1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya a. Nama b. NIP c. Nomor seri Karpeg d. Tempat Tgl Lahir e. Unit Organisasi f. Unit Kerja g. Pangkat dan Golongan ruang h. Alamat rumah sekarang Yth. Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis di C I A M I S i. Alamat rumah sesudah pensiun Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak Pensiun terhitung mulai akhir.. karena mencapai Batas Usia Pensiun 2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan 1. Surat permohonan pensiun 2. Foto Copy Kartu Pegawai 3. Foto Copy SK Pertama / SK Calon Pegawai Negeri Sipil 4. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil 5. Foto Copy SK Pangkat terakhir 6. Foto Copy Gaji berkala terakhir 7. Foto Copy perincian gaji terakhir 8. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat 9. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang-barang milik negara 10. Daftar Riwayat Pekerjaan 11. Daftar Keluarga 12. Foto Copy Karis / Karsu 13. Foto Copy Surat Nikah 14. Foto Copy Surat kelahiran anak 15. Surat Keterangan anak masih sekolah / kuliah 16. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 17. DPCP (Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun) 18. DP 3 2 tahun terakhir 3. Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas / cuti besar terhitung mulai awal bulan. s/d / tidak akan menjalankan bebas tugas. 4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Hormat saya,... NIP...
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya a. Nama b. NIP c. Nomor seri Karpeg d. Tempat Tgl Lahir e. Unit Organisasi f. Unit Kerja g. Pangkat dan Golongan ruang h. Alamat rumah sekarang i. Alamat rumah sesudah pensiun Yth. Ciamis, Pebruari 2014 Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis di C I A M I S Dengan ini mengajukan permintaan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak Pensiun terhitung mulai tanggal 2014 karena Atas Permohonan Sendiri. 2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan 1. Surat permohonan pensiun 2. Foto Copy Kartu Pegawai 3. Foto Copy SK Pertama / SK Calon Pegawai Negeri Sipil 4. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil 5. Foto Copy SK Pangkat terakhir 6. Foto Copy Gaji berkala terakhir 7. Foto Copy perincian gaji terakhir 8. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat 9. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang-barang milik negara 10. Daftar Riwayat Pekerjaan 11. Daftar Keluarga 12. Foto Copy Karis / Karsu 13. Foto Copy Surat Nikah 14. Foto Copy Surat kelahiran anak 15. Surat Keterangan anak masih sekolah / kuliah 16. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 17 DPCP (Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun) 18 DP 3 2 tahun terakhir 3. Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas / cuti besar terhitung mulai awal bulan -..s/d -./ tidak akan menjalankan bebas tugas. 4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Hormat saya
1. Yang bertanda tangan dibawah ini saya a. Nama b. NIP c. Nomor seri Karpeg d. Tempat Tgl Lahir e. Unit Organisasi f. Unit Kerja g. Pangkat dan Golongan ruang h. Alamat rumah sekarang i. Alamat rumah sesudah pensiun Yth. Ciamis, Kepada Bapak Bupati Ciamis Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Dan Diklat Kabupaten Ciamis di C I A M I S.J..OKOM s. SONI KUSWANDI Dd Alm. Ny. Dra. Hj. TENTY SRI HARTATI 480 117 271 G. 340375 Bandung, 01 April 1968 Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Ciamis Bidang Diklat & Bangrier BKD Kab. Ciamis Penata, III/c Rt 02/12 Lingkungan Kertahayu Kelurahan Sindangrasa Kec. Ciamis Kab. Ciamis Rt 02 / 12 Lingkungan Kertahayu Kelurahan Sindangrasa Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis Dengan ini mengajukan permintaan pensiun janda an janda alm.terhitung mulai tanggal.karena meninggal dunia. 01 April 2008 2. Sebagai bahan administrasi bersama ini saya lampirkan 1. Surat permohonan pensiun 2. Foto Copy Kartu Pegawai 3. Foto Copy SK Pertama / SK Calon Pegawai Negeri Sipil 4. Foto Copy SK Pegawai Negeri Sipil 5. Foto Copy SK Pangkat terakhir 6. Foto Copy Gaji berkala terakhir 7. Foto Copy perincian gaji terakhir 8. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat 9. Surat Pernyataan tidak menyimpan barang-barang milik Negara 10. Surat Keterangan Kematian dari Desa 11. Surat Keterangan Kejandaan dari Desa 12. Daftar Riwayat Pekerjaan 13. Daftar Keluarga 14. Foto Copy Karis / Karsu 15. Foto Copy Surat Nikah 16. Foto Copy Surat kelahiran anak 17. Surat Keterangan anak masih sekolah / kuliah 18. Pas poto ukuran 4 x 6 cm sebanyak 5 lembar 19 DPCP (Daftar Perorangan Calon Penerima Pensiun) 20 DP 3 2 tahun terakhir 3. Dengan ini saya menyatakan bahwa akan menjalankan bebas tugas / cuti besar terhitung mulai awal bulan -..s/d -./ tidak akan menjalankan bebas tugas. 4. Demikian surat permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Hormat saya Drs..SONI K..USWANDI
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT Jl. Bojonghuni No. 7 Tlp. (0265) 776659 (0265) 771082 CIAMIS Kode Pos 46214 Ciamis, Kepada Nomor 882. / Yth. Bapak Bupati Ciamis Sifat Penting Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Lampiran Kabupaten Ciamis Hal Pengajuan Pensiun An. di C I A M I S Bersama ini disampaikan dengan hormat, surat berserta kelengkapan permohonan berhenti dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil dengan hak pensiun atas nama a. Nama b. NIP c. Nomor seri Karpeg d. Tempat Tgl Lahir e. Pangkat/gol. ruang f. Jabatan g. Gaji Pokok terakhir h. Pensiun Terhitung Mulai i. Masa Kerja Golongan j. Masa Kerja Pensiun k. Usia Menurut pengamatan kami persyaratan sebagaimana diatur dalam Undang-undang Nomor 11 Tahun 1969 ayat 1 hurup a, telah terpenuhi maka kiranya Bapak berkenan mengabulkan permohonan tersebut. Sehubungan dengan itu, kami mohon dengan hormat kiranya surat keputusan pensiunnya dapat diterbitkan dalam waktu yang tidak terlalu lama Kepala NIP...
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT Jl. Bojonghuni No. 7 Tlp. (0265) 776659 (0265) 771082 CIAMIS Kode Pos 46214 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG / BERAT Yang bertanda tangan dibawah ini Nama NIP Pangkat /Golongan ruang Jabatan Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil Nama NIP Pangkat / Golongan ruang Jabatan Unit Kerja Dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang / berat. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat sumpah Jabatan, dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Kepala.. NIP...
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT Jl. Bojonghuni No. 7 Tlp. (0265) 776659 (0265) 771082 CIAMIS Kode Pos 46214 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENYIMPAN BARANG MILIK NEGARA Yang bertandatangan dibawah ini Nama NIP Pangkat / Golongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Unit Kerja Alamat Dengan ini menyatakan, bahwa semua surat-surat baik yang asli maupun turunan atau kutipan, serta barang-barang inventaris milik negara yang ada pada Sdr..telah diserahkan kembali kepada yang berwajib. Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. KEPALA. NIP...
LAMPIRAN III SURAT EDARAN BERSAMA KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA DAN DIREKTUR JENDRAL ANGGARAN NOMOR NOMOR DAFTAR SUSUNAN KELUARGA 10/SE/1980 SE.1.16/DJA/L.O/3/1980 NO.SE/48/80 NAMA N I P TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR PANGKAT DAN GOLONGAN RUANG UNIT KERJA ALAMAT RUMAH SETELAH PENSIUN NO NAMA Hubungan keluarga SUSUNAN KELUARGA Tanggal Lahir/ Umur Pekerjaan / Sekolah Tanggal Perkawinan 1 2 3 4 5 6 7 Ket Disahkan oleh CAMAT Yang membuat pernyataan.
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH DAN DIKLAT Jl. Bojonghuni No. 7 Tlp. (0265) 776659 (0265) 771082 CIAMIS Kode Pos 46214 DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN Nama Nip Tempat dan Tanggal Lahir Pangkat /Gol. Ruang Jabatan Unit Kerja NO JABATAN / GOL. SURAT KEPUTUSAN UNIT KERJA PEKERJAAN RUANG PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 1 CPNS /Pelaksana III/a Gubernur 813/Sk.3944-B/Peg/1997 23-04-1997 Setda Kabupaten Kuningan 2 PNS / Pelaksana III/a Gubernur 821.13/Sk. 2592-B/Peg/1998 13-04-1998 Setda Kabupaten Kuningan 3 Pelaksana III/b Gubernur 823.3/Sk.4661-B/Peg/2001 19-03-2001 Setda Kabupaten Kuningan 4 Pelaksana III/a Gubernur 824.3/Sk.440-B/Peg/2001 02-03-2001 BKD Kab. Ciamis 5 Pelaksana III/c Bupati 823/KPTS.01/BKD/IV/2005 01-02-2005 BKD Kabupaten Ciamis Mengetahui Yang membuat Pernyataan.
INSTANSI INDUK PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS ANAK LAMPIRANN KEPUTUSAN KEPALA BADAN PROPINSI JAWA BARAT KEPEGAWAIAN NEGARA KABUPATEN CIAMIS NOMOR 14 TAHUN 2003 UNIT KERJA SDN 1 SUKAKERTA UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PANUMBANGAN TANGGAL 21 APRIL 2003 PEMBAYARAN KAS DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS BUP 60 TAHUN DATA PERORANGAN CALON PENERIMA PENSIUN (DPCP) PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG MENCAPAI BATAS USIA PENSIUN 1. KETERANGAN PERORANGAN B. DATA ANAK NAMA NO NAMA TGL LAHIR AK ANAK TIRI ANAK ANGKAT NAMA AYAH/ IBU KET NIP 1 TEMPAT/ TGL. LAHIR 2 JABATAN PEKERJAAN PANGKAT/GOL. RUANG GAJI POKOK TERAKHIR MASA KERJA GOLONGAN TAHUN BULAN ALAMAT MASA KERJA PENSIUN TAHUN BULAN A. SEKARANG MASA KERJA SEBELUM DIANGKAT SEBAGAI PNS PENDIDIKAN SEBAGAI DASAR PENGANGKATAN PERTAMA MULAI MASUK PNS DIUSULKAN KP PENGABDIAN B. SESUDAH PENSIUN TAHUN LULUS DENGAN INI SAYA MENYATAKAN AKAN MENGEMBALIKAN SELURUH BARANG INVENTARIS MILIK NEGARA SETELAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN APABILA SAYA TIDAK MEMATUHINYA SAYA BERSEDIA DIAMBIL TINDAKAN SESUAI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU. DEMIKIAN DATA INI DIBUAT DENGAN SEBENARNYA 2. KETERANGAN KELUARGA A. DATA ISTERI/ SUAMI NO NAMA TGL LAHIR KAWIN TGL ISTERI KE Mengetahui Ciamis,... 1 Kepala Badan Kepegawaian Daerah dan Diklat PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG BERSANGKUTAN 2 Kabupaten Ciamis Kepala Bidang Mutasi Kepegawaian Drs. ACHMAD YANI... NIP. 19751118 199412 1 001 NIP....