BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pap smear 2.1.1. Definisi Pap smear Pap smear pertama kali diperkenalkan tahun 1928 oleh Dr. George Papanicolou dan Dr. Aurel Babel, namun mulai populer sejak tahun 1943. Pap smear adalah pemeriksaan sitologi yang dilakukan dengan cara mengamati sel-sel yang dieksfoliasi dari genitalia wanita bagian bawah, khususnya serviks. 7 Sel-sel yang berasal dari eksfoliasi serviks diambil dan diwarnai secara khusus dan sel-sel yang abnormal dapat terlihat dibawah mikroskop. 8 Pap smear adalah ilmu yang mempelajari sel-sel yang lepas atau deskuamasi dari sistem alat kandungan wanita, meliputi sel-sel yang lepas dari vagina, serviks, endoserviks, dan endometrium. 9 2.1.2. Tujuan dan Manfaat Pemeriksaan Pap smear Pap smear bertujuan untuk mengetahui ada atau tidaknya proses infeksi, kelainan pra kanker, dan kanker di vagina dan serviks. 9 Beberapa tujuan dari pemeriksaan Pap smear yaitu: (1). mendeteksi pertumbuhan sel-sel yang akan menjadi kanker, (2). untuk mendeteksi perubahan prakanker pada serviks, (3). mengetahui normal atau tidaknya sel-sel di serviks, (4). mendeteksi infeksi yang disebabkan oleh virus urogenital dan penyakit-penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual, (5). untuk mendeteksi sel abnormal yang terdapat hanya pada lapisan luar dari serviks dan tidak menginvasi bagian dalam, (6). mengetahui tingkat keganasan kanker serviks. 10 Beberapa manfaat dari pemeriksaan yaitu: 1. Diagnosis dini keganasan Pap smear digunakan untuk mendeteksi terjadinya kanker serviks, keganasan tuba fallopi, kanker endometrium, dan keganasan ovarium. 2. Perawatan ikutan dari keganasan
Pap smear berguna untuk perawatan ikutan setelah dilakukannya operasi dan setelah mendapatkan kemoterapi dan radiasi. 3. Interpretasi hormonal wanita Pap smear digunakan untuk menentukan siklus menstruasi dengan ovulasi atau tanpa ovulasi, menentukan kemungkinan keguguran pada hamil muda, dan untuk menentukan maturitas kehamilan. 4. Menentukan proses peradangan Pap smear digunakan untuk menentukan proses peradangan pada berbagai infeksi bakteri atau jamur. 11 2.1.3. Prosedur Pemeriksaan Pap smear Prosedur pemeriksaan Pap smear adalah sebagai berikut: 1. Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi formulir konsultasi sitologi, spekulum bivalve (cocor bebek), spatula Ayre, object glass yang telah diberi tanda atau label pada satu sisinya, dan wadah berisi larutan alkohol 95%. 2. Persiapkan pasien untuk berbaring dengan posisi litotomi. 3. Pasang spekulum kering dan disesuaikan sehingga tampak dengan jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uteri, dan kanalis servikalis. 4. Memeriksa serviks apakah normal atau tidak. 5. Spatula Ayre dengan ujung yang pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360 o searah jarum jam. 6. Sediaan lendir serviks dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45 o satu kali usapan. 7. Kemudian kaca objek dicelupkan ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit. 8. Sediaan diletakkan pada wadah transpor kemudian dikirim ke ahli patologi anatomi. 11
2.1.4. Akurasi Pap smear Sensitivitas Pap smear untuk mendeteksi Cervical Intraepithel Neoplasm (CIN) berkisar antara 50-98% dan spesifitasnya adalah 91,3%. Angka negatif palsu diperkirakan berkisar antara 5-50% dengan kesalahan terbanyak disebabkan oleh pengambilan sediaan yang tidak adekuat (62%), kegagalan skrining (15%), dan kesalahan interpretasi (23%). Angka positif palsu untuk pap smear adalah 3-15%. 7 2.1.5. Petunjuk Pemeriksaan Pap smear a. Skrining sebaiknya dilakukan pertama kali 3 tahun setelah seorang perempuan melakukan hubungan seksual, atau saat berusia 21 tahun. Pap smear dilakukan setiap tahun. b. Setelah usia 30 tahun, perempuan yang telah memiliki 3 kali berturutan hasil pap smear normal dapat melakukan tes kembali setiap 2-3 tahun. c. Perempuan berusia 70 tahun atau lebih yang telah memiliki 3 kali berturutan hasil pap smear normal atau tidak ada hasil abnormal dalam 10 tahun terakhir dapat berhenti menjalani tes Pap. 12 Pap smear sebaiknya tidak dilakukan saat wanita sedang haid (menstruasi). Waktu yang tepat untuk melaksanakan Pap smear adalah 10-20 hari setelah hari pertama haid terakhir. Wanita sebaiknya tidak melakukan hubungan seksual selama 1-2 hari sebelum melaksanakan pemeriksaan Pap smear. Setelah melaksanakan Pap smear, pasien dapat langsung kembali melakukan aktivitasnya sehari-hari. 8 2.1.6. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Pemeriksaan Pap smear a. Umur Pada usia 35-55 tahun sering ditemukan terjadinya perubahan sel-sel abnormal pada leher rahim dan beresiko 2-3 kali lipat terjadinya kanker serviks. Semakin tua umur seseorang, maka akan terjadi proses kemunduran pada seluruh organ tubuh, sehingga pada usia lebih lama kemungkinan jatuh sakit.
b. Paritas Paritas merupakan seseorang yang sudah pernah melahirkan bayi yang dapat hidup. Paritas dengan jarak persalinan terlampau dekat atau memiliki jumlah anak lebih dari 2 orang memiliki resiko terhadap terjadinya perubahan sel-sel abnormal pada leher rahim. c. Sosial ekonomi Sosial ekonomi yang rendah sering kali terjadi keganasan pada sel-sel mulut rahim, hal ini terjadi karena ketidakmampuan melakukan pemeriksaan pap smear secara rutin. d. Usia wanita saat menikah Usia menikah dibawah 20 tahun memiliki resiko lebih besar terjadinya perubahan sel-sel mulut rahim. Hal ini disebabkan karena pada saat usia muda sel-sel rahim masih belum matang, maka sel tersebut tidak rentan terhadap zat-zat kimia yang dibawa oleh sperma dan segala macam perubahannya, jika belum matang, bisa saja ketika ada rangsangan sel yang tumbuh tidak seimbang dan sel yang mati, sehingga kelebihan sel ini dapat merubah sifat menjadi sel kanker. 11 2.1.7. Kegagalan Pemeriksaan Pap smear Kegagalan dari pemeriksaan Pap smear adalah sebagai berikut: a Penderita : Menstruasi, obat vaginal, pasca persalinan abortus kurang 6 minggu b Klinisi : Lokasi pengambilan tidak tepat, ketipisan atau ketebalan, objek glass kotor berminyak, telat fiksasi mengeringkan. c Fiksasi : Tidak memakai alkohol 95%, tidak segera di masukkan. d Teknisi : Tidak menguasai teknik, pengecatan tidak standar. 11
2.1.8. Kelebihan dan Kekurangan pada Pemeriksaan Pap smear Kelebihan dari Pemeriksaan Pap smear: sudah lama digunakan, diterima secara umum, terdapat dokumentasi hasil yang permanen, pelatihan dan quality control yang jelas, spesifisitas tinggi. 13 Kekurangan dari Pemeriksaan Pap smear: hasil tidak langsung tersedia, dibutuhkan transportasi spesimen ke laboratorium, memerlukan quality assurance laboratorium, sensitivitas sedang. 13 2.2. Kanker serviks 2.2.1. Definisi Kanker Serviks Kanker serviks adalah hasil akhir perubahan progresif epitel serviks, paling sering (kira-kira 90%) terjadi pada sambungan skuamokolumner. Insiden kanker serviks sangat menurun selama 50 tahun terakhir ini dan sekarang merupakan kanker wanita nomor enam. Penurunan ini hasil skrining (sitologi serviks, apusan Papanicolaou) dan pencegahan (terapi untuk penyakit preinvasif). Namun demikian, 1-2% wanita berumur lebih dari 40 tahun akan mengalami kanker serviks. Umur rata-rata saat ditegakkan diagnosis adalah 45-47 tahun tetapi penyakit ini dapat muncul jauh lebih awal. 14 Kanker serviks merupakan salah satu masalah kesehatan perempuan, khususnya di negara berkembang seperti Indonesia. Data patologi dan data rumah sakit di beberapa senter di Indonesia menunjukkan bahwa kejadian kanker serviks berada di peringkat pertama. Di beberapa negara maju, skrining kanker serviks dengan tes pap secara luas terbukti mampu menurunkan angka kejadian kanker serviks invasif hingga 90% dan menurunkan mortalitas hingga 70-80%. Keberhasilan ini diraih berkat kemampuan pemeriksaan skrining tes pap yang mengenali adanya lesi prakanker serviks. 15
2.2.2. Anatomi Serviks Serviks merupakan bagian sepertiga bawah dari uterus, berbentuk silindris, terdapat kanal yang menghubungkan vagina dengan rongga uterus. Panjang serviks uteri kira-kira 2,5-3cm dan memiliki diameter 2-2,5cm. Kanker serviks berasal dari permukaan peralihan sel mukosa vagina ke sel mukosa kanalis servikalis. 15 Pada serviks terdapat zona transformasi, yaitu area terjadinya perubahan fisiologis sel-sel skuamos dan kolumnar epitel serviks. Terdapat 2 ligamen yang menyokong serviks, yaitu ligamen kardinal dan uterosakral. Ligamen kardinal adalah jaringan fibromuskular yang keluar dari segmen bawah uterus dan serviks ke dinding pelvis lateral dan menyokong serviks. Ligamen uterosakral adalah jaringan ikat yang mengelilingi serviks dan vagina dan memanjang hingga vertebra. 15 2.2.3. Histologi Serviks Struktur histologi serviks terdiri dari: a. Endoserviks : Epitel selapis silindris penghasil mukus b. Serabut otot polos hanya terdapat sedikit dan lebih banyak jaringan ikat padat (85%) c. Ektoserviks : Bagian luar serviks yang menonjol ke arah vagina dan memiliki lapisan basal, tengah, permukaan. Dilapisi oleh sel epitel skuamos non keratin. Pertemuan selapis silindris endoserviks dengan epitel skuamos ektoserviks disebut taut skuamokolumnar. Epitel serviks mengalami beberapa perubahan perkembangan dari sejak lahir hingga usia lanjut. 16 Letak taut skuamokolumnar ini juga berbeda pada perkembangannya: a. Saat lahir, seluruh serviks yang terpajan dilapisi oleh epitel skuamos b. Saat dewasa muda, terjadi pertumbuhan epitel silindris yang melapisi endoserviks. Epitel ini tumbuh hingga ke bagian bawah ektoserviks, sehinnga epitel silindris terpajan dan letak taut berada di bawah ektoserviks.
c. Saat dewasa, dalam perkembangannya terjadi regenerasi epitel skuamos dan silindris. Sehingga epitel skuamos kembali melapisi seluruh ektoserviks dan terpajan, dan letak taut kembali ke tempat awal. d. Area tempat bertumbuhnya kembali epitel skuamos atau tempat antara letak taut saat lahir dan dewasa muda disebut zona transformasi (Gambar 2.1) 17 Gambar 2.1. Skematikdari letak SCJ 17 2.2.4. Etiologi dan Faktor Resiko Penyebab utama kanker serviks adalah infeksi virus HPV (human papilloma virus). Lebih dari 90% kanker serviks jenis skuamosa mengandung DNA virus HPV dan 50% kanker serviks berhubungan dengan HPV tipe 16. Penyebaran virus ini terutama melalui hubungan seksual. Dari banyak tipe HPV, tipe 16 dan 18 mempunyai peranan penting. Faktor lain yang berhubungan dengan kanker serviks adalah aktivitas seksual terlalu muda (<16 tahun), jumlah pasangan seksual yang tinggi (>4 orang), dan adanya riwayat infeksi berpapil (warts). Virus HPV termasuk famili papovavirus suatu virus DNA.Virus ini menginfeksi membrana basalis pada daerah metaplasia dan zona transformasi serviks. 15
Kebanyakan infeksi HPV bersifat jinak. Tiga puluh diantaranya ditularkan melalui hubungan seksual dengan masing-masing kemampuan mengubah sel epitel serviks. Tipe resiko rendah seperti tipe 6 dan 11 berhubungan dengan kondiloma dan displasia ringan. Sebaliknya, tipe resiko tinggi seperti tipe 16, 18, 31, 33, dan 35 berhubungan dengan displasia sedang sampai karsinoma insitu. 15 Faktor risiko lain untuk terjadinya kanker serviks adalah aktifitas seksual pada usia dini, merokok, sosial ekonomi rendah, paritas tinggi, jumlah pasangan seksual meningkat. 18 Menurut WHO (2005), wanita yang memiliki resiko tertinggi terkena kanker serviks berumur 40-45 tahun. Wanita yang memiliki jumlah anak lebih dari 4 orang (multiparitas) juga memiliki resiko lebih tinggi. 19 2.2.5. Pencegahan Kanker Serviks Insiden terjadinya kanker serviks akan berkurang dengan cara: a. Memperbaiki higiene perorangan termasuk pencegahan dan pengobatan dini terhadap vaginitis dan servisitis, sirkumsisi pada laki-laki di masa bayi, mencuci penis sebelum koitus dan kebiasaan menggunakan kondom. b. Menghindari hubungan seksual pada usia sangat muda dan membatasi jumlah mitra seksual. c. Skrining sitologik berkala secara teratur untuk semua wanita terutama wanita yang pernah melahirkan dengan sosial ekonomi rendah dan mereka yang mempunyai banyak mitra seksual. d. Pengobatan dini untuk lesi-lesi serviks yang di curigai. 14 2.3. Pengetahuan 2.3.1 Definisi Pengetahuan Pengetahuan adalah hasil dari tahu dan terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui pancaindra manusia, yaitu indera pendengaran, penciuman, penglihatan, rasa, dan raba. Pengetahuan manusia juga sebagian besar diperoleh melalui mata dan telinga. 20
2.3.2 Faktor yang mempengaruhi Pengetahuan Pengetahuan seseorang dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: (1). Pendidikan, semakin tinggi pendidikan seseorang, maka akan semakin mudah menerima informasi, dan semakin banyak pula pengetahuan yang dimiliki. (2). Media massa, terdapatnya informasi baru mengenai sesuatu hal, memberikan landasan kognitif baru bagi terbentuknya pengetahuan terhadap hal tersebut. (3). Lingkungan, lingkungan sangat berpengaruh terhadap proses masuknya pengetahuan ke dalam individu yang berada dalam lingkungan tersebut. (4). Sosial ekonomi, sosial ekonomi seseorang dapat menentukan tersedianya fasilitas yang diperlukan untuk kegiatan tertentu sehingga status sosial ekonomi akan mempengaruhi pengetahuan seseorang. (5). Usia, usia mempengaruhi adanya daya tangkap dan pola pikir seseorang. Semakin bertambahnya usia seseorang maka akan semakin berkembang pula pola pikir dan daya tangkapnya sehingga pengetahuan yang didapat semakin membaik. (6). Pengalaman, pengalaman sebagai sumber pengetahuan adalah suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan dengan cara mengulang kembali pengetahuan yang didapat dalam memecahkan masalah yang dihadapi dimasa lalu. 21 2.4. Sikap 2.4.1 Definisi Sikap Sikap merupakan respon tubuh seseorang terhadap stimulus atau objek tertentu, yang telah melibatkan faktor pendapat dan emosi yang bersangkutan. 20 2.4.2 Tingkatan Sikap Sikap berdasarkan intensitasnya sebagai berikut: a. Menerima Diartikan bahwa seesorang atau subjek mau menerima stimulus yang diberikan (objek).
b. Menanggapi Menanggapi diartikan sebagai memberikan jawaban atau tanggapan terhadap suatu pertanyaan atau objek yang dihadapi. c. Menghargai Menanggapi diartikan seseorang atau subjek memberikan nilai positif terhadap stimulus, dalam arti membahasnya dengan orang lain dan bahkan mempengaruhi atau menganjurkan orang lain merespon. d. Bertanggung jawab Bertanggung jawab terhadap apa yang telah diyakininya merupakan sikap yang paling tinggi tingkatannya. Seseorang yang telah mengambil sikap tertentu berdasarkan keyakinannya, maka dia harus berani mengambil risiko bila ada orang lain yang mencemoohnya. 20