BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Indonesia merupakan salah satu negara dari 189 negara yang menyepakati Deklarasi Millenium di New York pada bulan September 2000. Deklarasi Millenium ini dikenal dengan istilah Millenium Development Goals (MDGs) yang pencapaiannya ditargetkan di tahun 2015. Isi Deklarasi Millenium merupakan komitmen masing-masing negara untuk mencapai 8 sasaran pembangunan dan 18 target, salah satunya adalah mengurangi tingkat kematian anak dan meningkatkan kesehatan ibu (Juhardi, Hamidi, & Syapsan, 2011). Salah satu indikator kesehatan yang masih menjadi persoalan adalah indikator pelayanan persalinan diantaranya Angka Kematian Ibu (AKI) yang merupakan salah satu target MDGs yang ingin dicapai, yang memerlukan perhatian khusus. Kematian ibu di dunia terpusat di Afrika dan Asia Selatan yang bersamaan menyumbang angka kematian sebanyak 87% dari kematian ibu diseluruh dunia pada tahun 2008. Proporsi terbesar yang menyebabkan kematian ibu dikarenakan oleh perdarahan, eklamsia, sepsis, komplikasi aborsi yang tidak aman, dan penyebab tidak langsung seperti malaria dan HIV (Human Immunodeficiency Virus). Berdasarkan studi kasus juga dilaporkan bahwa meningkatnya kematian ibu dikalangan wanita disebabkan karena memiliki banyak anak, berpendidikan rendah dan adanya diskriminasi gender yang dialami wanita (Unicef Indonesia, 2012). 1
Berdasarkan laporan Countdown bahwa setiap dua menit, disuatu tempat di dunia, seorang perempuan meninggal akibat komplikasi kehamilan dan kemungkinan bayinya yang baru lahir untuk bertahan hidup sangat kecil. Diperkirakan setiap tahunnya 300.000 ibu di dunia meninggal ketika melahirkan. Sebanyak 99% kasus kematian ibu terjadi di negara berkembang (Unicef Indonesia, 2012). Angka Kematian ibu (AKI) di Indonesia masih termasuk yang tertinggi di antara negara-negara Asia Tenggara. Setiap tiga menit, di manapun di Indonesia, satu anak balita meninggal dunia. Selain itu, setiap jam, satu perempuan meninggal dunia ketika melahirkan atau karena sebab-sebab yang berhubungan dengan kehamilan. Indonesia merupakan salah satu diantara 15 negara yang tidak akan mencapai MDGs target ke 5 untuk mengurangi kematian ibu sebesar tiga perempatnya dari tahun 1990 (Unicef Indonesia, 2012). Menurut Aditama (2013) bahwa perjalanan untuk meningkatkan derajat kesehatan ibu dan anak sudah lama dimulai di Indonesia, dimulai dengan Safe Motherhood (1990-2000), lalu dengan Making Pregnancy Safer (2001-2010) dan dilanjutkan dengan percepatan MDG melalui implementasi Roadmap MDG di pusat dan Daerah. Menurut survei yang dilakukan United Nations Population Fund (UNFPA) terhadap 58 negara, 38 diantaranya kekurangan jumlah tenaga bidan. Indonesia termasuk yang lebih baik jumlah tenaga bidannya setelah India. Tetapi berdasarkan kualitas dan kemampuan, bidan di Indonesia masih harus ditingkatkan untuk menekan tingginya angka kematian Ibu (AKI).
Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia berdasarkan data SDKI 2007 adalah 228 per 100.000 kelahiran hidup. Jika dibandingkan dengan tahun 2002-2003 dimana angka kematian ibu adalah 307 per 100.000 kelahiran hidup maka angka kematian ibu sebetulnya mengalami penurunan walaupun masih yang tertinggi di Asia Tenggara (SDKI, 2007). Diperkirakan 10.500 ibu di Indonesia mati saat melahirkan tiap tahunnya (Harjono, 2011). Dimana target pencapaian MDGs tahun 2015 untuk AKI adalah sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup, sehingga diperlukan kerja keras untuk mencapai target tersebut. Hal yang lebih mengejutkan lagi adalah data terbaru yang dikeluarkan berdasarkan data SDKI 2012 adalah 359 per 100 ribu kelahiran hidup, dimana angka ini naik bila dibandingkan dengan laporan SKDI 2007 (SDKI, 2012). Padahal ditahun 2011 Program Jaminan Persalinan diluncurkan oleh Pemerintah sebagai usaha untuk menurunkan angka kematian ibu di Indonesia dan untuk mencapai target MGDs tahun 2015. Walaupun pelayanan antenatal dan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan terlatih cukup tinggi, beberapa faktor seperti risiko tinggi pada saat kehamilan dan aborsi perlu mendapat perhatian. (Bappenas, 2010). Kematian ibu di rumah sakit banyak disebabkan oleh kasus kegawatdaruratan pada kehamilan, persalinan dan nifas. Persalinan di rumah ditolong oleh dukun, merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi masih tingginya AKI di Indonesia. Menurut Riskesdas (2010) memperlihatkan bahwa persalinan di fasilitas kesehatan 55,4% dan masih ada persalinan yang dilakukan di rumah (43,2%). Pada
kelompok ibu yang melahirkan di rumah ternyata baru 51,9% persalinan ditolong oleh bidan, sedangkan yang ditolong oleh dukun sebanyak 40,2%. Tantangan lain program penurunan AKI adalah masih besarnya proporsi kehamilan/kelahiran pada usia terlalu muda dan terlalu tua. Berdasarkan kajian tindak lanjut hasil Sensus Penduduk tahun 2010, lebih dari 30% kematian ibu terjadi pada usia di bawah 20 tahun dan ibu usia di atas 35 tahun. Kemudian lebih dari 10% kematian ibu terjadi pada ibu dengan lebih dari 4 (empat) anak (Sakti, Gita Maya Koemara, 2013). Menurut Kementerian Kesehatan (2012), terdapat 5 (lima) propinsi di Indonesia, masing-masing Jawa Barat, Jawa Timur, Jawa Tengah, Sumatera Utara, dan Nusa Tenggara Timur yang merupakan penyumbang kematian ibu terbesar di Indonesia yang berkisar 50% dari total angka kematian ibu dan bayi karena propinsi ini memiliki jumlah penduduk yang besar. Menurut Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara (2013) berhasil menekan tingkat kematian kematian ibu dan anak pada tahun 2013. Pada bulan September 2013, angka kematian ibu terpantau 126 jiwa per 100 ribu kelahiran hidup, ini bisa dibandingkan dengan angka kematian ibu di tahun 2011 adalah 313 per 100 ribu kelahiran hidup. Menurut Dinas Kesehatan penurunan ini bisa terjadi karena adanya berbagai upaya yang dilakukan yaitu pemberian pelatihan kepada tenaga kesehatan, pengadaan sarana dan prasarana dan dukungan dari pemerintah pusat, propinsi, dan kabupaten/kota. Walaupun angka kematian ini sudah menurun tetapi masih tergolong tinggi jika dibandingkan dengan propinsi-propinsi lainnya di Indonesia.
Dalam upaya mempercepat penurunan angka kematian ibu (AKI) dan angka kematian neonatal (AKN) tahun 2012 Kementerian Kesehatan meluncurkan program Expanding Maternal and Neonatal Survival (EMAS). Program ini merupakan program hasil kerja sama antara Pemerintah Indonesia dengan lembaga donor USAID, yang bertujuan menurunkan AKI dan AKN di Indonesia sebesar 25%. Program ini dilatarbelakangi kondisi kesehatan di Indonesia khususnya kesehatan ibu dan anak dimana lebih dari 10.000 perempuan dan 80.000 bayi meninggal saat melahirkan setiap tahun di Indonesia. Kondisi ini disebabkan sebagian besar karena perdarahan postpartum, eklampsia, infeksi, asfiksia bayi baru lahir dan berat lahir rendah. Program ini bertujuan untuk meningkatka kualitas obstetric darurat dan layanan perawatan neonatal dan meningkatkan efisiensi serta efektivitas system rujukan antara rumah sakit dan puskesmas. Melalui program ini diharapkan mampu menurunkan angka kematian ibu senayak 25% untuk mencapai program MDGs ditahun 2015. Program ini dilaksanakan di propinsi dan kabupaten dengan jumlah kematian ibu dan bayi yang besar yaitu Sumatera Utara, Banten, Jawa Barat, Jawa Tengah, Jawa Timur dan Sulawesi Selatan dan dilaksanakan pada 10 kabupaten. Sekitar 52,6% dari jumlah kematian ibu di Indonesia berasal dari keenam propinsi tersebut. Untuk propinsi Sumatera Utara kabupaten yang menjadi sasaran program ini adalah Kabupaten Deli Serdang (Kementerian Kesehatan, 2012). Berdasarkan Profil Kesehatan Kabupaten Deli Serdang (2011) jumlah kematian ibu maternal kurun waktu lima tahun dari tahun 2007-2011 mencapai 120
kasus dimana tahun 2007 sebanyak 27 kasus, tahun 2008 sebanyak 32 kasus, tahun 2009 sebanyak 21 kasus, tahun 2010 sebanyak 20 kasus, dan tahun 2011 sebanyak 20 kasus. Sedangkan jika dilihat cakupan K1 adalah 98,13 %, cakupan K4 adalah 96,06 %, ibu hamil yang ditolong oleh tenaga kesehatan adalah 95,29% dan ibu nifas yang mendapatkan pelayanan kesehatan adalah 93,45% sudah baik. Jika dilihat cakupan K1 dan K4, persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan serta ibu nifas yang mendapatkan pelayanan kesehatan yang sudah baik maka kasus kematian maternal seharusnya tidak mencapai angka 20 kasus. Selama ini Pemerintah telah banyak melakukan berbagai perbaikan kebijakan kesehatan dan Undang-Undang dalam rangka untuk meningkatkan derajat kesehatan di Indonesia. Upaya yang telah dilakukan yaitu mengurangi kekurangan gizi, meningkatkan distribusi cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan, memperkuat pendanaan kesehatan, dan berbagai pelatihan kepada petugas kesehatan. Hanya sayangnya semuanya belum memperlihatkan hasil yang maksimal (Harjono, 2011). Meskipun kualitas sumber daya manusia dan sebaran wilayah sangat menentukan, intervensi terhadap masalah kesehatan dalam ruang lingkup MDGs bidang kesehatan terkadang berada diluar hal hal yang biasanya dilakukan oleh pemerintah. Kidney dkk (2009) mereview beberapa penelitian yang berhubungan dengan pengurangan kematian ibu pada level komunitas. Dengan menggunakan pendekatan studi kasus kontrol, telah dilakukan penelitian oleh Villar di sejumlah negara (Argentina, Kuba, Saudi Arabia dan Thailand) dan membuktikan bahwa
kunjungan antenatal ke rumah ibu hamil akan dapat menurunkan risiko kematian ibu. Sementara studi prospektif yang dilakukan oleh Greenwood di perkotaan Gambia membuktikan bahwa pemberian program training kepada dukun tradisional, kader desa dan paket obstetrik memiliki signifikansi terhadap penurunan kematian ibu pada lokasi kontrol. Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan kepada ibu dan untuk menurunkan angka kematian ibu secara maksimal, tidak bisa tidak, diperlukan pendekatan yang bervariasi dan mungkin berbeda beda, tergantung pada daerahnya masing-masing, kerjasama antara institusi pelayanan kesehatan dengan para bidan dimasyarakat, kader dan mungkin dengan dukun, jelas amat penting untuk terus menerus dipertahankan (Campbell dan Graham, 2006). Menurut Direktorat Bina Kesehatan Anak (2012) berbagai upaya telah dilakukan untuk menurunkan angka kematian ibu, bayi baru lahir, bayi dan balita, upaya tersebut antara lain melalui penempatan bidan di desa, pemberdayaan keluarga dan masyarakat dengan menggunakan Buku Kesehatan Ibu dan Anak (Buku KIA) dan Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi (P4K), serta penyediaan fasilitas kesehatan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Dasar (PONED) di Puskesmas perawatan dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK) di rumah sakit. Keberhasilan percepatan penurunan kematian ibu dan bayi baru lahir tidak hanya ditentukan oleh ketersediaan pelayanan kesehatan namun juga kemudahan masyarakat menjangkau pelayanan kesehatan disamping pola pencarian pertolongan
kesehatan dari masyarakat. Perlu diketahui bahwa, apapun bentuk intervensi yang dilakukan, amat bergantung pada sistem manajemen yang melingkupinya. Dengan kata lain, apapun bentuk kegiatan pelaksanaan kegiatan tersebut, tetap memerlukan pengorganisasian kegiatan yang baik. Menurut rekomendasi WHO (2007), semua kegiatan didalam upaya mempercepat pencapaian MDGs apapun bentuknya hanya akan bisa berhasil jika terdapat sistem manajemen yang baik dimana perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi yang ada benar-benar mendukung hal tersebut. Canavan (2009) yang merekapitulasi berbagai model intervensi terhadap pelayanan kesehatan ibu dan anak menyatakan bahwa masalah manajemen pelayanan KIA adalah salah satu hal yang seharusnya diperkuat untuk dapat meningkatkan pelayanan kesehatan ibu dan anak. Dengan menerapkan proses manajemen yang baik, Puskesmas seharusnya bisa menyusun perencanaan KIA dengan baik yang sesuai dengan tujuan dari program KIA yang telah ada. Puskesmas harus menjadi ujung tombak penurunan angka kematian ibu (AKI) melalui penyelenggaraan manajemen KIA yang baik dan berkualitas. Evaluasi hasil program Kesehatan ibu di Puskemas dilakukan berdasarkan laporan bulanan Kesehatan ibu melalui kunjungan antenatal pertama (K1), kunjungan antenatal 4 kali (K4), persalinan yang ditolong oleh tenaga kesehatan (PN), kunjungan nifas (KF), penanganan komplikasi obstetrik (PK), kematian ibu dan cakupan peserta KB aktif.
Kesulitan evaluasi program KIA sangat berkaitan dengan fungsi manajemen dalam hal monitoring dan evaluasi. Manajemen pelayanan kesehatan di seluruh tingkat fasilitas pelayanan kesehatan memerlukan informasi yang adekuat sehingga bisa melakukan fungsi manajemennya, dimana salah satu fungsinya adalah monitoring dan evaluasi. Berdasarkan hal diatas, masih tingginya AKI kemungkinan berhubungan dengan belum baiknya proses manajemen pada level Puskesmas. Di era otonomi daerah, proses manajemen sering sekali mengalami benturan karena beberapa kendala antara lain kecakapan petugas kesehatan, politik kesehatan daerah, bahkan kemampuan teknis dari petugas yang bertanggung jawab terhadap hal tersebut, meskipun Kementerian Kesehatan memiliki panduan yang seragam tentang manajemen dalam tata laksana Puskesmas. Menurut hasil penelitian Almazini dkk (2010) yang dilaksanakan di Puskesmas Kelurahan Pisangan Timur 1 Jakarta melalui penelitian kualitatif dengan waktu periode Januari-Desember 2009 ditemukan beberapa masalah pada kegiatan KIA yang dilakukan oleh Puskesmas di wilayah tersebut. Masalah yang ditemukan adalah deteksi kehamilan risiko tinggi oleh masyarakat sebesar 2,6% dari target yang seharusnya 5%, cakupan peserta KB aktif sebesar 33,3% dari target yang seharusnya 87%, dan cakupan kunjungan bayi sebesar 12,4% dari target seharusnya 88%. Penyebab masalah yang didapatkan antara lain kurangnya jumlah tenaga kesehatan di Puskesmas tersebut, belum ada jadwal rutin penyuluhan kepada
suami/keluarga, kader dan masyarakat, dan rendahnya pengetahuan masyarakat mengenai pentingnya deteksi kehamilan risiko tinggi. Berdasarkan hasil wawancara peneliti dengan salah seorang petugas bidang Kesehatan Keluarga yang menangani pelaporan KIA di Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang dapat diketahui bahwa kualitas data yang buruk menjadi masalah utama dalam memberikan pelayanan KIA. Tidak adanya dokumen pertinggal laporan yang dikirimkan ke Puskesmas dan selanjutnya ke Dinas Kesehatan Kabupaten Deli Serdang; data dengan indikator yang sama yang selalu berubah-ubah bila diminta pada waktu dan orang yang berbeda; keterlambatan laporan; dan bahkan perbedaan data untuk evaluasi program KIA dengan data yang dipakai untuk merencanakan program KIA menjadi bukti bagaimana kinerja petugas KIA dalam pengelolaan/manajemen data. Berdasarkan hal tersebut diatas peneliti mencoba menganalisis dan evaluasi pelaksanaan program evaluasi Expanding Maternal And Neonatal Survival (EMAS) untuk menurunkan Angka kematian ibu dan anak di Puskesmas Batang kuis dan RSU Sembiring Kabupaten deli serdang tahun 2013 1.2. Permasalahan Berdasarkan latar belakang diatas yang menjadi permasalahan adalah bagaimanakah evaluasi pelaksanaan program Expanding Maternal And Neonatal Survival (EMAS) untuk menurunkan angka kematian ibu dan anak di Puskesmas Batang kuis dan RSU Sembiring Kabupaten Deli Serdang tahun 2013?
1.3. Tujuan Penelitian Menganalisis dan mengevaluasi Pelaksanaan pelaksanaan program Expanding Maternal And Neonatal Survival (EMAS) untuk menurunkan Angka kematian ibu dan anak di Puskesmas Batang kuis dan RSU Sembiring Kabupaten Deli Serdang tahun 2013 1.4. Manfaat Penelitian 1.4.1. Pelaksana Program Kesehatan Ibu dan Anak Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan masukan yang bermanfaat bagi pelaksana program kesehatan ibu dan anak dalam memberikan pelayanan terutama pada peningkatan kinerja dalam mendukung program kesehatan ibu di Puskesmas 1.4.2. Bagi Puskesmas Melalui hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan masukan yang bermanfaat bagi Puskesmas dalam mendukung dan meningkatkan program kesehatan ibu 1.4.3. Dinas Kesehatan Melalui hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi yang bermanfaat bagi Dinas Kesehatan dalam mendukung peningkatan program kesehatan ibu.
1.4.4. Rumah Sakit Melalui hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi dan masukan bagi Rumah Sakit untuk meningkatkan pelayanan kesehatan umumnya dan kesehatan ibu dan anak khususnya. 1.4.5. Bagi Peneliti yang Lain Hasil penelitian ini dapat dijadikan data dasar dalam mengembangkan penelitian lebih lanjut.