PENGUMUMAN Nomor: 06/PANSEL/IV/2015

PANITIA SELEKSI CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA SECARA TERBUKA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN Sekretariat: Badan Kepegawaian Daerah, Gedung C, Lantai 1 Jln. Pemuda No. 294 Tlp (0272) 321046 ext. 221, 279 KLATEN Website: www.klatenkab.go.id e mail: sekpansel@klatenkab.go.id PENGUMUMAN Nomor: 06/PANSEL/IV/2015 SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KABUPATEN KLATEN TAHUN 2015 Dalam rangka pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 13 Tahun 2014 tanggal 27 Maret 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Secara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah, dengan ini kami mengundang kepada Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten yang telah memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri melalui seleksi terbuka dengan ketentuan sebagai berikut. A. FORMASI JABATAN YANG LOWONG Sekretaris Daerah Kabupaten Klaten (Eselon II.a) B. PERSYARATAN PELAMAR Warga Negara Republik Indonesia, berusia setinggi tingginya 58 (lima puluh delapan) tahun per 1 Mei 2015 ; Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa ; Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten; Kualifikasi akademik minimal Sarjana S 1 atau yang sederajat ; 5. Sekurang kurangnya berpangkat Pembina Utama Muda (IV/c) dan pernah menduduki jabatan struktural Eselon II.b pada 2 (dua) tempat/skpd yang berbeda ; 6. Semua unsur Penilaian Prestasi Kerja sekurang kurangnya bernilai Baik dalam 2 (dua) tahun terakhir ; 7. Membuat makalah berisi gagasan orisinal dengan judul Membangun Kabupaten Klaten yang Toto Titi Tentrem Kerto Raharjo dalam format PDF, dengan panjang tulisan 5 7 halaman ukuran A4 (kuarto), sembir kertas @ 4 cm (atas dan kiri) dan @ 3 cm (bawah dan kanan), dengan jenis huruf Times New Roman, ukuran huruf 12 psi dengan spasi 1,5 ; 8. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat Sedang atau Berat ; 9. Sehat jasmani dan rohani ; 10. Telah menyerahkan SPT Tahun 2014 ; 1 Bersedia mengikuti tes kompetensi dan wawancara ; 1 Telah melaporkan LHKPN. Halaman 1 dari 12

C. TATA CARA PENDAFTARAN Mendaftar melalui e mail Hasil scan Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar di atas meterai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten, beserta lampirannya yakni : Hasil scan Pernyataan Mendaftarkan Diri (format Lampiran 1) yang telah diisi tulisan tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani oleh pelamar di atas materai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) ; Hasil scan Ijazah terakhir ; Hasil scan Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik) ; Hasil scan Daftar Riwayat Hidup (format Lampiran 2) ; 5. Hasil scan Surat Keputusan Kepangkatan terakhir ; 6. Hasil scan Surat Keputusan 2 (dua) Jabatan terakhir ; 7. Hasil scan DP 3 tahun 2013 dan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2014 ; 8. Hasil scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah ; 9. Hasil scan makalah yang dibuat ; 10. Hasil scan Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan Berat (format Lampiran 3) yang dibubuhi meterai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) ; 1 Hasil scan Pakta Integritas (format Lampiran 4) ; 1 Hasil scan SPT Pajak tahun 2014 ; 1 Hasil scan tanda terima Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ; 1 File foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (background warna merah) ; Catatan: Hasil scan Surat Lamaran beserta lampirannya dimasukkan ke dalam satu folder, dan folder diberi nama sesuai dengan nama pelamar, dikirim melalui e mail ke alamat: sekpansel@klatenkab.go.id Batas waktu pendaftaran melalui e mail tanggal 5 Mei 2015 pukul 00.00 WIB Dokumen asli wajib dibawa pada saat pelaksanaan Uji gagasan Mendaftar secara langsung Surat Lamaran yang ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar di atas meterai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) yang ditujukan kepada Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten, beserta lampirannya yakni : Pernyataan Mendaftarkan Diri (format Lampiran 1) yang telah diisi tulisan tangan dengan tinta hitam dan ditanda tangani oleh pelamar di atas materai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) ; Fotokopi Ijazah terakhir dilegalisir ; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP Elektronik) dilegalisir ; Daftar Riwayat Hidup (format Lampiran 2) ; 5. Fotokopi Surat Keputusan Kepangkatan terakhir dilegalisir ; 6. Fotokopi Surat Keputusan 2 (dua) Jabatan terakhir dilegalisir ; 7. Fotokopi DP 3 tahun 2013 dan Penilaian Prestasi Kerja Pegawai tahun 2014 Halaman 2 dari 12

dilegalisir ; 8. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah ; 9. Hasil print out makalah yang dibuat ; 10. Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang dan Berat (format Lampiran 3) yang dibubuhi meterai Rp 6.000, (enam ribu rupiah) ; 1 Pakta Integritas (format Lampiran 4) ; 1 Fotokopi SPT Pajak tahun 2014 ; 1 Fotokopi tanda terima Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ; 1 Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm (background warna merah) sebanyak 2 (dua) lembar ; Catatan: Surat Lamaran beserta lampirannya dimasukkan ke dalam amplop tertutup, dikirimkan kepada: Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten d/a. Badan Kepegawaian Daerah, Gedung C, Lantai 1 Jln. Pemuda No. 294 Tlp: (0272) 321046 ext. 221, 279 KLATEN Batas waktu pendaftaran secara langsung tanggal 5 Mei 2015 pukul 15.30 WIB D. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI No. Kegiatan Tanggal Keterangan Pengumuman, Pendaftaran dan Penerimaan berkas 14 April 05 Mei 2015 Seleksi administrasi 06 07 Mei 2015 Pengumuman hasil 08 Mei 2015 Diumumkan melalui seleksi administrasi Uji gagasan 11 13 Mei 2015 Website: www.klatenkab.go.id 5. Pengumuman hasil 18 Mei 2015 Uji gagasan 6. Assessment center 20 21 Mei 2015 7. Wawancara dan penelusuran 25 28 Mei 2015 rekam jejak 8. Penyampaian nama Calon kepada PPKD 29 Mei 2015 Catatan: Jadwal kegiatan dapat berubah dan akan diumumkan melalui website: www.klatenkab.go.id E. KETENTUAN LAIN LAIN Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan. Bagi pelamar yang tidak memenuhi syarat seleksi administrasi, berkas lamaran tidak dikembalikan dan menjadi arsip Panitia Seleksi. Dalam seleksi ini Tidak Dikenakan Biaya atau Pungutan Dalam Bentuk Apapun. Keputusan Panitia Seleksi bersifat Mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 5. Apabila di kemudian hari terbukti pelamar memberikan data/ keterangan yang tidak benar, Panitia Seleksi berhak membatalkan hasil seleksi. Halaman 3 dari 12

6. Setiap perkembangan proses seleksi ini akan diberitahukan melalui website: www.klatenkab.go. id 7. Panitia Seleksi tidak menyediakan transport dan akomodasi bagi pelamar. Klaten, 13 April 2015 Panitia Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Secara Terbuka di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Klaten Ketua, Prof. Dr. H. TRIYONO, M.Pd Catatan: Pengumuman ini juga bisa dilihat atau diunduh di website: www.klatenkab.go.id Alur Pendaftaran dapat dilihat pada Lampiran 5. Halaman 4 dari 12

Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN MENDAFTARKAN DIRI Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... NIP :... Tempat, tanggal lahir :... Jenis kelamin :... 5. Agama :... 6. Nomor KTP :... 7. Pendidikan terakhir :... 8. Alamat :...... Kode Pos:... 9. E mail :... 10. Nomor telpon/ handphone :... 1 Jabatan sekarang :... Menyatakan mendaftarkan diri/ melamar sebagai Calon Pejabat Pimpian Tinggi Pratama (Sekretaris Daerah) Kabupaten Klaten dan bersedia melengkapi segala persyaratan yang berlaku. Saya akan tunduk pada ketentuan yang berlaku dan tidak akan menuntut apapun terhadap hasil seleksi pendaftaran diri/ lamaran ini. Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih....,... 2015 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp 6.000,... NIP.... Halaman 5 dari 12

Lampiran 2 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PRIBADI Nama lengkap Tempat dan tanggal lahir NIP Pangkat/Gol terakhir 5. Jabatan saat ini 6. Jenis kelamin 7. Agama 8. Nomor KTP 9. Alamat rumah 10. Nomor telepon rumah 1 Alamat kantor 1 Nomor telepon kantor 1 Nomor handphone 1 Alamat e mail 15. Hobby II. RIWAYAT JABATAN No. Jabatan Rentang waktu Instansi 5. 6. 7. 8. 10. 1 Halaman 6 dari 12

III. RIWAYAT KEPANGKATAN No. Pangkat Gol. Ruang TMT 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 IV. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN LATIHAN, SERTA PENGHARGAAN Pendidikan Formal (diisi mulai dari jenjang SMA) No. Jenjang Sekolah/ Perguruan tinggi Tahun lulus Kota/negara SMA/SMK Pendidikan dan Latihan yang Pernah Diikuti No. Nama Diklat Penyelenggara/ Kota Lama Diklat Sertifikasi 5. 6. Halaman 7 dari 12

Penghargaan yang Pernah Diperoleh No. Jenis penghargaan Diberikan oleh Tahun 5. 6. 7. 8. V. RIWAYAT ORGANISASI No. Nama organisasi Sebagai Rentang waktu Kegiatan organisasi VI. RIWAYAT KESEHATAN No. Jenis penyakit Tahun Keterangan tindakan Halaman 8 dari 12

VII. KETERANGAN KELUARGA Isteri/ suami No. Nama Tempat/ tgl lahir Tanggal menikah Pekerjaan Anak No. Nama Tempat/ tgl lahir 5. Tanggal menikah Pekerjaan Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab....,... 2015 Yang membuat,... NIP.... Halaman 9 dari 12

Lampiran 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap :... NIP :... Pangkat/ Golongan :... Jabatan sekarang :... 5. Unit kerja :... menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya: a. tidak sedang/ dalam proses penjatuhan hukuman disiplin tingkat Sedang atau tingkat Berat; b tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat Sedang atau tingkat Berat; c. tidak sedang dalam proses perkara pidana, baik tindak pidana kejahatan maupun pelanggaran. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya....,... 2015 Yang membuat pernyataan, Materei Rp 6.000,... NIP.... Halaman 10 dari 12

Lampiran 4 Yang bertanda tangan di bawah ini: PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN PAKTA INTEGRITAS Nama :... NIP :... Pangkat/ Golongan :... Jabatan :... 5. Unit kerja :... Menyatakan sebagai berikut Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela ; Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku ; Bersikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan tugas ; Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas ; 5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten ; 6. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di Pemerintah Kabupaten Klaten serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya ; 7. Bila saya melanggar hal hal tersebut di atas, saya siap menghadapi konsekuensinya....,...2015 Yang membuat pernyataan... NIP.... Halaman 11 dari 12

Lampiran 5 ALUR PENDAFTARAN CALON PEJABAT TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KALTEN Langkah Pertama: Buka website: http://www.klatenkab.go.id Langkah Kedua: Download kelengkapan syarat pendaftaran Langkah Ketiga: Isi formulir dengan huruf balok dan tinta hitam Langkah Keempat: Scan formulir yang telah diisi beserta syarat administrasi lainnya 5. Langkah Kelima: Lampirkan hasil scan dalam satu folder dan kirim melalui e mail ke alamat: sekpansel@klatenkab.go.id atau kirim langsung ke: Sekretariat Pansel di BKD Kabupaten Klaten Pemberitahuan lebih lanjut akan dikirim ke alamat: Website http://www.klatenkab.go.id Nomor handphone pelamar E mail pelamar Halaman 12 dari 12