Lampiran II : KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN NGANJUK Nomor : 02/Kpts/KPU-Kab-014.329801/2012 Tanggal : 7 Mei 2012 RINCIAN JENIS DAN BENTUK FORMULIR SELEKSI CALON ANGGOTA PPK DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI KABUPATEN NGANJUK TAHUN 2012 1 Formulir Model S-PPK-1 2 Formulir Model S-PPK-2 3 Formulir Model S-PPK-3 4 Formulir Model S-PPK-4 5 Formulir Model S-PPK-5 6 Formulir Model S-PPK-6 7 Formulir Model S-PPK-7 : Surat Pendaftaran Sebagai Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) : Surat Pernyataan Setia Kepada Pancasila Sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945 : Surat Pernyataan Mempunyai Integritas, Pribadi Yang Kuat, Jujur Dan Adil : Surat Pernyataan Tidak Pernah Menjadi Anggota Partai Politik : Surat Pernyataan Tidak Pernah Memberikan Dukungan Kepada Bakal Pasangan Calon Perseorangan : Surat Pernyataan : Surat Pernyataan Mampu Secara Rohani Dan Jasmani Ditetapkan di : Nganjuk Pada tanggal : 7 Mei 2012 Ketua Drs. J U W A H I R
MODEL S-PPK-1 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) Yang bertandatangan di bawah ini : N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : No. Telp/HP :... Pendidikan : 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... Pengalaman Kepemiluan : 1.... 2.... 3.... Pengalaman Organisasi : 1.... 2.... 3.... Pengalaman Kerja : 1.... 2.... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK)...... berdasarkan pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK). Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum. foto terbaru berwarna 4 x 6 PENDAFTAR,
MODEL S-PPK-2 SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945 DAN CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945 N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan(PPK) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
MODEL S-PPK-3 MEMPUNYAI INTEGRITAS, PRIBADI YANG KUAT, JUJUR DAN ADIL N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil sebagai calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dan apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
MODEL S-PPK- 4 TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah menjadi anggota Partai Politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
MODEL S-PPK- 5 TIDAK PERNAH MEMBERIKAN DUKUNGAN KEPADA BAKAL PASANGAN CALON PERSEORANGAN N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah mendukung bakal Calon Bupati dan Wakil Bupati Nganjuk Tahun 2012. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.
MODEL S-PPK- 6 1. Nama :... 2. Jenis kelamin :... 3. Pekerjaan :... 4. Kebangsaan :... 5. Tempat dan tanggal :... lahir/umur... /... Tahun; 6. Alamat tempat tinggal :...... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : a. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; b. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu. METERAI Rp 6.000,-
MODEL S-PPK- 7 MAMPU SECARA ROHANI DAN JASMANI N a m a : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/Usia : Dengan ini menyatakan sebenar-benarnya bahwa saya mampu secara rohani dan jasmani untuk menjalankan tugas, wewenang dan kewajiban apabila terpilih sebagai Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK). Apabila saya tidak memenuhi persyaratan ini saya siap diberhentikan setiap saat. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu.