VIMK11-S REPUBLIK INDONESIA BADAN PUSAT STATISTIK TRIWULAN IV ( OKTOBER - DESEMBER ) 1. Provinsi BLOK I.1 : KETERANGAN TEMPAT (disalin dari VIMK11-DS) (1) (2) (3) 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Kabupaten/Kota *) Kecamatan Desa/Kelurahan *) Nomor Blok Sensus (NBS) Nomor Kode Sampel (NKS) Nomor Urut Sampel (NUS) Nomor Urut Perusahaan/Usaha Terpilih *) Coret yang tidak sesuai BLOK I.2 : KETERANGAN PERUSAHAAN / USAHA (1) (2) 1. Klasifikasi Industri Industri Mikro Industri Kecil (3) 2. Kode KBLI 2 Digit 3. 4. Nama Perusahaan/Usaha Alamat Perusahaan/Usaha Kode Pos 5. 6. 7. 8. Nomor Telepon/Faksimili E-mail/Homepage Kegiatan utama perusahaan/usaha (Tuliskan sejelas-jelasnya) Produk utama yang dihasilkan KBLI 5 Digit
BLOK II: KETERANGAN UMUM 1. Nama pengusaha :.. 2. Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Umur : tahun (bulatkan ke bawah) 4. Pendidikan tertinggi yang ditamatkan : Tidak Tamat SD SLTA dan Sederajat DIV / S1-7 SD dan Sederajat DI / DII - 5 S2 / S3 SLTP dan Sederajat Sarjana Muda / DIII - 6 5. Bentuk badan hukum/badan usaha/perijinan: PT CV Koperasi Perorangan Lainnya (tuliskan.) - 5 6. Tahun mulai berproduksi secara komersial:.. BLOK III: KETERANGAN PEKERJA DAN BALAS JASA 1. Banyaknya pekerja, hari kerja, dan rata-rata jam kerja per hari untuk bulan kegiatan Oktober Desember 2011: Uraian a. Banyaknya pekerja b. Banyaknya hari kerja c. Rata-rata jam kerja per hari Bulan kegiatan: bulan perusahaan/usaha melakukan kegiatan walaupun satu hari. Pekerja: semua orang (tanpa memperhatikan usia) yang terlibat secara langsung dalam pekerjaan/kegiatan di perusahaan/usaha. Hari kerja: hari perusahaan/usaha melakukan kegiatan dan ada seorang atau lebih yang bekerja secara terus menerus paling sedikit satu jam. Jam kerja: jangka waktu yang dinyatakan dalam satuan jam, digunakan untuk bekerja/melakukan kegiatan usaha (tidak termasuk jam istirahat resmi), dimulai dari menyiapkan pekerjaan sampai selesai (tutup). Jam kerja sehari maksimum 24 jam dan minimum 1 jam. Rata-rata jam kerja per hari: jumlah jam kerja kegiatan perusahaan/usaha selama sebulan dibagi banyaknya hari kerja dalam bulan tsb. 2. Banyaknya pekerja (termasuk pengusaha) dibayar dan tidak dibayar menurut jenis pekerjaan bulan Desember 2011 Jenis Pekerjaan (1) a. Pekerja produksi b. Pekerja lainnya c. Jumlah ( a + b ) Satuan (1) (2) Orang Hari Jam Pekerja Dibayar Laki-laki Oktober Perempuan (2) (3) Pekerja Tidak Dibayar Laki-laki 2011 November (6) (7) Perempuan (4) (5) Desember (8) Jumlah Kol. (2) s.d. (5) (6) 3. Nilai balas jasa pekerja dibayar (termasuk pengusaha yang dibayar) menurut jenis kelamin bulan Desember 2011: a. Laki-laki b. Perempuan Pekerja Dibayar (1) Nilai Balas Jasa (Rp) (2)............ c. Jumlah ( a + b )...... 2
BLOK IV: BIAYA/PENGELUARAN PERUSAHAAN/USAHA BULAN DESEMBER 2011 Uraian 1. Pemakaian jenis bahan baku dan bahan penolong (urutkan dari nilai terbesar) (1) Satuan Standar (2) Banyaknya (3) Nilai (Rp) (4) a.......... b............ c.......... d............ e. Lainnya (Total nilai pengeluaran bahan baku dan bahan penolong selain rincian a, b, c,d) 2. Pemakaian pelumas dan bahan bakar: a. Pelumas b. Bensin c. Solar d. Minyak tanah e. Gas kota M3 f. Elpiji Kg g. Batu bara/briket Kg h. Kayu bakar i. Arang j. Bahan bakar lainnya 3. Pemakaian listrik KWh 4. Pemakaian air M3 5. Alat tulis dan keperluan kantor 6. Bunga atas pinjaman 7. Angkutan/pengiriman, pos dan telekomunikasi 8. Pemeliharaan dan perbaikan kecil barang modal 9. Sewa mesin, alat perlengkapan, kendaraan, bangunan/konstruksi, dan barang modal lainnya 10. Sewa tanah untuk usaha 11. Jasa industri yang dikerjakan pihak lain 12. Pajak tak langsung Termasuk: pajak pertambahan nilai barang dan jasa, pajak bumi dan bangunan, bea masuk dan cukai, pajak ekspor, pajak impor, pajak penjualan, pajak hiburan, dan retribusi. 13. Jasa yang dikerjakan oleh pihak lain Termasuk: jasa akuntan/konsultan, promosi/iklan, perakitan/instalasi piranti keras dan lunak/analisis dan pemrograman, pelatihan, asuransi, dan sejenisnya. 14. Lainnya Pengemas/pembungkus, pembelian peralatan penunjang kegiatan proses produksi yang umur pemakaiannya kurang dari setahun (misal: pengki, ayakan/saringan, pikulan dan sejenisnya), dsb. 15. Jumlah (Rincian 1 s.d 14) Liter Liter Liter Liter - Jika pengeluaran dalam setahun seperti: sewa rumah, pajak kendaraan, dll, maka nilai untuk bulan Desember 2011 adalah pengeluaran satu tahun dibagi 12 - Tempat usaha milik sendiri harus dinilai atas dasar harga pasar/setempat (imputasi) 3
BLOK V: NILAI PRODUKSI DAN PENDAPATAN PERUSAHAAN/USAHA BULAN DESEMBER 2011 1. Nilai produksi (Nilai produksi dari barang yang dihasilkan termasuk barang setengah jadi) Jenis barang yang dihasilkan (Urutkan dari nilai terbesar) KBLI 5 - Digit Satuan Standar Banyaknya Produksi Nilai Produksi (Rp) (1) (2) (3) (4) (5) a.................. b... c... d... e. Lainnya (Total nilai produksi selain rincian a, b, c,d) f. Jumlah (Rincian 1.a s.d 1.e)................................................. 2. Pendapatan dari jasa industri (makloon) 3. Pendapatan lainnya (termasuk pendapatan imputasi) 4. Jumlah (Rincian 1 s.d 3)........... BLOK VI: SUMBER MODAL, KENDALA, DAN PROSPEK USAHA SELAMA OKTOBER DESEMBER 2011 1. Sumber modal: Milik sendiri (termasuk hibah/transfer) : % jika 100% langsung ke rincian 3 Pihak lain : % 2. a. Sumber modal dari pihak lain berasal dari: Pinjaman bank Pinjaman koperasi Pinjaman lembaga keuangan bukan bank Modal ventura Pinjaman dari perorangan 6 Pinjaman keluarga/famili 2 Lainnya (tuliskan ) - 64 b. Asal sumber modal yang utama (berdasarkan rincian 2.a): 4
BLOK VI: SUMBER MODAL, KENDALA, DAN PROSPEK USAHA SELAMA OKTOBER DESEMBER 2011 (Lanjutan) 3. Alasan utama tidak/belum pernah meminjam dari bank (rincian 2.a bukan berkode 1): Tidak tahu prosedur Suku bunga tinggi Prosedur sulit Usulan ditolak - 5 Tidak ada agunan Tidak berminat - 6 4. a. Kesulitan utama yang dialami oleh perusahaan/usaha : Bahan baku BBM/energi Kemampuan membayar upah buruh - 7 Pemasaran Transportasi - 5 Lainnya (tuliskan ) Permodalan Keterampilan pekerja - 6 Tidak ada kesulitan b. Jika kesulitan utama adalah bahan baku (rincian 4.a kode 1), alasan utama adalah: Bahan baku langka Bahan baku mahal Lokasi bahan baku jauh 5. a. Apakah perusahaan/usaha saat ini menjadi anggota koperasi? Ya Tidak b. Jenis pelayanan dari koperasi yang pernah diterima: Pinjaman uang/barang modal Pengadaan bahan baku Pemasaran Bimbingan/pelatihan/penyuluhan Tidak pernah 6. Jenis kemitraan yang sedang dijalin dengan usaha lain berupa: Uang/barang modal Bimbingan/pelatihan/penyuluhan Pengadaan bahan baku Pemasaran Tidak pernah 7. a. Jenis bantuan yang pernah diterima selain dari koperasi: Bantuan uang/modal Bantuan bahan baku Tidak pernah Bantuan mesin dan peralatan 6 6 langsung ke rincian 8 b. Badan/lembaga yang pernah memberi bantuan: Instansi pemerintah Perusahaan swasta Perbankan Yayasan/LSM 6 5
BLOK VI: SUMBER MODAL, KENDALA, DAN PROSPEK USAHA SELAMA OKTOBER DESEMBER 2011 (Lanjutan) 8. Jika tidak pernah memperoleh bantuan dari koperasi/non-koperasi untuk pengembangan usaha, alasan utama adalah: Tidak tahu prosedur Proposal ditolak Tidak berminat Tidak tahu - 5 9. a. Penyelenggara bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang pernah diikuti pekerja perusahaan/ usaha adalah: Sendiri Instansi Pemerintah Yayasan/LSM 6 Perusahaan swasta Tidak pernah langsung ke rincian 10 b. Jenis bimbingan/pelatihan/penyuluhan yang pernah diikuti: Manajerial Keterampilan/teknik produksi Pemasaran 10. Persentase alokasi pemasaran/distribusi produk yang dihasilkan untuk: a. Perusahaan :.. % b. Pedagang :.. % c. Rumah tangga :.. % d. Lainnya :.. % 1 0 0 11. Bagaimana keadaan perusahaan/usaha saat ini dibandingkan pada tiga bulan yang lalu? (Untuk usaha musiman, bandingkan dengan musim usaha sebelumnya) Lebih baik Lebih buruk Sama baik Tidak dapat dibandingkan - 5 Sama buruk 12. a. Rencana utama yang akan dilakukan oleh perusahaan/usaha tiga bulan yang akan datang adalah: Memperluas sarana/prasarana usaha Membuka cabang Meningkatkan kualitas produk Tidak ada rencana b. Jika 'Tidak ada rencana' (rincian 12.a kode 0), alasan utama adalah: Kekurangan modal Kesulitan pemasaran Kurang keahlian 6
BLOK VII: CATATAN Apabila ada hal-hal yang memerlukan keterangan lebih lanjut, tuliskan pada blok ini. Selain informasi dari responden, pencacah, dan pemeriksa juga bisa menambahkan catatan untuk memperjelas masalah yang berkaitan dengan daftar isian. BLOK VIII: PENGESAHAN 1. Nama pemberi jawaban :. 4. Tanggal pengesahan :. 2. Jabatan :. 3. No. Telp. / HP :.. Tanda tangan BLOK IX: KETERANGAN PETUGAS Uraian Pencacah Pengawas (1) (2) (3) 1. Nama petugas..... 2. Tanggal pelaksanaan kegiatan..... 3. Tanda tangan..... 7
Keterangan lebih lanjut hubungi: Kepala Subdirektorat Statistik IKR, Direktorat Statistik Industri, BPS RI Jl. Dr Sutomo No. 6-8, Jakarta 10710 Telepon: (021) 381 0291, 384 1195, 384 2508 Pesawat 5320, Fax: (021) 386 3816 E-mail: antonm@bps.go.id