KUESIONER PENELITIAN KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI TERHADAP TINGKAT KEJADIAN ANEMIA DI PUSKESMAS PEKAN HERAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU TAHUN 2008 A. IDENTITAS RESPONDEN No. Responden : Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat : B. PENGETAHUAN IBU HAMIL Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pertanyaan dengan 4 item jawaban. Berikan tanda (X ) pada salah satu jawaban yang paling benar. 1. Apa yang ibu ketahui tentang tablet zat besi? a. Tablet tambah darah yang berwarna merah b. Tablet untuk kekebalan tubuh c. Tablet penambah nafsu makan d. Tablet untuk menjaga stamina tubuh 2. Menurut ibu fungsi zat besi adalah a. Meningkatkan pembentukan sel darah merah b. Menambah nafsu makan c. Sebagai vitamin d. Untuk kesehatan bayi
3. Siapa saja yang paling perlu mendapat suplementasi zat besi? a. Anak-anak b. Remaja c. Dewasa d. Anak usia sekolah, ibu hamil/ menyusui, remaja putri 4. Apa akibat yang bisa ditimbulkan apabila tidak mengkonsumsi tablet zat besi? a. Daya tahan tubuh menurun b. Anemia c. Sakit kronik d. Letih, lemah dan lesu 5. Pengobatan yang diberikan pada wanita hamil dengan kurang darah (anemia) adalah a. Pemberian suplemen tablet besi 200mg saja b. Pemberian suplemen tablet besi + vitamin C c. Pemberian Vitamin C d. Pemberian Vitamin A, D, E dan K 6. Jumlah suplemen tablet zat besi yang diperlukan ibu hamil selama kehamilan adalah a. 30 tablet b. 40 tablet c. 80 tablet d. 90 tablet
7. Yang harus diperhatikan pada saat mengkonsumsi suplemen tablet zat besi adalah a. Minum tablet zat besi dengan air teh atau kopi b. Minum tablet zat besi dengan air putih c. Sebaiknya usahakan dulu mengkonsumsi sejenis roti d. Lebih bagus tablet zat besi diminum dalam keadaan perut kenyang 8. Agar ibu hamil terhindar dari anemia, maka dianjurkan dalam sehari ibu mengkonsumsi tablet zat besi a. 1 tablet sehari berturut-turut selama minimal 90 hari b. 3 tablet sehari c. 5 tablet sehari d. Selagi ingat (berapa ibu mau) 9. Ibu hamil di anjurkan mengkonsumsi suplementasi tablet zat besi jika usia kehamilan menginjak a. Trimester I b. Trimster II c. Trimester III d. Selagi tidak mengalami gejala anemia tidak diperlukan untuk mengkonsumsi 10. Ibu hamil sangat membutuhkan banyak asupan zat besi diusia kehamilan a. Trimester I b. Trimester II
c. Trimester III d. Trimester II dan III C. SIKAP IBU HAMIL Petunjuk : Dibawah ini terdapat beberapa pernyataan yang menggambarkan keadaan diri anda. Berikan tanda ( ) pada kotak yang disediakan. SS : Bila Responden Sangat Setuju dengan pernyataan. S : Bila Responden Setuju dengan pernyataan. RR : Bila Responden Ragu-ragu dengan pernyataan. TS : Bila Responden Tidak Setuju dengan pernyataan STS : Bila Responden Sangat Tidak Setuju dengan pernyataan No Pernyataan SS S TS STS 1 Ibu hamil yang mengkonsumsi tablet besi secara teratur sangat besar efeknya bagi pertumbuhan janinnya 2 Konsumsi tablet zat besi dapat memperbaiki pembentukan haemoglobin (Hb) dalam tubuh dalam waktu relatif cepat 3 Ibu yang sering mengkonsumsi teh yang mengandung zat tanin akan mengalami hambatan absorbsi zat besi sehingga akan berakibat kematian 4 Ibu hamil sebaiknya minum tablet zat besi dengan dosis 1 tablet setiap hari berturut-turut selama masa kehamilan dan 40 hari setelah melahirkan 5 Efek samping yang dirasakan ibu hamil pada saat mengkonsumsi tablet besi dapat diatasi dengan menghentikan mengkonsumsi tablet tersebut untuk selanjutnya
No Pernyataan SS S TS STS 6 Ibu hamil dianjurkan untuk meminum tablet zat besi bersamaan dengan kopi/teh. Hal ini bertujuan mengurangi mual akibat efek samping yang ditimbulkan tablet tersebut 7 Konsumsi suplemen tablet zat besi secara teratur oleh ibu hamil tanpa terpengaruh adanya efek samping yang ditimbulkan suplemen tersebut dapat menyebabkan anemia 8 Kebutuhan zat besi pada wanita hamil lebih sedikit dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil 9 Kesadaran pentingnya menanggulangi masalah anemia defisiensi besi pada ibu hamil sudah mulai berkurang. Hal ini dapat dilihat dari ketidakpatuhan ibu untuk meminum suplemen besi secara teratur sesuai anjuran petugas kesehatan 10 Semakin tua usia kehamilan pada wanita, maka asupan zat besi yang dibutuhkan akan semakin berkurang D. TINDAKAN IBU HAMIL No Pernyataan Ya Tidak 1 Dalam mengkonsumsi tablet zat besi ibu menyesuaikan dengan dosis pencegahan ataupun pengobatan dan mematuhi seluruh aturan yang dianjurkan petugas kesehatan selama mengkonsumsi tablet tersebut Jika persediaan tablet zat besi telah habis, ibu akan pergi 2 ke salah satu tempat pelayanan kesehatan untuk memperoleh tablet tersebut 3 Ibu mengkonsumsi tablet zat besi sejak usia kehamilan Trimester I 4 Ibu segera meminum tablet zat besi pada saat ibu lupa 5 Selama mengkonsumsi tablet zat besi, ibu akan menghentikan mengkonsumsi teh dan kopi 6 Ibu mengkonsumsi tablet zat besi dalam keadaan perut kosong
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Kepada Yth. Ibu/Saudara responden Di Puskesmas Pekan Heran Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa program D-IV Bidan Pendidik FK USU Medan, saya akan melakukan penelitian tentang Kepatuhan Ibu Hamil Dalam Mengkonsumsi Tablet Zat Besi Terhadap Tingkat Kejadian Anemia Di Puskesmas Pekan Heran Kabupaten Indragiri Hulu. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui Gambaran Kepatuhan Ibu Hamil Dalam Mengkonsumsi Tablet Zat Besi Terhadap Tingkat Kejadian Anemia Di Puskesmas Pekan Heran Kabupaten Indragiri Hulu. Untuk keperluan tersebut saya mohon bersedia / tidak bersedia, ibu / saudara untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran dan apa adanya. Jawaban saudara dijamin kerahasiaannya. Rengat, April 2008 Responden Peneliti ( ) (Elsie Anggreni)
No U Ku kerja Master Data KEPATUHAN IBU HAMIL DALAM MENGKONSUMSI TABLET ZAT BESI TERHADAP KEJADIAN ANEMIA DI PUSKESMAS PEKAN HERAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU TAHUN 2008 Hb Pengetahuan Ibu Hamil Sikap bumil Tindakan Ibu Hamil (gr%) p1 p2 p3 p4 p5 p6 p7 p8 p9 p10 t kp s1 s2 s3 s4 s5 s6 s7 s8 s9 s10 t ks t1 t2 t3 t4 t5 t6 t kt 1 22 2 Ibu rumah tangga 9,15 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1 2 21 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 2 3 3 3 3 2 3 3 2 27 2 1 1 1 1 1 1 6 2 3 22 2 Ibu rumah tangga 8,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 24 2 1 1 1 1 1 1 6 2 4 24 2 Ibu rumah tangga 13,52 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 1 0 0 1 5 26 2 Wiraswasta 8,12 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1 6 22 2 Ibu rumah tangga 12,01 1 1 0 0 0 0 1 1 1 1 6 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 0 1 1 1 5 2 7 18 1 Ibu rumah tangga 13,05 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 0 0 0 0 0 0 0 1 8 20 2 Ibu rumah tangga 12,06 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 0 0 0 3 1 9 25 2 Ibu rumah tangga 10,32 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 1 0 0 1 10 23 2 Ibu rumah tangga 11,98 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2 11 26 2 Ibu rumah tangga 12,97 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 1 1 1 1 4 2 12 17 1 Wiraswasta 6,54 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 1 1 1 1 4 2 13 22 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 6 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 0 0 4 2 14 22 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 1 3 1 15 21 2 Ibu rumah tangga 7,54 1 1 0 1 1 0 1 0 0 0 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 1 1 1 3 1 16 18 1 Ibu rumah tangga 11,99 1 1 1 0 0 1 1 0 1 0 6 2 3 3 2 2 2 3 3 3 3 3 27 2 1 1 0 1 1 1 5 2 17 23 2 Ibu rumah tangga 13,21 1 0 0 0 0 0 1 0 0 1 3 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 1 3 1 18 25 2 Ibu rumah tangga 14 1 1 0 0 1 1 1 0 0 0 5 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 1 1 1 1 6 2 19 21 2 Ibu rumah tangga 12,21 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1 20 29 2 Wiraswasta 13 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1 21 29 2 Ibu rumah tangga 12,58 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1 22 23 2 Ibu rumah tangga 11,58 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 8 2 3 3 3 3 3 2 3 3 2 3 28 2 1 1 1 1 0 0 4 2 23 26 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 1 1 1 1 1 0 1 0 8 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 1 1 0 0 4 2 24 25 2 Ibu rumah tangga 6,34 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 7 2 3 2 2 2 3 3 2 3 3 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1 25 30 2 Pegawai negeri 12,36 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 1 0 0 0 0 1 1 26 30 2 Pegawai negeri 12,01 1 1 0 0 1 1 1 1 0 1 7 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 27 2 1 1 1 1 0 0 4 2 27 22 2 Ibu rumah tangga 12,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 27 2 1 1 1 1 0 0 4 2 28 21 2 Ibu rumah tangga 7,54 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 2 27 2 1 1 1 1 0 0 4 2 29 35 2 Ibu rumah tangga 10,11 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2 30 22 2 Ibu rumah tangga 12,05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2 31 23 2 Ibu rumah tangga 13,01 1 0 0 0 1 1 1 1 0 1 6 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2 32 24 2 Ibu rumah tangga 13,05 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2 33 22 2 Ibu rumah tangga 14 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 1 1 0 0 4 2 34 21 2 Ibu rumah tangga 9,15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1 35 29 2 Pegawai negeri 14 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1
36 27 2 Ibu rumah tangga 12,95 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 1 1 1 1 1 0 0 4 2 37 30 2 Ibu rumah tangga 9,15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 1 0 0 1 1 0 0 2 2 38 27 2 Ibu rumah tangga 12,3 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1 39 32 2 Ibu rumah tangga 12,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2 40 33 2 Pegawai negeri 13,02 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 0 0 0 0 0 0 0 1 41 19 1 Ibu rumah tangga 10,01 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2 42 30 2 Ibu rumah tangga 7,54 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 0 0 4 2 43 25 2 Ibu rumah tangga 9,15 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 8 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2 44 22 2 Ibu rumah tangga 14 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 0 0 0 0 0 1 1 45 28 2 Ibu rumah tangga 13,26 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 1 1 1 1 1 1 6 2 46 20 2 Ibu rumah tangga 12,6 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 1 1 6 2 47 20 2 Ibu rumah tangga 14 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 9 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 1 1 6 2 48 26 2 Wiraswasta 13,65 0 0 1 0 0 0 1 0 1 1 4 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 1 1 0 0 0 0 2 1 49 23 2 Wiraswasta 12,25 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 1 1 6 2 50 22 2 Wiraswasta 12 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 0 1 1 1 1 1 5 2 51 27 2 Ibu rumah tangga 10,01 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 6 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 1 0 0 1 1 1 1 4 2 52 30 2 Pegawai negeri 10,01 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 1 0 0 1 1 1 1 4 2 53 30 2 Wiraswasta 9,15 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 1 0 0 1 1 1 1 4 2 54 28 2 Pegawai negeri 14 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 6 2 3 3 3 3 2 3 3 3 3 3 29 2 1 1 1 1 1 1 6 2 55 28 2 Pegawai negeri 12,36 1 1 0 1 0 0 1 0 1 1 6 2 2 2 2 3 2 2 2 3 2 2 22 2 1 1 1 1 1 1 6 2 56 25 2 Ibu rumah tangga 9,15 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 1 0 0 0 0 0 1 1 57 23 2 Ibu rumah tangga 14 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 5 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 2 15 1 1 0 0 0 0 0 1 1 58 22 2 Ibu rumah tangga 13,21 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 20 2 1 1 1 1 1 1 6 2 59 26 2 Ibu rumah tangga 14,2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1 60 22 2 Wiraswasta 13,23 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1 61 25 2 Wiraswasta 10,01 1 0 0 1 0 1 0 0 0 1 4 1 3 3 3 3 3 2 2 2 2 3 26 2 1 1 0 0 0 0 2 1 62 25 2 Wiraswasta 14 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 21 2 1 1 1 1 1 1 6 2