AIRASIA GOINSURE ASURANSI PERJALANAN SELAMA PENERBANGAN POLIS INDUK NO: MP010400900003 IKTHISAR PERTANGGUNGAN a) Daftar Manfaat (i) Perlindungan, tidak termasuk bayi adalah sebagai berikut: A. MANFAAT KECELAKAAN DIRI KECELAKAAN DIRI Rp 750.000.000 B. MANFAAT GANGGUAN PERJALANAN B.1 PEMBATALAN (Penggantian untuk biaya penerbangan jika Tertanggung membatalkan perjalanan karena alasan yang dijamin) Besarnya penggantian sesuai dengan biaya penerbangan yang sebenarnya B.2 KETERLAMBATAN PENERBANGAN AIRASIA (Pembayaran penuh untuk setiap 6 jam keterlambatan dari awal waktu yang terjadwal) Rp 375.000 untuk keterlambatan selama 6 jam, sampai Rp 2.625.000 B.3 BAGASI DAN BARANG MILIK PRIBADI (Mencakup kehilangan atau kerusakan bagasi, Pakaian, barang berharga pribadi, peralatan golf) Hingga Rp 3.750.000 resiko sendiri sebesar Rp 150.000 setiap klaim (Batas untuk setiap jenis barang Rp 700.000) (ii) Pertanggungan untuk bayi yang ikut serta dan disebutkan didalam Slip Konfirmasi ditentukan sebagai berikut: Jaminan juga diberikan untuk satu (1) bayi yang namanya disebutkan apabila Tertanggung utama telah membeli Asuransi Perjalanan Selama Penerbangan. Pertanggungan gratis dibawah perluasan Asuransi Perjalanan Selama Penerbangan untuk satu (1) bayi yang menemani hanya terbatas pada Manfaat Kecelakaan Diri dan ini terbatas sampai 10% dari Jumlah Manfaat yang disebutkan, yaitu Rp 75.000.000 b) Mulai Berlakunya Pertanggungan: Kecuali manfaat pembatalan penerbangan Asuransi Perjalanan Selama Penerbangan yang diberikan kepada Tertanggung hanya mulai berlaku pada saat check-in untuk keberangkatan dari suatu Penerbangan Terjadwal dengan ketentuan bahwa premi telah dibayar sebelum perjalanan dan satu salinan dari Sertifikat Asuransi Perjalanan AirAsia Tune Insure telah diterbitkan. Dalam jaminan termasuk waktu dimana Tertanggung berada didalam lingkungan bandara untuk maksud mulai atau meneruskan Penerbangan terjadwal yang sama. Manfaat Pembatalan Penerbangan sesuai Polis Asuransi yang telah dibayar, mulai dari Tanggal Terbit Polis. c) Pemberhentian Pertanggungan: Jaminan akan berakhir pada saat Tertanggung turun dengan selamat dari pesawat pada akhir Penerbangan terjadwal. d) Batas Umur: Jaminan tersedia sesuai Program Asuransi Perjalanan Selama Penerbangan untuk semua Tertanggung berumur 9 hari sampai 75 tahun. Dibawah perluasan pertanggungan gratis untuk bayi, batas umur adalah dari 9 hari sampai 2 tahun.
AIRASIA GOINSURE ASURANSI PERJALANAN SELAMA PENERBANGAN PERTANGGUNGAN ASURANSI POLIS INDUK NO: MP010400900003 PT. Asuransi Dayin Mitra Tbk (selanjutnya disebut Penanggung ) setuju untuk mengasuransikan Tertanggung terhadap kerugian yang dipertanggungkan oleh Polis Induk ( Polis ) dengan tunduk dan sesuai dengan pengecualian, pembatasan, syarat-syarat dan ketentuan yang terdapat di dalam Polis. AWAL DAN BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN A) Mulai berlakunya Pertanggungan: Kecuali manfaat pembatalan penerbangan Asuransi Perjalanan Selama Penerbangan yang diberikan kepada Tertanggung hanya mulai berlaku pada saat check-in untuk keberangkatan dari suatu Penerbangan Terjadwal dengan ketentuan bahwa premi telah dibayar sebelum perjalanan dan satu salinan dari Sertifikat Asuransi Perjalanan Airasia Tune Insure telah diterbitkan. Dalam jaminan termasuk waktu dimana Tertanggung berada didalam lingkungan bandara untuk maksud mulai atau meneruskan Penerbangan terjadwal yang sama. Manfaat Pembatalan Penerbangan sesuai Polis Asuransi yang telah dibayar, mulai dari Tanggal Terbit Polis. B) Pemberhentian Pertanggungan: Pertanggungan selama penerbangan yang diberikan kepada Tertanggung berakhir pada saat tertanggung turun dengan selamat dari penerbangan terjadwal. MANFAAT (A) MANFAAT KECELAKAAN DIRI SELAMA PENERBANGAN KECELAKAAN DIRI SELAMA PENERBANGAN Pertanggungan ini akan memberikan penggantian sebesar nilai yang ditetapkan pada tabel ganti rugi apabila sebagai akibat dari suatu Kecelakaan yang terjadi baik selama Penerbangan sebagaimana dipertanggungkan, dimana setiap Tertanggung menderita cedera badan yang mengakibatkan kematian atau cacat, dengan ketentuan bahwa kematian atau cacat tersebut terjadi didalam seratus delapan puluh (180) hari terhitung setelah tanggal Kecelakaan yang mengakibatkan kematian atau cacat tersebut. Kejadian Tabel Ganti Rugi Persentasi Jumlah Manfaat 1 Kematian karena Kecelakaan 100% 2 Kehilangan seluruh penglihatan dari satu atau kedua mata 100% 3 Kehilangan fungsi dari satu atau dua anggota badan 100% 4 Kehilangan seluruh penglihatan dari satu mata dan kehilangan satu anggota badan 5 Cacat Total Tetap, selain dari kehilangan penglihatan atau anggota badan 100% 100% Ganti rugi maksimum yang wajib dibayar oleh Penanggung berkenaan dengan Tertanggung adalah seratus persen (100%) dari jumlah manfaat yang ditetapkan untuk manfaat kecelakaan diri sebagaimana dirincikan didalam rencana Pertanggungan. Exposure dan Kehilangan Jika karena suatu Kecelakaan yang diatur dalam Polis ini, Tertanggung terkena pengaruh udara, panas atau air hingga waktu berhasil diselamatkan, dan akibat dari pengaruh tersebut menderita cedera badan seperti yang dijabarkan diatas, cedera tersebut akan dianggap sebagai akibat dari Kecelakaan tersebut. Sebaliknya, jika jenazah dari Tertanggung tidak ditemukan dalam waktu satu (1) tahun sejak kejadian hilangnya, tenggelam atau hancurnya pesawat udara atau pesawat udara AirAsia di mana Tertanggung melakukan Perjalanan, maka akan dianggap bahwa kematian telah terjadi.
(B) MANFAAT GANGGUAN PERJALANAN Manfaat Ketidaknyamanan Perjalanan diuraikan didalam bagian dibawah, dan terbatas pada hal-hal tertentu. B.1. PEMBATALAN PENERBANGAN Pertanggungan ini, yang dimulai pada tanggal penerbitan sertifikat, akan membayar ganti rugi atas bagian yang tidak digunakan dan tidak diganti dari biaya Tiket Penerbangan AirAsia, yang disebabkan pembatalan Penerbangan apabila pada saat keberangkatan Tertanggung terpaksa membatalkan penerbangan yang direncanakan sebelum penerbangan itu dimulai yang disebabkan salah satu kejadian berikut ini: i) Kejadian-kejadian yang berhubungan dengan Tertanggung: Kematian Tertanggung; dan/atau Tertanggung masuk Rumah Sakit dengan tiba-tiba oleh sebab yang tidak dapat diperkirakan pada tanggal pembelian tiket; dan/atau Penyakit atau cedera badan akibat Kecelakaan yang diderita oleh Tertanggung; dan/atau Kerusakan berat terhadap rumah tinggal Tertanggung, disebabkan kebakaran, banjir atau bencana alam seperti (topan, gempa bumi, angin ribut, dan lain lain.) yang mengharuskan kehadiran Tertanggung di tempat kejadian setelah tanggal keberangkatan, pada masa Penerbangan, tergantung bagaimana kasusnya; dan/atau Kerusakan berat pada kendaraan Tertanggung dalam waktu empatpuluh delapan (48) jam dari tanggal keberangkatan yang disertai oleh laporan polisi; dan/atau Tertanggung diculik, ditahan, dikarantina, diminta melakukan pelayaran umum sebagai juri pengadilan. ii) Kejadian-kejadian yang berkaitan dengan orang-orang yang melakukan Penerbangan bersama atau tidak dalam Penerbangan yang sama dengan Tertanggung, yang dianggap sebagai Anggota Keluarga Dekat atau keluarga; - Kematian mereka; dan/atau Tiba-tiba harus masuk Rumah Sakit dimana tidak dapat diperkirakan pada tanggal penerbangan yang mengharuskan kehadiran dari Tertanggung Pengecualian atas B.1 Manfaat tidak akan diberikan untuk setiap kerugian sebagai akibat langsung atau tidak langsung (seluruhnya atau sebagian) dari: Tindak pidana yang dilakukan oleh Tertanggung; dan/atau Setiap pembatalan yang diakibatkan oleh Perang Saudara atau Perang Asing, huru-hara., pergerakan rakyat, keadaan yang sudah ada. Tindakan terorisme, setiap dampak dari suatu sumber radioaktivitas, pandemic, epidemi, pencemaran, bencana alam atau kejadian cuaca (tidak adanya salju, dan lain lain). B.2. KETERLAMBATAN PENERBANGAN AIRASIA Apabila terjadi keterlambatan keberangkatan Penerbangan AirAsia yang terjadwal di mana Tertanggung akan melakukan perjalanan untuk sekurang-kurangnya enam (6) jam sejak waktu yang dicantumkan didalam jadwal yang diberikan kepada Tertanggung disebabkan cuaca buruk, kegagalan peralatan atau pemogokkan atau pembajakan (selain pembajakan pesawat udara) atau tindakan industrial lainnya yang dilakukan oleh pegawai dari Pengangkutan Umum AirAsia selama dalam enerbangan, Penanggung akan membayar kepada Tertanggung sejumlah Rp 375.000 (tigaratus tujuh puluh lima ribu Rupiah) untuk enam (6) jam penuh pertama keterlambatan, diikuti dengan sejumlah Rp 375.000 (tigaratus tujuh puluh lima ribu Rupiah) untuk jangka waktu enam (6) jam penuh berikutnya dan seterusnya, hingga batas jumlah maksimum yang tercantum didalam Daftar Manfaat. Jangka waktu keterlambatan akan dihitung dari jadwal awal keberangkatan dari Penerbangan AirAsia sampai tersedianya pengangkutan alternatif pertama yang ditawarkan oleh manajemen AirAsia. Keterlambatan tersebut harus dverifikasi secara tertulis oleh operator atau agen yang menangania beserta dengan lama keterlambatan dan alasan keterlambatan Pengecualian atas B.2 Manfaat tidak akan dibayarkan untuk setiap kerugian: 1. Yang timbul dari kegagalan dari Tertanggung untuk check-in sesuai dengan jadwal yang diberikan kepadanya, atau kegagalan Tertanggung untuk mendapat penegasan tertulis dari AirAsia atau agen-agennya tentang lamanya jam keterlambatan serta alasan untuk keterlambatan tersebut; dan/atau 2. Yang timbul dari pemogokkan atau tindakan industrial yang melibatkan pihak lain selain AirAsia dan telah ada pada tanggal Penerbangan diadakan; dan/atau 3. Apabila Tertanggung tiba terlambat di bandara (kecuali untuk keterlambatan yang disebabkan oleh pemogokan atau tindakan industrial.
B.3. BAGASI DAN BARANG MILIK PRIBADI Penanggung akan membayar ganti rugi kepada Tertanggung sampai jumlah manfaat dengan resiko sendiri sebesar Rp 150.000 (seratus lima puluh ribu Rupiah) untuk setiap klaim dan terbatas Rp 700.000 (tujuhratus ribu Rupiah) untuk setiap item, untuk setiap Tertanggung dan setiap Penerbangan yang diambil, yang disebabkan oleh kerugian atau kerusakan yang terjadi terhadap bagasi dan barang berharga pribadi dari Tertanggung yang disebabkan oleh Pengangkutan Umum AirAsia, sampai batas maksimum yang tertera didalam Daftar Manfaat. Bagasi dan barang berharga pribadi harus berjalan bersama dengan Tertanggung. Barang yang dijamin termasuk disini adalah koper, peti, tas tangan serta semua isinya. Dasar Pembayaran adalah nilai tunai terkecil yang sama dengan nilai tunai aslinya dikurangi keausan dan keusangan dan penyusutan atau biaya penggantian dengan barang bikinan & model yang sama, atau biaya perbaikan, sebagaimana ditetapkan oleh Penanggung. Kewajiban Penanggung akan terbatas terhadap setiap satu item dari satu pasang, atau set. Dalam hal terjadi kehilangan dari satu pasang atau set, Penanggung dapat memilih untuk memperbaiki atau menggantikan setiap bagian, mengembalikan pasang atau set ke nilai sebelum kerugian terjadi; atau membayar selisih antara nilai tunai dari barang milik sebelum dan sesudah terjadi kerugian. Semua perhiasan, barang yang secara keseluruhan atau sebagian dibuat dari perak, emas, atau barang platinum yang dibuat menggunakan bahan mulia, batu mulia, mutiara, jam tangan, barang yang pinggirannya dilengkapi atau sebagian besar dibuat dari bulu binatang, peralatan fotografi, pembuat film, komputer atau telepon; peralatan untuk merekam suara atau gambar serta alat tambahan, hanya ditanggung terhadap pencurian dan hanya apabila dibawa sendiri Tertanggung. Pengecualian atas B.3: Barang berikut dikecualikan: Binatang; dan/atau Dokumen-dokumen, dokumen pengenal diri, kartu kredit dan kartu pembayaran, karcis perjalanan, uang tunai, saham dan surat berharga; dan/atau Kunci-kunci; Alat ski, sepeda, papan selancar, alat golf, raket tenis dan peralatan olah raga lainnya kecuali apabila di masukkan sebagai bagasi; dan/atau Peralatan mobil, trailer dan caravan, kapal dan fasilitas transportasi lain; dan/atau Peralatan untuk penggunaan profesional; dan/atau Peralatan musik, barang kesenian, barang antik, barang kolektor, perabotan; dan/atau Kaca mata, lensa kontak, alat pendengar, anggota badan buatan, gigi palsu atau pegangan untuk gigi palsu; dan/atau Barang yang cepat rusak dan barang habis terpakai; dan/atau Kerugian atau kerusakan terhadap barang milik yang ditanggung dengan polis asuransi lain atau mendapat penggantian dengan cara lain oleh Tertanggung; dan/atau Barang selundupan atau terlarang. Risiko berikut disini tidak termasuk didalam pertanggungan: Ke-ausan dan keusangan atau pemunduran secara bertahap; dan/atau Serangga atau binatang perusak; dan/atau Kesalahan atau kerusakan yang sudah ada; dan/atau Penyitaan atau pengambilalihan atas perintah setiap penguasa pemerintah atau umum; dan/atau Penyitaan, baik untuk dihancurkan berdasarkan peraturan karantina atau pabean atau tidak; dan/atau Pengangkutan barang selundupan atau perdagangan tidak sah; dan/atau Kehilangan yang tidak dapat dijelaskan; dan/atau Pecahnya barang yang rapuh atau halus, kamera, alat musik, radio, dan barang serupa; dan/atau Tindak pidana. Perluasan Pertanggungan untuk Peralatan Golf: Asuransi ini juga diperluas dengan jaminan untuk pencurian dan atau kerusakan terhadap peralatan golf yang merupakan milik Tertanggung, yang disebabkan oleh Pengangkutan Umum AirAsia yang telah di check-in olehnya untuk Penerbangan yang sama, dengan pengecualian berikut: - a) Kehilangan atau kerusakan terhadap bola golf; dan/atau b) Kehilangan atau kerusakan sebagai akibat dari tindakan sengaja atau kelalaian dari Tertanggung; dan/atau c) Kehilangan atau kerusakan yang timbul karena sitaan atau penahanan oleh pabean atau pejabat lain. d) Jumlah maksimum yang akan dibayar untuk setiap pencurian atau kerusakan terhadap Peralatan Golf tidak akan melebihi batas yang tercantum didalam Tabel Manfaat. Batas maksimum penggantian pada bagian B.5. Bagasi dan Barang Milik Pribadi tidak akan mengalami kenaikan akibat perluasan jaminan ini
PENGECUALIAN UMUM Pertanggungan ini tidak mencakup kejadian atau keadaan sebagai berikut ini: 1. Usia Tertanggung adalah kurang dari sembilan (9) hari atau diatas tujuhpuluh lima (75) tahun (hari ulang tahun terakhir). 2. Tertanggung bertindak sebagai anggota angkatan bersenjata yang sedang bertugas atau melakukan atau ikut serta dalam dinas atau kegiatan militer di angkatan laut, angkatan darat, atau angkatan udara atau ikut serta dalam kegiatan bersifat penyerangan yang direncanakan atau dilakukan oleh otoritas sipil atau militer terhadap penjahat, teroris atau unsur-unsur lain, baik sebagai pelaku sepenuh waktu atau sebagai relawan. 3. Tindakan tindakan yang disengaja tertanggung baik secara sadar maupun tidak sadar cidera yang ditimbulkan sendiri, kesepakatan untuk bunuh diri atau upaya apapun ke arah itu, bunuh diri atau penyerangan karena diprovokasi 4. Selama Perjalanan udara (kecuali sebagai penumpang yang membayar dalam setiap pesawat udara pribadi dan/atau milik penerbangan berlisensi yang dikendalikan oleh Tertanggung). 5. Setiap pelanggaran atau usaha pelanggaran dari setiap undang-undang atau melawan penahanan. 6. Perawatan untuk pengaruh minuman keras, atau obatan-obatan terlarang atau setiap komplikasi lain yang timbul dari itu atau setiap kecelakaan obat-obatan terlarang. 7. Kehamilan, keguguran atau melahirkan, atau setiap perawatan yang berkaitan dengan pembatasan kelahiran atau perawatan berhubungan dengan ketidaksuburan atau setiap komplikasi yang timbul dari hal-hal ini. 8. Psychosis, gangguan mental atau syaraf atau gangguan kesulitan tidur. 9. Pembedahan kosmetik atau plastik atau setiap pembedahan pilihan. 10. Setiap jenis perawatan gigi atau pembedahan kecuali diharuskan karena cedera yang disebabkan oleh Kecelakaan terhadap gigi yang sehat dan asli. 11. Setiap kelainan dibawa lahir yang menjadi nyata atau telah di diagnosa sebelum tanggal berlakunya Polis. 12. Pemeriksaan kesehataan rutin, setiap pemeriksaan yang tidak secara langsung berkaitan dengan diagnosis admisi, Sakit atau cedera, atau setiap perawatan. 13. Pemeriksaan yang secara medis tidak diperlukan, atau pemulihan, perawatan penjagaan atau istirahat. 14. Suatu kondisi bagaimanapun yang merupakan atau yang diakibatkan oleh komplikasi infeksi sindroma kekurangan kekebalan tubuh (HIV) serta variasinya termasuk Acquired...( AIDS) serta berbagai komplikasi yang terkait dengan AIDS (AR) atau suatu infeksi oportunistik apapun dan/atau neoplasma ganas (tumor) yang terkait dengan HIV, AIDS atau ARC. 15. Mengendarai atau menumpang dalam setiap jenis balapan yang melibatkan kendaraan bermotor. 16. melakukan, mengadakan, ikut serta didalam olah raga sebagai profesional atau apabila Tertanggung akan atau dapat mendapatkan uang atau pembayaran dengan melakukan olah raga tersebut. 17. Setiap kelainan fisik atau mental atau kelemahan yang telah ada sebelum tanggal mulai berlaku Polis. 18. Setiap cedera fisik berat atau cacat yang diakibatkan secara langsung atau tidak langsung dari, atau disumbangkan ke, atau diperparah oleh penggunaan, pembebasan atau pelepasan dari bahan nuklir yang langsung atau tidak langsung mengakibatkan menghasilkan reaksi atau radiasi nuklir atau pencemaran radioaktif; atau penyebaran atau penerapan dari bahan-bahan biologis patogenik atau beracun biologis atau kimiawi; atau pelepasan dari bahanbahan patogenik atau biologis beracun atau kimia. Untuk tujuan pengecualian ini, cedera fisik berat berarti cedera fisik yang melibatkan risiko kematian yang besar; dan/atau pencacatan fisik jelas; dan/atau kehilangan berlanjut dari atau pelemahan dari fungsi suatu anggota badan atau suatu organ. 19. Kematian atau cedera yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh perang, invasi, tindakan musuh asing, bermusuhan atau kegiatan serupa perang (apakah perang dinyatakan atau tidak) pemberontakan, perang saudara, perlawanan, persekongkolan, pengambilan alih kekuasaan militer, keadaan perang, atau negara dibawah penyerangan, dari setiap kejadian atau penyebab yang mengakibatkan pengumuman atau mempertahankan keadaan darurat, atau keadaan perang, penyitaan, karantina, peraturan pabean atau nasionalisasi oleh atau atas perintah suatu pemerintahan atau penguasa umum atau setempat. 20. Penanggung tidak akan membayar sesuai setiap bagian dari Polis ini apabila pembayaran tersebut akan merupakan suatu pelanggaran terhadap larangan atau peraturan pemerintah. 21. Keterlambatan, penyitaan, penghancuran, pengambilan alih, menahan atau penahanan oleh bea cukai atau setiap pemerintahan lain atau penguasa umum atau pejabat. 22. Kegagalan dari Tertanggung untuk mengambil tindakan wajar untuk melindungi, menyelamatkan atau mengembalikan bagasi yang hilang. 23. Kegagalan dari Tertanggung untuk memberitahukan pejabat penerbangan yang terkait tentang bagasi yang hilang di titik kedatangan yang dituju yang dijadwalkan dan untuk mendapatkan laporan ketidakberesan barang milik. 24. Kedatangan terlambat dari Tertanggung di bandara setelah waktu check-in resmi yang disyaratkan oleh AirAsia. 25. Semua kerugian, cedera, kerusakan, atau tanggung jawab hukum; a) Yang timbul baik langsung maupun tidak langsung sebagai akibat Tertanggung sedang melakukan perjalanan di, menuju atau melalui negara Afghanistan, Kuba, Republik Kongo, Iran, Irak, Liberia, Sudan atau Suriah; dan b) Yang diderita atau yang dialami secara berkelanjutan baik langsung maupun tidak langsung oleh Tertanggung dalam hal si Tertanggung adalah: (i) seorang teroris; (ii) seorang anggota organisasi teroris;
(iii) seorang pengedar obat-obatan terlarang; atau (iv) seorang penyedia bahan nuklir, bahan kimia atau senjata biologi. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM 1. Pada saat terjadinya setiap kejadian yang dapat menimbulkan klaim, maka Tertanggung harus: a) memberitahukan Penanggung secara tertulis sesegera mungkin, tetapi tidak lebih lama dari 30 hari setelah kejadian yang menimbulkan klaim tersebut dan dengan ketentuan: b) memberikan kepada Penanggung secara tertulis atas biaya sendiri setiap barang bukti, pembuktian, keterangan, informasi lain, nomor rekening, tanda terima asli, invoice, pernyataan Tertanggung, laporan dan dokumen lain yang diminta oleh Penanggung serta dalam bentuk dan sifat sebagaimana akan disyaratkan oleh Penanggung. 2. Keterangan dan dokumen berikut harus disampaikan kepada Penanggung: a) salinan dari formulir tagihan yang membuktikan Tiket Penerbangan terkait yang dibebankan ke Tertanggung; b) Laporan ketidakberesan barang (Property Irregularity Report) yang diperoleh dari AirAsia berkenaan dengan bagasi yang hilang; c) keterangan terinci dari Penerbangan Yang Dijadwalkan; dan d) keterangan terici tentang keterlambatan atau kehilangan yang terjadi. 3. Semua tindakan yang wajar untuk melindungi, menjaga dan memulihkan bagasi tersebut telah dilakukan oleh Tertanggung. Setiap keterlambatan atau gagal-penyerahan dari bagasi akan segera dilaporkan kepada pejabat berwenang dari AirAsia apabila diketahui bahwa bagasi tersebut telah di check-in di bandara udara keberangkatan dan tidak tiba di bandara di tempat tujuan yang dimaksudkan. 4. Semua pemberitahuan klaim kepada Penanggung harus dialamatkan ke: - Claims Department PT Asuransi Dayin Mitra Tbk Wisma Sudirman Annex Jl.Jend Sudirman Kav. 34, Jakarta 10220 Telp. 021-5708989 (Hunting) Fax. 021-5709274 5. Pembayaran dari klaim yang ditanggung sesuai Polis ini akan dilaksanakan sesuai dengan Klausula 19 dari Syaratsyarat & Ketentuan yang Berlaku; 6. Pembayaran dari setiap klaim yang ditanggung oleh Polis ini akan dilaksanakan dalam mata uang Rupiah atau mata uang lain yang sama nilainya dengan nilai tukar yang berlaku pada waktu pembayaran dilakukan apabila hal ini diminta oleh Tertanggung atau wakil pribadi sahnya. 7. Apabila suatu klaim sesuai Polis ini ternyata palsu atau apabila digunakan cara atau alat palsu oleh Tertanggung, wakil (-wakil) pribadi sah, setiap penuntut atau setiap orang yang bertindak atas nama mereka, dengan maksud mendapatkan suatu manfaat dari Polis ini, maka Penanggung tidak akan bertanggung-jawab untuk klaim tersebut. 8. Klaim untuk kerugian atau biaya yang telah diganti oleh atau dapat digantikan oleh AirAsia atau dari setiap sumber lain, tidak akan dibayarkan oleh Penanggung. DEFINISI Kecelakaan: berarti suatu peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, datang dari luar, bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur-unsur kesengajaan. Dalam peristiwa ini tidak termasuk cedera yang langsung atau tidak langsung disebabkan oleh Penyakit, Sakit atau pelemahan dari keadaan sejak lahir, genetik, mental atau kesehatan; atau yang terjadi sebelum diberlakukannya pertanggungan; atau adalah hasil dari serangan virus atau bakteri; atau didapatkan pada saat berada dibawah pengaruh obat-obatan, dipaksa atau tekanan, Pengangkutan Umum AirAsia : berarti suatu alat pengangkut udara yang didorong secara mekanis yang dikendalikan oleh AirAsia atau penggantinya. Tiket Penerbangan: juga dikenal sebagai tempat duduk yang dibeli sesuai sistem e-ticketing AirAsia, berarti setiap tiket (-tiket) udara yang diatur dan diterbitkan oleh AirAsia untuk suatu perjalanan tertentu dari Tertanggung. Perjalanan tersebut harus termasuk tetapi tidak semestinya harus berasal dari Indonesia. Secara operasional, suatu jawaban pengakuan elektronik dihasilkan pada saat melakukan pembelian lewat internet, yang disebut Passenger Name Record atau Catatan Nama Penumpang atau PNR. PNR ini diakui sebagai Tiket Penerbangan.
Perang Saudara: perlawanan bersenjata antara dua atau lebih pihak dari negara yang sama dimana pihak-pihak yang berlawanan adalah dari suku, agama atau kelompok keagamaan berbeda. Termasuk didalam pengertian ini adalah pemberontakan bersenjata, revolusi, penghasutan, pembangkitan, kudeta, serta akibat dari keadaan perang. Pengangkutan Umum: ini berarti setiap alat pengangkut darat, air atau udara yang beroperasi berdasarkan lisensi untuk pengangkutan teratur dari penumpang yang membayar, dan setiap pesawat terbang dengan sayap tetap yang disediakan dan diusahakan oleh suatu perusahaan penerbangan komersial berlisensi untuk pengangkutan teratur dari penumpang yang membayar biaya serta terbang melalui rute penerbangan tetap dan terjadwal antara bandara udara koomersial berlisensi tetap, yang diatur atau dipesan untuk Tertanggung. Asuransi Perjalanan Umum: program asuransi ini ditawarkan berhubungan dengan Penerbangan kembali dan diuraikan dalam Lampiran A Bagian (1) yang merupakan bagian dan kesatuan dengan polis. Program ini hanya disediakan untuk tamu AirAsia dengan umur antara sembilan (9) hari sampai tujuhpuluh lima (75) tahun. Tertanggung : penumpang AirAsia yang telah membeli tiket secara online dan telah memiliki Sertifikat Asuransi. Negara Kedatangan: negara tujuan Penerbangan Yang Dijadwalkan Tertanggung dirancanakan diberangkatkan. Tanggal Pemberangkatan Pertama: tanggal dimana Tertanggung didaftar pada Penerbangan Yang Dijadwalkan.Tanggal ini adalah sama dengan tanggal mulainya Polis sebagaimana tercantum didalam Sertifikat Asuransi. Perang Asing: perlawanan bersenjata, baik dinyatakan atau tidak antara dua negara. Peralatan Golf, mencakup golf clubs, tas dan kereta golf yang ditarik/didorong dengan tangan (selain caddie car berlisensi yang digerakkan dengan listrik atau mesin). Rumah Sakit: suatu badan hukum yang beroperasi berdasarkan hukum yang berlaku dimana ia didirikan, yang memiliki ijin usaha sebagai rumah sakit (apabila ijin dimaksud diwajibkan dalam yurisdiksi negara atau pemerintahan yang bersangkutan) serta memenuhi syarat syarat sebagai berikut: (i) beroperasi terutama untuk menerima, merawat dan mengobati pasien pasien yang sakit, lemah atau cidera sebagai pasien rawat inap. (ii) memberikan jasa perawatan secara fulltime oleh atau dibawah pengawasan staf atau para Perawat. (iii) Mempekerjakan staf yang terdiri dari satu dokter atau lebih yang selalu siap sewaktu waktu (iv) memiliki fasilitas fasilitas yang terorganisir untuk melaksanakan kegiatan kegiatan diagnosa serta pengobatan untuk para pasien, dan dapat menyediakan fasilitas (jika perlu) untuk melaksanakan operasi di lembaga rumah sakit yang bersangkutan atau pada fasilitas fasilitas lain yang dimilikinya ; dan (v) bukan merupakan klinik atau rumah istirahat atau penyembuhan atau yang serupa dengan itu dan juga bukan merupakan fasilitas untuk merawat para pasien akibat kecanduan alkohol atau obat obat terlarang. Dan istilah Rumah Sakit juga tidak mencakup hal hal sebagai berikut: (1) lembaga bagi penderita masalah mental; lembaga yang terutama memberikan pengobatan bagi penderita penyakit psikis termasuk orang yang sakit ingatan; departemen psikolog dalam suatu rumah sakit. (2) Rumah penampungan bagi manula; rumah peristirahatan; fasilitas bagi para penderita kecanduan obat atau alkohol. (3) Klinik kesehatan yang menggunakan teknik hidro atau pengobatan alami; suatu unit khusus dalam suatu rumah sakit yang terutama melayani para penderita kecanduan obat atau alkohol; atau fasilitas perawatan, penyembuhan, rehabilitasi atau perawatan jangka panjang atau rumah istirahat. Anggota Keluarga Dekat: berarti istri/suami sah, anak-sanak; anak mantu, saudara kandung, saudara kandung melalui perkawinan; orang tua, orang tua suami/istri; kakek-nenek; cucu; wali sesuai hukum, dibawah perwalian; anak tiri atau angkat; orang-tua tiri; bibi, paman, keponakan dari yang Tertanggung, dan mereka yang tinggal didalam negara atau rumah utama Tertanggung. Bayi: Tertanggung yang berumur antara sembilan (9) hari dan dua (2) tahun, dan menemani Perjalanan berdasarkan tiket yang diberikan sesuai peraturan Perjalanan AirAsia. Tertanggung yang merupakan Bayi dan yang namanya tercantum akan ditanggung sesuai Manfaat Kecelakan Diri saja dan pertanggungan terbatas sampai 10% (sepuluh persen) dari Jumlah manfaat. Sertifikat Asuransi: adalah penegasan pertanggungan atas perlindungan Perjalanan yang dihasilkan secara elektronik pada saat pembelian on-line dari AirAsia GoInsure. Dokter: berarti dokter yang memiliki izin yang sah yang terdaftar secara sah dan melakukan praktek dalam lingkupnya yang dimilikinya berdasarkan hukum yang berlaku di negara dimana dokter tersebut melakukan praktek. Kondisi yang sudah diderita sebelumnya: berarti setiap keadaan medis dari Tertanggung atau seorang Anggota
Keluarga Terdekat dari Tertanggung yang dalam jangka waktu sembilan puluh (90) hari sebelum pembelian Tiket Penerbangan; (a) untuk pertama kali terjadi, menjadi lebih parah, menjadi akut atau menunjukkan gejala-gejala yang dapat menyebabkan seorang yang hati-hati untuk meminta didiagnosis, pengobatan atau perawatan, atau (b) mengharuskan penggunaan obatan-obatan sesuai resep; atau (c) sedang dirawat oleh seorang Dokter atau dimana perawatan telah dianjurkan oleh seorang Dokter. Biaya yang Wajar dan Umum: Pengeluaran untuk biaya yang dibayar untuk perawatan medis/rumah Sakit, persediaan atau pelayanan yang diperlukan secara medis untuk merawat Tertanggung; tidak melebihi tingkat biaya umum untuk perawatan yang sama, persediaan atau pelayanan medis di tempat dimana biaya terjadi; dan tidak termasuk biaya yang tidak akan dikeluarkan seandainya tidak ada pertanggungan. Penerbangan yang Dijadwalkan: mengacu ke penerbangan umum yang dijadwalkan oleh AirAsia, senantiasa dengan pengertian bahwa AirAsia setiap saat mendapat dan memiliki lisensi sah atau kekuasaan yang serupa untuk pengangkutan udara terjadwal dan hak-hak mendarat untuk penumpang yang membayar sebagaimana diterbutkan oleh penguasa terkait di negara kegiatannya, dan bahwa sesuai dengan penguasaan tersebut, mempertahankan dan mengumumkan jadwal dan harga untuk pelayanan penumpang antara bandar udara yang disebutkan. Selanjutnya, Penerbangan Yang Dijadwalkan akan memenuhi Pedoman ABC World Wide Guide. Waktu Keberangkatan, transfer dan tempat tujuan akan ditetapkan dengan mengacu ke jadwal tiket Tertanggung. Penyakit Berat: merupakan sesuatu yang dapat menimpa Tertanggung atau Anggota Keluarga Dekat dan dapat terjadi kapan saja dan dapat berarti suatu Penyakit yang ditetapkan sebagai membahayakan jiwa dan memerlukan pengobatan segera oleh seorang Dokter dan yang mengakibatkan bahwa Tertanggung atau Anggota Keluarga Terdekat Tertanggung dinyatakan tidak sehat oleh Dokter tersebut untuk melakukan atau melanjutkan Perjalanan atau Penerbangan yang direncanakan. Sakit/Penyakit: setiap perubahan dalam kesehatan fisik dari Tertanggung yang mengharuskan perawatan dari seorang Dokter yang bertindak dalam lingkup dari lisensi untuk merawat Penyakit untuk mana klaim diajukan, serta sifat dari Penyakit tidak dikecualikan dari Polis sekarang ini. Penanggung: PT Asuransi Dayin Mitra Tbk Perjalanan: merupakan jangka waktu antara tanggal keberangkatan dan tanggal kepulangan. Waktu: Setiap acuan ke waktu atau suatu tanggal didalam hubungan polis atau dalam hubungan jangka waktu pertanggungan adalah menurut waktu Indonesia. SYARAT-SYARAT & KETENTUAN YANG BERLAKU 1. SELURUH PERJANJIAN- PERUBAHAN DALAM POLIS: Polis Induk mencakupi semua syarat-syarat dari Pertanggungan. 2. PERUBAHAN : Penanggung berhak untuk merubah syarat-syarat dan ketentuan dari Polis Induk berdasarkanpersetujuan tertulis antara Penanggung dan Tertanggung. Setiap perubahan terhadap Polis Induk adalah mengikat terhadap semua orang apakah dipertanggungkan dibawah Polis Induk sebelum, atau selama, atau setelah tanggal berlaku dari perubahan. Suatu perubahan didalam Polis Induk tidak akan berlaku kecuali setelah disetujui oleh kuasa yang sah dari Penanggung dan persetujuan tersebut dilekatakan didalam sini. 3. MATA UANG PEMBAYARAN: Semua jumlah yang harus dibayar kepada atau oleh Penanggung dalam mata uang yang tercetak dalam Daftar Manfaat. 4. BATAS MANFAAT: merupakan yang tercantum dalam Tabel Manfaat. 5. METODE PEMBAYARAN PREMI: Dilakukan dengan menggunakan kartu kredit. 6. MASA TENGGANG WAKTU PEMBAYARAN PREMI: Premi harus sudah dibayar secara penuh sebelum tanggal berlaku Polis. Polis ini tidak memiliki tenggang waktu pembayaran premi. 7. TANGGAL PEMBAYARAN PREMI YANG DIAKUI: Pembayaran dengan kartu kredit: hanya akan diakui pada saat dana dikreditkan kedalam rekening bank AirAsia. 8. BATAS USIA UNTUK YANG TERTANGGUNG DALAM POLIS INI: sembilan (9) hari sampai tujuh puluh lima (75) tahun pada hari Ulang Tahun terakhir. 9. SALAH PERNYATAAN UMUR: Semua umur yang disebutkan didalam Polis ini adalah umur dari Orang yang
dijamin pada hari ulang tahun terakhir. 10. PEMBERITAHUAN KLAIM: Pemberitahuan klaim harus disampaikan secara tertulis kepada Penanggung dalam waktu tigapuluh (30) hari sejak tanggal kerugian. Apabila terjadi kematian karena Kecelakaan, ini harus segera diberitahukan kepada Penanggung. Tertanggung akan menyediakan Penanggung dokumen nyata untuk diperiksa dalam waktu yang wajar dan akan bekerja-sama dengan Penanggung dalam semua hal yang berkaitan dengan setiap kerugian dan/atau klaim. Kegagalan dalam memenuhi keadaan ini dapat menggagalkan klaim (Lihat Tata Cara Pengajuan Klaim dibawah). 11. MEMATUHI PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERTANGGUNGAN: Keharusan mematuhi Polis ini adalah mengikat terhadap Tertanggung, dan akan berlaku sebagai persyaratan yang sudah ada bagi penyampaian setiap klaim yang diajukan sesuai Polis ini. 12. DAMPAK PEMALSUAN: Setiap pemalsuan, salah pernyataan atau menyembunyikan berkenaan dengan pertanggungan ini atau setiap klaim akan menjadikan Polis Asuransi menjadi kosong dan batal dan hak atas Manfaat menjadi hilang. 13. KLAUSULA OFAC Penanggung tidak bertanggung jawab untuk membayar kewajiban berdasarkan bagian manapun dari Polis ini atau membayar berdasarkan perluasan apapun: Atas klaim kerugian yang timbul sehubungan dengan atau dimana Tertanggung atau ahli warisnya sebagaimana terdapat dalam Polis adalah warga negara atau alat dari suatu pemerintah, atau suatu negara dimana berdasarkan hukum yang mengatur Polis ini dan/atau hukum yang mengatur Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya telah mengenakan embargo atau sanksi ekonomi lainnya yang mengakibatkan dilarangnya Penanggung untuk menyediakan perlindungan asuransi, melakukan bisnis dengan atau memberikan manfaat ekonomi kepada Tertanggung atau ahli warisnya berdasarkan Polis ini. Dengan ini juga dimengerti dan disetujui bahwa tidak ada manfaat atau pembayaran akan diberikan kepada ahli waris yang dinyatakan tidak dapat menerima manfaat ekonomi berdasarkan peraturan perundang-undangan yang mengatur Polis ini atau Penanggung, induk perusahaannya atau badan pengontrolnya. 14. BUKTI KERUGIAN : Bukti tertulis kerugian harus disampaikan kepada Penanggung di kantor tersebut dalam sembilan (90) hari setelah tanggal kerugian. Gagal memberikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang diharuskan tidak akan membatalkan atau mengurangi setiap klaim apabila secara wajar tidak ada kemungkinan untuk memberikan bukti tersebut dalam jangka waktu yang ditetapkan tersebut tetapi tidak sekali-kali, kecuali karena tidak adanya kapasitas hukum, melebihi 1 (satu) tahun sejak bukti tersebut diharuskan. 15. SALAH PNYAJIAN DALAM PENDAFTARAN: Manfaat tidak akan dibayar dan Polis akan dianggap sebagai tidak berlaku berdasarkan keputusan Penanggung dalam hal (a) terjadi kegagalan dalam penyingkapan atau terjadi salah penyajian dari setiap fakta berkenaan dengan Tertanggung yang penting untuk pertanggungan yang diberikan disini dan yang harus diberikan sebagai bukti dari kelayakan dipertanggungkan; dan/atau (b) dalam kasus pemalsuan. 16. PEMENUHAN DENGAN KETENTUAN POLIS: Kegagalan memenuhi setiap ketentuan didalam Polis Asuransi ini akan membatalkan semua klaim. 17. PENYELESAIAN SENGKETA : Apabila timbul sengketa antara Tertanggung dan Penanggung sehubungan dengan pelaksanaan dan/atau penafsiran dari polis ini, sengketa tersebut akan diselesaikan secara musyawarah dalam waktu paling lambat 60 (enam puluh) hari sejak timbulnya sengketa. Sengketa dianggap telah terjadi sejak Tertanggung atau Penanggung menyatakan secara tertulis ketidaksepakatannya atas hal yang dipersengketakan. Apabila penyelesaian sengketa melalui musyawarah tidak dapat dicapai, Penanggung akan memberikan kebebasan kepada Tertanggung untuk memilih salah satu cara penyelesaian sengketa berikut untuk menyelesaikan sengketa tersebut dan pilihan tersebut tidak dapat dicabut kembali. Tertanggung wajib memberitahukan pilihannya tersebut kepada Penanggung melalui surat tercatat, telegram, telex, faksimili, e-mail atau dengan kurir. a. Klausula Penyelesaian Sengketa (Arbitrase): Semua sengketa yang timbul dari perjanjian ini, akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa, sebagi keputusan dalam tingkat pertama dan terakhir. b. Klausula Penyelesaian Sengketa (Pengadilan) Dengan ini ditetapkan dan disepakati Tertanggung dan Penanggung akan melakukan usaha penyelesaian sengketa melalui Pengadilan Negeri berdasarkan ketentuan yang terdapat dalam Hukum Acara yang berlaku di Indonesia. 18. NEGARA ASAL KEBERANGKATAN: Pertanggungan untuk Tertanggung harus untuk mereka yang bertempat tinggal mereka di Indonesia atau untuk bukan orang Indonesia, selama Perjalanan mereka melalui Indonesia atau transit mereka melalui suatu bandara Indonesia.
19. YANG BERHAK MENERIMA GANTI RUGI: Ganti rugi untuk kehilangan nyawa Tertanggung dapat dibayarkan kepada yang ditunjuk atau ahli waris menurut hukum. Ganti Rugi atau untuk semua manfaat lain akan dibayar kepada Tertanggung. Tata cara klaim termasuk penyelesaian akan ditangani langsung antara Penanggung dan Tertanggung atau ahli waris menurut hukum, dalam satu kali pembayaran yang terdiri dari pembayaran penuh dan terakhir dari klaim yang diajukan. 20. PEMBATALAN PERTANGGUNGAN: Tertanggung dapat membatalkan Polis dengan mengajukan permohonan tertulis ke AirAsia, apabila AirAsia membatalkan Penerbangan Yang Dijadwalkan. Pembatalan tersebut harus dilakukan sebelum tanggal keberangkatan dan sebelum Tertanggung menggunakan manfaat yang terdapat dalam Polis. Penanggung akan memberikan pengembalian premi apabila AirAsia memberikan pengembalian penuh untuk Tiket Penerbangan. 21. AIRASIA: Setiap masalah, hal atau klaim berkaitan secara keseluruhan atau sebagian dengan asuransi yang diberikan sesuai Polis ini akan menjadi satu-satunya tanggung jawab dari Penanggung dan sama sekali tidak akan melibatkan AirAsia 22. BAHASA YANG BERLAKU: Teks polis ini menggunakan dua bahasa yaitu bahasa Indonesia dan bahasa Inggris dan dalam hal terjadi perbedaan interpretasi diantara keduanya, maka yang berlaku adalah yang menggunakan Bahasa Inggris.