi asli tetap dipertahankan dengan didahului perawatan endodontik untuk meningkatkan fungsi dan estetika gigitiruan. Keadaan ini 1
membutuhkan dukungan secara klinis maupun radiografis selama perawatan endodontic 1,2. Radiografi mempunyai peranan yang besar pada perawatan endodontik, dari tahap diagnosis, intra-operative, post-operative, sampai pada tahap evaluasi hasil perawatan. Teknik pencitraan di bidang kedokteran gigi sudah sangat berkembang. Di Indonesia sarana radiografi modern ini juga sudah banyak digunakan. Walaupun demikian pemeriksaan radiografik konvensional juga merupakan andalan bagi sebagian besar praktisi kedokteran gigi di Indonesia 1,2. Diagnosis dan interpretasi radiografi dan dalam terapi endodontik selalu menimbulkan tantangan besar, ini sebagian besar dikaitkan dengan keterbatasan yang ditimbulkan oleh radiografi konvensional dua dimensi. Radiografi dengan gambaran dua dimensi tidak selalu dapat memenuhi tujuan pemeriksaan yang diinginkan oleh dokter gigi. Diagnosis dan perencanaan perawatan sering jadi rumit dengan adanya satu atau lebih kanal yang mungkin ada tetapi tidak tampak pada gambaran radiografi 3,4. Pada perawatan endodontik yang paling banyak digunakan adalah radiografi periapikal dan bitewing. Pemanfaatan perkembangan teknologi pencitraan radiografi sangat besar pada perawatan endodontik, dari yang awalnya menggunakan film based sampai pada radiografi digital 1,3. Pemanfaatan radiografi untuk perawatan endodontik Preoperatif, dengan menggunakan radiografi periapikal dokter gigi dapat melihat gigi secara keseluruhan disetiap detailnya dari mahkota, akar (jumlah, letak, bentuk, 2
ukuran, arah akar dan saluran akar), celah ligament periodontal dan tulang disekitarnya (gambar 1). Aplikasi diagnosis pada gambaran endodontik antara lain: menentukan kedekatan karies atau restorasi ke ruang pulpa, adanya kelainan periapikal atau periradikular, adanya pulp stones, adanya instrumen terpisah dalam kanal, kualitas perawatan endodontik sebelumnya, dan deteksi kemungkinan akar retak 4,5. Gambar 1. Menunjukkan gigi molar dua dengan karies sekunder dan gigi molar pertama dengan pengisian yang kurang padat. Salah satu kondisi ini dapat menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien. Intra-operatif, radiografi digunakan untuk menentukan panjang kerja dan gutta percha yang sesuai. Pemeriksaan ini dilakukan dengan file ditempatkan saluran akar (gambar 2). Namun, dengan munculnya Apex Locator (penentu apeks) elektronik, penggunaan radiografi telah berkurang secara signifikan. Namun pada kondisi tertentu seperti adanya mahkota logam, perdarahan, atau abses periapikal kronis, penentu apeks elektronik tidak dapat digunakan sehingga pemeriksaan radiograf tetap dibutuhkan 4,5. 3
Gambar2. Menunjukkan radiografi penentuan panjang kerja dengan menggunakan jarum file yang masuk ke dalam saluran akar. Post-operatif, radiografi digunakan untuk memeriksa kualitas pengisian saluran akar dan digunakan sebagai acuan untuk kunjungan evaluasi paska perawatan (gambar 3). Sebagai contoh jika ditemukan adanya lesi periapikal preoperatif, ukuran dan lokasi akan tampak pada gambaran radiografi dan pada saat kunjungan dapat dipastikan tingkat penyembuhan lesi. Radiografi juga dapat menunjukkan kemungkinan gutta purcha atau sealer yang keluar dari apeks. Dengan mengetahui semua kondisi tersebut pasien dapat diberitahu tentang kemungkinan sensitivitas pasca operasi. Kunjungan evaluasi paska perawatan sangat penting pada perawatan endodontik. Radiografi dapat digunakan untuk mengukur keberhasilan keberhasilan suatu perawatan. Meskipun pasien tidak disertai dengan keluhan pada saat kunjungan, radiografi dapat mengungkapkan sisa lesi periapikal 4,5. 4
Gambar 3. gambaran radiografi paska pengisian saluran akar. Keterbatasan radiografi Radiografi adalah gambar dua dimensi dalam satu film. Kesalahan yang tampak pada gambaran radiografi sebagian besar disebabkan karena faktor fisik. Kesalahan teknik, anatomi individual, atau prosesing, memungkinkan terjadinya distorsi yang besar. Radiografi hanya dapat menunjukkan relasi antero-posterior saja, sedangkan relasi medio-lateral tidak dapat ditentukan. Dimensi bukal dan lingual tidak dapat di tentukan hanya dengan satu film saja, dan hal ini seringkali diabaikan 5,6,7. Modifikasi teknik radiografi Saluran akar bukal dan lingual seringkali tampak superimposisi (tumpang tindih) satu sama lain pada radiografi periapikal dan memerlukan pemisahan agar dapat diidentifikasi secara tepat. Hal ini dapat diatasi dengan cara mengambil dua gambaran radiografi dari satu obyek yang berbeda dengan angulasi yang berbeda. Metode ini disebut dengan metode Tube-Shift Technique. Nama lain metode ini adalah Buccal Object Rule atau Clark s Rule. Metode ini adalah salah satu konsep radiografi yang paling banyak digunakan pada bidang endodontik. Tekniknya yaitu 5
radiograf pertama diambil langsung pada sudut 90⁰ dari gigi dan radiograf kedua diambil dengan tubehead bergeser 20⁰ baik ke mesial atau ke distal. Teknik ini juga dikenal sebagai teknik SLOB. SLOB adalah singkatan Same Lingual Opposite Buccal 1,2, 3,4,5. Teknik SLOB secara sederhana menyatakan bahwa objek dicitrakan akan bergerak ke arah yang sama dengan tubehead jika objek itu berada di lingual (Same Lingual). Sebaliknya, objek yang terletak di bukal akan dicitrakan bergerak berlawanan gerakan tubehead (Opposite Bukal). Contoh pada gambar 4a-4b, objek akan dinyatakan sebagai akar lingual, bila pada gambaran radiografi sisi lingual gigi molar rahang bawah, ikut bergerak ke mesial jika tubehead digerakkan ke mesial (Same lingual). Demikian juga pada gambar 5a-5c, film premolar adalah film pertama. Kemudian pada film kaninus, tubehead digeser ke mesial. Saluran akar yang ditunjuk oleh anak panah adalah saluran akar yang ikut bergeser ke mesial sehingga dinyatakan sebagai akar palatal 3,4,5. Selama perawatan saluran akar dokter gigi mungkin perlu memisahkan kanal untuk memvisualisasikan panjang dan bentuk anatomi akar. Kadang-kadang dengan hanya mengubah angulasi dapat membantu dalam mengidentifikasi hal-hal yang ingin diketahui. Temuan-temuan dapat mencakup fraktur akar, akar atau saluran akar tambahan dll. Kunci teknik ini adalah memperhatikan pada radiograf ke arah mana tubehead itu digerakkan 3,4,5. 6
4a. Film molar 4b. Film premolar Gambar 1a dan 1b. Anak panah menunjukkann kanal lingual. Tubehead digerakkan ke arah mesial dari film molar ke film premolarr dan gutta percha yang di tunjuk anak panah juga bergerak ke mesial. 5a. Film premolar 5b. Film kaninus Gambar 5a dan 5b. Anak panah menunjukkann kanal lingual. Tubehead digerakkan ke arah mesial dari film premolar ke film kaninus dan gutta percha yang di tunjuk anak panah juga bergerak ke mesial. 7
Gambar 5c. Ketika tubehead digerakkan ke mesial, saluran akar bukal dan lingual yang awalnya tampak tumpang tindih akan terpisah (lingkaran hijau = lingual, lingkaran kuning = bukal). Saluran akar lingual akan bergerak ke mesial mengikuti arah gerakan tubehead, sedangkan akar bukal berlawanan arah dengan gerakan tubehead. 5c. Simpulan dan saran Perawatan endodontik seringkali mendahului perawatan gigi asli yang dibutuhkan sebagai dukungan untuk konstruksi gigi tiruan sebagian, sebagai upaya untuk meningkatkan fungsi dan estetika. Radiografi mempunyai peranan yang besar pada perawatan endodontik, dari tahap pre-operative, intra-operative, post-operative, sampai pada tahap evaluasi hasil perawatan. Radiografi dengan gambaran dua dimensi tidak selalu dapat memenuhi tujuan pemeriksaan pada perawatan endodontik karena banyaknya variasi anatomi akar yang kompleks. Banyak keputusan diagnosis dan terapi yang diambil berdasarkan pemeriksaan radiografi. Kegagalan tersebut dapat mengakibatkan kegagalan perawatan. Teknik yang dapat membantu mengatasi yaitu teknik SLOB. Teknik ini dilakukan dengan cara mengambil dua gambaran radiografi dari satu obyek yang berbeda dengan angulasi yang berbeda. Dengan teknik ini saluran akar bukal dan 8
lingual yang awalnya tampak superimposisi satu sama lain dapat diidentifikasi secara tepat. Daftar Pustaka 1. Mason RA, Bourne S. A Guide to Dental Radiography. 4 th ed. Oxford. 1998. pp 104-105. 2. White SC, Pharoah, M.J. Oral Radiology Principles and Interpretation.5 th Ed., Mosby Comp., 2004. pp. 91-93. 3. Alborz Sam. Imaging in Endodontics. http://aadmrt.com/static.aspx?content= currents/ alborz_winter_08. Accessed at 4 June 2012 4. Ingle JI, Walton RE, Malamed SF, Coil JM, Khademi JA, Kahn FH, Shulman BB, Bahcall JK, Barss JT. Endodontics. Preparation for Endodontic Treatment. People s Medical Publishing House, USA. 2008.pp. 357-404. 5. Walton RE. Diagnostic Imaging: Endodontic Radiography. http://www.dent.kufauniv.com/teaching/dr.header/files/download/lec1%20% 283%29.pdf. Accessed at 4 June 2012 6. Richards AG. The Buccal Object Rule. http://www.unc.edu/~jbl/buccalobjectrule.html. Accessed at 4 June 2012 7. Farooq R. Endodontic Management of Maxillary First Premolars With Three Roots; A Report Of Two Cases. The Internet Journal of Dental Science ISSN: 1937-8238. 2010 Volume 9 Number 1 doi:10.5580/a24. Accessed at 4 June 2012 9