BAGAN PROSEDUR PELAYANAN UMUM PEMOHON LOKET PELAYANAN. 1. Surat Pengantar / Keterangan; 2. Pengajuan Kredit; 3. Legalisasi. VERIFIKASI & PELAYANAN

dokumen-dokumen yang mirip
Lampiran A-1 Laporan Data Penduduk

Lampiran A-1 Surat Ketrerangan Krelahiran

4. Pekerjaan, ditulis jenis pekerjaan pelapor (Lihat daftar/tabel jenis pekerjaan). Contoh : PNS

KARTU KELUARGA BAGI WNI

TENTANG : JENIS, PERSYARATAN, DAN BENTUK/FORMAT SURAT KETERANGAN PADA KELURAHAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

Lampiran A-1 Kartu Keluarga

LEMBARAN DAERAH KOTA SALATIGA NOMOR 13 TAHUN 2013 PERATURAN DAERAH KOTA SALATIGA NOMOR 13 TAHUN 2013

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

BUPATI BANDUNG BARAT PERATURAN BUPATI BANDUNG BARAT NOMOR 15 TAHUN 2011 TENTANG TATA CARA PENYELENGGARAAN PELAYANAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

BUPATI BADUNG PERATURAN DAERAH KABUPATEN BADUNG NOMOR 10 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

Kata Pengantar. Pacitan, Januari 2015 KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN PACITAN

DINAS/KANTOR :... Kode Wilayah : FORMULIR PENCATATAN PERKAWINAN

KEDUBES R.I. :... :... Kode Negara : FORMULIR PELAPORAN PERKAWINAN LUAR NEGERI

Walikota Tasikmalaya Provinsi Jawa Barat

Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih.

Surat Keterangan Pindah/SKP

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SRAGEN NOMOR 10 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PRODUK PELAYANAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA DENPASAR

WALIKOTA TASIKMALAYA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ASAHAN

WALIKOTA KEDIRI PERATURAN WALIKOTA KEDIRI NOMOR 56 TAHUN 2009

SISTEM INFORMASI ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL PELAPORAN KELAHIRAN DAN PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN KOTA MALANG

PERATURAN BUPATI TANGERANG TENTANG TATA CARA DAN PERSAYARATAN PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA MALANG,

WALIKOTA TASIKMALAYA

QANUN KOTA BANDA ACEH NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

LEMBARAN DAERAH KOTA SEMARANG

LEMBARAN DAERAH KOTA CILEGON TAHUN : 2009 NOMOR : 14 PERATURAN DAERAH KOTA CILEGON NOMOR 14 TAHUN 2009 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TANGERANG. Nomor 07 Tahun 2010 PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANGERANG NOMOR 07 TAHUN 2010 TENTANG

PEMERINTAH KOTA PADANG

BUPATI JEMBER SALINAN PERATURAN BUPATI JEMBER NOMOR 21 TAHUN 2013 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG

LAMPIRAN- LAMPIRAN 1

WALIKOTA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 85 TAHUN 2007 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARANGASEM NOMOR 2 TAHUN 2012 T E N T A N G PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI BANTUL PERATURAN BUPATI BANTUL NOMOR 51 TAHUN 2008 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA TENGAH

. PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI PERATURAN DAERAH KABUPATEN BOYOLALI NOMOR 4 TAHUN 2011 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

SISTEM DAN PROSEDUR PENDAFTARAN PENDUDUK. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Magelang

STANDAR PELAYANAN Pembuatan Kartu Keluarga (KK)

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 98 TAHUN 2016 TENTANG PENYELENGGARAAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SIDOARJO

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2008 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2009 SERI C.3 PERATURAN DAERAH KABUPATEN CIREBON NOMOR 9 TAHUN 2009 TENTANG

WALIKOTA PONTIANAK PROVINSI KALIMANTAN BARAT PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

BUPATI TANAH DATAR PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR NOMOR 2 TAHUN 2017 TENTANG

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS PERATURAN DAERAH KABUPATEN KUDUS NOMOR 12 TAHUN 2008 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

BUPATI SITUBONDO PERATURAN BUPATI SITUBONDO NOMOR 3 TAHUN 2008 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN KEBUMEN NOMOR : 3 TAHUN 2009 SERI : E NOMOR : 1

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

BUPATI BULUNGAN. Jalan Jelarai Tanjung Selor Kaltim, Telp. (0552) , Fax (0552) 21009

BERITA DAERAH KABUPATEN BANTUL

BUPATI BANYUMAS. PERATURAN BUPATI BANYUMAS NOMOR: co TAR04 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

BUPATI GUNUNGKIDUL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI GUNUNGKIDUL,

PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA PERATURAN DAERAH KOTA YOGYAKARTA NOMOR 8 TAHUN 2012

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 20 TAHUN 2006 TENTANG

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL (Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul) Nomor : 03 Tahun : 2010 Seri : E

BUPATI BANYUMAS PERATURAN BUPATI BANYUMAS NOMOR : 5 TAHUN 2006 TENTANG PROSEDUR DAN TATA CARA PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PENDUDUK BUPATI BANYUMAS,

WALIKOTA YOGYAKARTA PERATURAN WALIKOTA YOGYAKARTA NOMOR 10 TAHUN 2009 TENTANG

PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR 11 TAHUN 2009 TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MALANG

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3019); 3. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Repub

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU

RANCANGAN PERATURAN DAERAH KOTA SURABAYA NOMOR TAHUN

WALIKOTA BLITAR PERATURAN WALIKOTA BLITAR NOMOR 26 TAHUN 2011 TENTANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KARAWANG NOMOR : 1 TAHUN 2009

PEMERINTAH DAERAH NGAWI PERATURAN DAERAH KABUPATEN NGAWI NOMOR 8 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KOTA BENGKULU dan WALIKOTA BENGKULU

BERITA DAERAH KOTA SALATIGA NOMOR 30 TAHUN 2011 PERATURAN WALIKOTA SALATIGA NOMOR 30 TAHUN 2011

BUPATI BONDOWOSO PERATURAN DAERAH KABUPATEN BONDOWOSO NOMOR 8 TAHUN 2008 TENTANG PENYELENGGARAAN PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL

Standar Pelayanan Permohonan Pindah Penduduk Antar Propinsi/Kabupaten

WALIKOTA PASURUAN PROVINSI JAWA TIMUR PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA PASURUAN NOMOR 3 TAHUN 2014 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KOTA CIREBON. Mengingat : 1. Kitab Undang-Undang Hukum Perdata;

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SUKOHARJO,

PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 25 TAHUN 2008 TENTANG PERSYARATAN DAN TATA CARA PENDAFTARAN PENDUDUK DAN PENCATATAN SIPIL

PERATURAN DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG NOMOR 2 TAHUN 2011 T E N T A N G PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

LEMBARAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR : 108 TAHUN : 2010 SERI : E PERATURAN DAERAH KOTA CIMAHI NOMOR 4 TAHUN 2010 TENTANG

PERATURAN DAERAH KOTA PONTIANAK NOMOR 1 TAHUN 2008 TENTANG ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA WALIKOTA PONTIANAK,

FORMULIR PENCATATAN PEMBATALAN PERKAWINAN

BUPATI KOTAWARINGIN BARAT

BUPATI BUTON PERATURAN DAERAH KABUPATEN BUTON NOMOR 6 TAHUN 2012 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LABUHANBATU SELATAN TAHUN 2011 NOMOR 46 TAHUN 2011 SERI D NOMOR 16

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BANTUL NOMOR 26 TAHUN 2008 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

KECAMATAN COBLONG PROSEDUR MUTU PELAYANAN KK. No. Dok : PM SIEPEL - 02 No. Revisi : 00 Tgl. Berlaku : 12 September 2011 TIDAK DIKENDALIKAN

PERATURAN DAERAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN NOMOR 16 TAHUN 2010

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN TAPANULI SELATAN NOMOR 6 TAHUN 2010 TENTANG

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2011

BUPATI TANJUNG JABUNG BARAT

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK PERATURAN DAERAH KABUPATEN TRENGGALEK NOMOR 4 TAHUN 2009 TENTANG ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DI KABUPATEN TRENGGALEK

BUPATI DHARMASRAYA PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA NOMOR 4 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

7. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224, Tambahan Lembaran Negara Re

PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUKAMARA NOMOR 02 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

TENTANG BUPATI PATI,

PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PERATURAN DAERAH KABUPATEN BLORA NOMOR 4 TAHUN 2010 TENTANG PENYELENGGARAAN ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

PERATURAN DAERAH KOTA PALU NOMOR 1 TAHUN 2009 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH KOTA PALU NOMOR 8 TAHUN 2004 TENTANG ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

Transkripsi:

Lampiran I Peraturan Kepala Jatilor Nomor : 4 Tahun 2012 Tanggal : 17 Oktober 2012 BAGAN PROSEDUR PELAYANAN UMUM PEMOHON LOKET PELAYANAN 1. Surat Pengantar/ Ket.Kependudukan a. Pindah Datang; b. Pindah Pergi; c. KTP; d. Kartu Keluarga. 1. Surat Pengantar / Keterangan; 2. Pengajuan Kredit; 3. Legalisasi. 1. Surat Keterangan Untuk Nikah; 2. Surat Ijin Keramaian; 3. Surat Kelahiran; 4. Surat Kematian. Berkas Tidak Lengkap VERIFIKASI & PELAYANAN Berkas Lengkap PENANDATANGANAN OLEH PEJABAT HASIL KEPALA DESA JATILOR, Cap ttd NGUSMAN

Lampiran II Peraturan Kepala Jatilor Nomor : 4 Tahun 2012 Tanggal : 17 Oktober 2012 FORMAT PENGANTAR RT PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN KECAMATAN GODONG DESA JATILOR RT... RW... PENGANTAR SURAT KETERANGAN Nomor : 045.2 / / / Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan : 1. Nama Lengkap 2. Tempat & tgl Lahir 3. Kewarganegaraan & Agama : 4. Pekerjaan 5. Tempat Tinggal 6. Surat Bukti Diri 7. Keperluan 8. Berlaku mulai 9. keterangan Lain-lain*) : (Lk/Pr) : : : RT RW Jatilor : KTP No. KK No. : : s/d : Tanda tangan pemegang Ketua RW Jatilor, Ketua RT. RW....

Lampiran III Peraturan Kepala Jatilor Nomor : 4 Tahun 2012 Tanggal : 17 Oktober 2012 FORMAT ADMINISTRASI PELAYANAN UMUM a. Surat Keterangan/Pengantar No. Kode : 33.15.16.2023 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN KECAMATAN GODONG DESA JATILOR Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100 SURAT Nomor : KETERANGAN PENGANTAR Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa : 1. Nama : Lk/Pr 2. Tempat & Tanggal Lahir : 3. Kewarganegaraan & Agama : 4. 5. Tempat tinggal : Kabupaten : Grobogan Propinsi Jawa Tengah. 6. Surat Bukti diri : KTP KK No. 7. Keperluan : 8. Berlaku mulai : s/d 9. Keterangan lain-lain : Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Nomor : Tanggal : Tanda tangan pemegang Mengetahui Camat Godong Jatilor, Kepala Jatilor,

b. Surat Keterangan untuk Nikah KANTOR DESA : JATILOR KECAMATAN : GODONG KABUPATEN : GROBOGAN Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007 -Pasal 5 ayat (2)- Model N-1 SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Jenis Kelamin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Warga negara : 5. Agama : 6. 7. Tempat tinggal : 8. Bin/binti : 9. Status perkawinan : a. Jika pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya : b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : 10. Nama istri/suami terdahulu : Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Jatilor,.. Kepala Jatilor,..

Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007 -Pasal 5 ayat (2)- Model N-2 KANTOR DESA : JATILOR KECAMATAN : GODONG KABUPATEN : GROBOGAN SURAT KETERANGAN ASAL-USUL Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. 6. Tempat tinggal : adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. 6. Tempat tinggal : dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Warga negara : 4. Agama : 5. 6. Tempat tinggal : Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Jatilor,.. Kepala Jatilor,..

Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007 -Pasal 5 ayat (2)- Model N-3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan dibawah ini : I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias :. 2. Bin :. 3. Tempat dan tanggal lahir :. 4. Warga negara :. 5. Agama :. 6.. 7. Tempat tinggal :. II. Calon Istri 1. Nama lengkap dan alias :. 2. Bin :. 3. Tempat dan tanggal lahir :. 4. Warga negara :. 5. Agama :. 6.. 7. Tempat tinggal :. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikianlah surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya. I. Calon Suami, Jatilor,.. II. Calon Istri,...

Lampiran PMA No. 11 Tahun 2007 -Pasal 5 ayat (2)- Model N-4 KANTOR DESA : JATILOR KECAMATAN : GODONG KABUPATEN : GROBOGAN SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama Lengkap dan alias :. 2. Tempat dan tanggal lahir :. 3. Warga negara :. 4. Agama :. 5.. 6. Tempat tinggal :. II. 1. Nama lengkap dan alias :. 2. Tempat dan tanggal lahir :. 3. Warga negara :. 4. Agama :. 5.. 6. Tempat tinggal :. adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias :. 2. Tempat dan tanggal lahir :. 3. Warga negara :. 4. Agama :. 5.. 6. Tempat tinggal :. Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan seperlunya. Jatilor,.. Kepala Jatilor,..

Lampiran II KMA No.477 Tahun 2004 -Pasal 7 ayat (2) huruf e- Model N-5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan dibawah ini : I. 1. Nama Lengkap dan alias :. 2. Tempat dan tanggal lahir :. 3. Warga negara :. 4. Agama :. 5.. 6. Tempat tinggal :. II. 1. Nama lengkap dan alias :. 2. Tempat dan tanggal lahir :. 3. Warga negara :. 4. Agama :. 5.. 6. Tempat tinggal :. adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias :. 2. Tempat dan tanggal lahir :. 3. Warga negara :. 4. Agama :. 5.. 6. Tempat tinggal :. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias :. 2. Tempat dan tanggal lahir :. 3. Warga negara :. 4. Jenis Kelamin :. 5. Agama :. 6.. 7. Tempat tinggal :. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk digunakan seperlunya. I. Ayah, Jatilor,.. II. Ibu,...

KANTOR DESA : JATILOR KECAMATAN : GODONG KABUPATEN : GROBOGAN SURAT KETERANGAN WALI Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Agama : 5. 6. Tempat tinggal : adalah benar-benar Wali dari calon mempelai putri : 1. Nama lengkap dan alias : 2. Bin : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Agama : 5. 6. Tempat tinggal : Hubungan keluarga dengan Calon Mempelai Putri tersebut adalah Pernikahan tersebut akan dilangsungkan di.. Kepada yang berwajib diharap memaklumi dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Tanda tangan ybs Mengetahui Kepala KUA Kec. Godong Jatilor, Kepala Jatilor,

c. Surat Keterangan Ijin Keramaian No. Kode : 33.15.16.2023 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN KECAMATAN GODONG DESA JATILOR Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100 SURAT KETERANGAN IJIN KERAMAIAN Nomor : Diberikan kepada : Nama Tempat/tgl lahir Pekerjaan Alamat Mohon ijin : Pementasan Pada Hari/tanggal Waktu Dalam rangka.. Nomor Pengesahan :.. Tanggal :.. Kepala tidak keberatan diselenggarakan pementasan tersebut, dengan catatan : 1. Diselenggarakan dengan sebaik-baiknya; 2. Tidak menyimpang dari ketentuan yang diberikan oleh Pemerintah; 3. Menjaga ketertiban, kesopanan/kesusilaan sesuai dengan kepribadian bangsa Indonesia; 4. Dilarang mengadakan minum-minuman keras dan mabuk-mabukan yang tidak sesuai dengan norma-norma agama. Demikian surat ini diberikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Jatilor, Kepala Jatilor,

d. Surat Kelahiran KODE : F-2.02 Pemerintah Kab. : GROBOGAN Kecamatan : GODONG : JATILOR ARSIP UNTUK DESA SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada : Hari : Tanggal : Pukul : Tempat Kelahiran : Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan Bernama : Anak ke : Dari seorang ibu Nama Lengkap : Istri dari : Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor Nama pelapor : Hubungan pelapor dengan bayi : Jatilor, Kepala, KODE : F-2.02 Kode Wilayah 3 3 1 5 1 6 2 0 2 3 Pemerintah Kab. : GROBOGAN Kecamatan : GODONG : JATILOR ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No : Nama Kepala Keluarga : Nomor Kartu Keluarga : BAYI 1. Nama Lengkap : 2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya 4. Tempat Kelahiran : 5. Hari dan Tgl Lahir : Tgl. Bln. Thn. 6. Pukul : WIB 7. Jenis Kelahiran : 1.Tunggal 2.kembar 2 3.Kembar 3 4.kembar 4 5.lainnya 8. Kelahiran ke : 1, 2, 3, 4 9. Penolong Kelahiran : 1.Dokter 2.Bidan/Perawat 3.Dukun 4.Lainnya 10. Berat Bayi : Kg IBU 3. Tanggal lahir/umur : Tgl. Bln. Thn. Umur Tahun 4. 5. : a./kelurahan c. Kab/Kota : b.kecamatan d.provinsi 6. Kewarganegaraan : 1.WNI 2.WNA 7. Keturunan : 1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya 8. Kebangsaan : 9. Tgl Pencattn Nikah : Tgl. Bln. Thn. AYAH 3. Tanggal lahir/umur : Tgl. Bln. Thn. Umur Tahun 4. 5. : a./kelurahan c. Kab/Kota : b.kecamatan d.provinsi 6. Kewarganegaraan : 1.WNI 2.WNA 7. Keturunan : 1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya 8. Kebangsaan : 9. Tgl Pencattn Nikah : Tgl. Bln. Thn. PELAPOR SAKSI I SAKSI II KODE : F-2.02 Pemerintah Kab. : GROBOGAN Kecamatan : GODONG : JATILOR UNTUK YANG BERSANGKUTAN SURAT KETERANGAN KELAHIRAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada : Hari : Tanggal : Pukul : Tempat Kelahiran : Telah lahir seorang anak Laki-laki/Perempuan Bernama : Anak ke : Dari seorang ibu Nama Lengkap : Istri dari : Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor Nama pelapor : Hubungan pelapor dengan bayi : Jatilor, Kepala,

e. Surat Kematian KODE : F-2.02 Pemerintah Kab. : GROBOGAN Kecamatan : GODONG : JATILOR ARSIP UNTUK DESA SURAT KETERANGAN KEMATIAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada : Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Tgl Lahir/Umur : Agama : Telah meninggal dunia pada : Hari : Tanggal : Bertempat di Kecamatan Penyebab : Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor Nama pelapor : Hubungan pelapor dengan yang mati : Jatilor, Kepala, KODE : F-2.02 Kode Wilayah 3 3 1 5 1 6 2 0 2 3 Pemerintah Kab. : GROBOGAN Kecamatan : GODONG : JATILOR ARSIP UNTUK KECAMATAN/TEMPAT PEREKAM DATA SURAT KETERANGAN KEMATIAN No : Nama Kepala Keluarga : Nomor Kartu Keluarga : JENAZAH 3. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 4. Tgl Lahir/Umur : Tgl Bln Thn 5. Tempat Lahir Kode Prov. Kode Kab. 6. Agama 1.Islam 2.Kristen 3.Katolik 4.Hindu 5.Budha 6.Konghucu 7.Lainnya 7. Pekerjaan 8. Alamat a./kelurahan c.kab/kota b.kecamatan d.provinsi 9. Kewarganegaraan : 1.WNI 2.WNA 10. Keturunan : 1.Eropa 2.Cina/Timur/Asing lainnya 3.Indonesia 4. Lainnya 11. Kebangsaan : 12. Anak ke : 13. Tgl Kematian Tgl Bln Thn 14. Pukul WIB 15. Sebab Kematian 1.Sakit Biasa/Tua 2.Wabah penyakit 3.Kecelakaan 4.Kriminalitas 5.Bunuh diri 6.Lainnya 16. Tempat Kematian 17. Yang menerangkan : 1.Dokter 2.Tenaga Kesehatan 3.Kepolisian 4.Lainnya AYAH 3. 4. 5. : a./kelurahan c. Kab/Kota : b.kecamatan d.provinsi IBU 3. 4. 5. : a./kelurahan c. Kab/Kota : b.kecamatan d.provinsi PELAPOR SAKSI I SAKSI II KODE : F-2.02 Pemerintah Kab. : GROBOGAN Kecamatan : GODONG : JATILOR UNTUK YANG BERSANGKUTAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN No. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada : Nama Lengkap : Jenis Kelamin : Tgl Lahir/Umur : Agama : Telah meninggal dunia pada : Hari : Tanggal : Bertempat di Kecamatan Penyebab : Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor Nama pelapor : Hubungan pelapor dengan yang mati : Jatilor, Kepala,

f. Surat Pengantar/Keterangan Kependudukan 1. Surat Pengantar/Keterangan; PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN KECAMATAN GODONG DESA JATILOR Jl. Raya Purwodadi-Semarang Km. 13 Jatilor Telp (0292) 7711100 SURAT PENGANTAR/KETERANGAN Nomor : 474.4/ / /. Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa : 1. Nama : 2. Tempat/Tgl Lahir : 3. Kewarganegaraan & Agama : 4. 5. Status : 6. Tempat tinggal : Dusun RT RW Jatilor Kecamatan Godong Kabupaten Grobogan. 7. Surat Bukti Diri : KTP No. 8. Keperluan : Mengurus/mencari KK/KTP atas nama : No Nama Lengkap Tempat/Tgl Lahir RT/RW KIP 9. Berlaku mulai : s/d 10. Keterangan lain-lain : Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Nomor : Tanggal : Tanda tangan pemegang Mengetahui Camat Godong Jatilor, Kepala Jatilor,

2. Formulir Permohonan Kartu Tanda Penduduk; PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jln.Dr Sutomo No. 5 Telp. ( 0292 ) 421940 Purwodadi 58111 F -05/DAFDUK/2003 FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK ( KTP ) Perhatian : 1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan 3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor / Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI : 3 3 JAWA TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 1 5 GROBOGAN KECAMATAN : 1 6 GODONG KELURAHAN / DESA : 2 0 2 3 JATILOR PERMOHONAN KTP A.BARU B. Perpanjangan C. Penggantian 1 NAMA 2 No. KK 3 NIK 4 Alamat RT R W Kode Pos Pas Photo ( 2 X3 ) Cap Jenpol Specimen Tanda Tangan Jatilor, Pemohon.. Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan Kepala Jatilor. Gunting disini ===================================================================================== F -05/DAFDUK/2003 FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK( KTP ) Perhatian : 1 Harap diisi hurufcetak dan menggunakan tinta hitam 2 Untuk kolom pilihan,harapmemberi tanda silang ( X ) pada kotak pilihan 3 setelah formulir ini diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali ke kantor / Kelurahan PEMERINTAH PROPINSI : 3 3 JAWA TENGAH PEMERINTAH KABUPATEN / KOTA : 1 5 GROBOGAN KECAMATAN : 1 6 GODONG KELURAHAN / DESA : 2 0 2 3 JATILOR PERMOHONAN KTP A.BARU B. Perpanjangan C. Penggantian 1 NAMA 2 No. KK 3 NIK 4 Alamat RT R W Kode Pos Pas Photo ( 2 X3 ) Cap Jenpol Specimen Tanda Tangan Jatilor, Pemohon. Ket : Cap Jempol/ Tanda Tangan Kepala Jatilor..

3. Formulir Isian Biodata Penduduk untuk WNI (Per Keluarga) PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jln. Dr. Sutomo No. 5 Telp (0292) 421940 Purwodadi 58111 FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA) PERHATIAN : Isilah formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti TATA CARA PENGISIAN FORMULIR pada halaman sebaliknya F-1.01 DATA KEPALA KELUARGA Nama Kepala Keluarga : Kode-Nama Provinsi Kode-Nama Kabupaten/Kota Kode Pos : RT RW Jumlah Anggota Keluarga orang Kode-Nama Kecamatan Telepon : Kode-Nama /Kelurahan Nama Dusun/Dukuh/Kampung DATA KELUARGA No Nama Lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal berakhir Paspor 1 2 3 4 5 6 No Jenis Tgl/Bulan/Tahun Akte Nomor Akte Gol Status Buku Nomor Akte Perkawinan/ Akte Nomor Tgl Tempat Lahir Umur Agama Tgl Perkwnan Kelamin Lahir Lahir Kelahiran Darah Perkwn Nikah Buku Nikah Cerai Akte cerai perceraian 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Kelainan Penyandang Pendidikan Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah Fisik&Mental Cacat Terakhir 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Status Hub Dlm Keluarga Register/Petugas Mengetahui Jatilor,.. Ketua RT : Pencatat Data Penduduk Kepala Kepala Keluarga Ketua RW:....

2024 © DocPlayer.info Pengaturan dan alat privasi | Ketentuan | Tanggapan