BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1.Gangguan Ginjal Akut pada Pasien Kritis Gangguan ginjal akut (GnGA), dahulu disebut dengan gagal ginjal akut, merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan peningkatan kadar kreatinin dan produk sisa nitrogen darah yang bersifat reversibel dan disertai ketidakmampuan ginjal untuk meregulasi keseimbangan cairan dan elektrolit. 12 Gagal ginjal sering dijumpai di UPI anak, baik sebagai penyakit yang menyebabkan rawatan di UPI anak atau sekunder akibat proses penyakit yang mendasari. 13 Walaupun angka tepat insidensi GnGA pada anak belum diketahui, penelitian-penelitian terbaru menunjukkan peningkatan kejadian GnGA pada pasien anak yang dirawat. 12 Kejadian GnGA akibat rawat inap dan perawatan di UPI anak menunjukkan peningkatan sampai sembilan kali lipat selama tahun 1980 an ke tahun 2004. Ini diduga akibat peningkatan penggunaan modalitas terapi invasif dan kejadian anak sakit berat yang semakin sering. Penelitian-penelitian yang ada masih terbatas pada GnGA yang terjadi pada anak sakit kritis, dan kejadian GnGA tersebut di unit rawat intensif anak dilaporkan sampai 82%. 14 Penelitian retrospektif yang menggunakan kriteria prifle pada pasien dengan ventilasi mekanik lebih dari 4 hari mendapatkan Universitas Sumatera Utara
kejadian GnGA sebesar 58%, dimana mortalitas pasien dengan GnGA lima kali lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa GnGA. 1 Penyebab GnGA terdiri atas prarenal, renal dan paskarenal. 14 Penyebab GnGA pada pasien kritis seringkali multifaktorial. Sepsis merupakan penyebab yang terutama, dimana 45% sampai 70% GnGA pada pasien kritis dianggap berkaitan dengan sepsis. 15,16 Suatu penelitian multinasional tentang GnGA pada pasien kritis mendapati bahwa syok sepsis merupakan penyebab utama (47.5%), diikuti oleh pasca pembedahan (34%), syok kardiogenik (27%), hipovolemia (26%) dan obat-obatan (19%), dimana pada banyak kasus dijumpai keterlibatan lebih dari satu faktor. 16 2.2. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan indikator fungsi renal yang penting untuk diagnosis gangguan fungsi ginjal. Renal inulin clearance merupakan baku emas untuk LFG, namun terbatas penggunaannya oleh karena ketidaktersediaan dan pemeriksaan yang sulit. Perhitungan LFG berdasarkan Creatinine clearance sering digunakan pada pasien anak. Untuk memperkirakan LFG digunakan rumus Schwartz, yaitu: 17,18 elfg = k x L/Scr elfg : estimated LFG (ml/menit/ 1.73 m2) L Scr : tinggi badan (cm) : serum kreatinin (mg/dl)
k : konstanta ( bayi aterm: 0.45; anak dan remaja putri: 0.55; remaja putra:0.7 ) 2.3. Kriteria Diagnosis GnGA Penelitian GnGA pada anak mengalami kesulitan akibat tidak tersedianya definisi standar. Definisi yang ada beragam, mulai dari berbagai variasi peningkatan kreatinin serum (SCr) atau penurunan produksi urin (UOP) sampai ketentuan Renal Replacement Therapy (RRT). 19 Angka kejadian GnGA yang diperhitungkan pada populasi anak kemungkinan lebih rendah dari yang sesungguhnya oleh karena kriteria diagnostik sebelumnya berdasarkan pada peningkatan kreatinin serum yang tinggi. Saat ini, bahkan sedikit peningkatan kreatinin serum, jauh lebih sedikit dari indikasi RRT, didapati berpengaruh terhadap outcome yang buruk. 19 Penelitian menunjukkan bahwa peningkatan kreatinin serum sebesar 0.3 mg/dl berkaitan dengan meningkatnya mortalitas pada pasien dewasa. Penelitian-penelitian menunjukkan bahwa dibutuhkan definisi GnGA yang lebih baik dan deteksi dini GnGA sebelum pasien membutuhkan RRT. 19 Pada tahun 2004, Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) mengajukan definisi gangguan ginjal akut pada pasien anak dan dewasa yaitu dipakai sistem RIFLE ( R: risk, I: injury, F: failure, L: loss of kidney function, dan E: end stage renal disease ). 3 Sedangkan kriteria AKIN dipakai oleh Acute Kidney Injury Network, suatu organisasi yang beranggotakan nefrologis anak
dan dewasa, dokter critical care bersama dengan organisasi sosial. Kriteria AKIN dikembangkan untuk meningkatkan sensitivitas kriteria RIFLE dengan merekomendasi perubahan kreatinin yang lebih kecil sebagai batasan, dan menetapkan batas waktu kurang dari 48 jam untuk penegakkan diagnosis GnGA. 20 Pengembangan kriteria pediatric RIFLE diharapkan akan lebih jelas menggambarkan GnGA pada anak. Penelitian mendapatkan prifle memberikan klasifikasi dan menggambarkan perjalanan klinis GnGA yang lebih baik pada pasien-pasien anak yang dirawat di unit intensif. Akan tetapi, penelitian dan validasi lanjutan masih diperlukan untuk utilisasi kriteria ini. Kriteria prifle membedakan tingkat keparahan GnGA berdasarkan perubahan kreatinin serum (SCr) atau estimated creatinine clearance (eccl) dan produksi urin (Table 2.1). 2 Tabel 2.1. Kriteria pediatric RIFLE 2 Kategori Risk Injury Failure Loss End Stage Estimated creatinine clearance (eccl) sesuai rumus Schwartz eccl menurun 25% eccl menurun 50% eccl menurun 75% atau < 35mL/mnt/1.73m2 BSA Failure > 4 minggu Failure > 3 bulan Produksi urin <0.5 ml/kgbb/jam selama 8 jam <0.5 ml/kgbb/jam selama 16 jam <0.3 ml/kgbb/jam selama 24 jam atau anuria selama >12 jam
2.4. Perjalanan Penyakit dan Prognosis GnGA Suatu penelitian mendapati bahwa 42.3% pasien mengalami GnGA pada hari pertama rawatan di UPI anak dan fungsi ginjal membaik dalam 48 jam pertama rawatan pada 46% pasien dengan GnGA. 2 Penelitian lain mendapati 26 dari 46 pasien yang mengalami GnGA pada hari pertama rawatan mengalami tingkat keparahan GnGA yang lebih berat ( prifle I dan F) selama 7 hari rawatan PICU. 1 Prognosis GnGA bergantung pada penyebabnya. Pasien dengan GnGA sebagai bagian dari gagal sistem organ multipel mempunyai tingkat mortalitas yang jauh lebih tinggi. GnGA yang disebabkan oleh nefrotoksis dan hipoksia/iskemia bersifat reversibel dimana fungsi ginjal dapat kembali ke normal. 14 Suatu systematic review mendapati bahwa klasifikasi RIFLE merupakan prediktor outcome yang baik, dimana mortalitas meningkat dengan memberatnya klasifikasi RIFLE. Bahkan gangguan fungsi ginjal yang ringan dapat memberikan pengaruh buruk terhadap outcome. 7 Beberapa penelitian pada orang dewasa dan anak membuktikan bahwa penyakit ginjal kronik merupakan komplikasi lanjutan dari GnGA. Dengan semakin meningkatnya insiden GnGA yang selanjutnya akan berkembang menjadipenyakit ginjal kronis, maka pemantauan jangka panjang sangat diperlukan pada anak dengan riwayat GnGA. 8,21,22
2.5. Korelasi antara Skor PELOD, Penyakit Kritis, dan GnGA Penelitian tentang GnGA pada penyakit kritis menunjukkan bahwa insiden GnGA pada penyakit kritis cukup tinggi, dengan mortalitas mencapai 60% sampai 80%. Tingginya angka kematian penderita sakit kritis yang disertai GnGA selain dipengaruhi oleh derajat GnGA juga dipengaruhi oleh derajat beratnya penyakit dan gangguan fungsi organ yang menyertai penyakit tersebut. 7 Penilaian beratnya penyakit dan prediksi kematian pada setiap penderita yang dirawat di UPI Anak perlu dilakukan secara objektif untuk memperkirakan prognosis serta menentukan gangguan fungsi organ utama yang menyebabkan kematian pada penderita. Penilaian derajat berat penyakit dan prediksi kematian dilakukan dengan menggunakan skor penilaian derajat beratnya penyakit. 23-25 Skor Pediatric Logistic Organ Dysfunction (PELOD) adalah suatu alat yang digunakan untuk menilai beratnya disfungsi organ pada anak sakit kritis, baik disfungsi pada masing-masing sistim organ maupun antara beberapa sistim organ. 26 Skor PELOD menggunakan 6 variabel sistem organ (neurologis, kardiovaskular, pernafasan, ginjal, hematologi, dan hepatik) dengan 8 ukuran disfungsi organ. 27-28 Yang menghasilkan skor dari 0 untuk kondisi sehat hingga skor 71 yaitu sangat buruk atau mati. 26,27 Suatu penelitian menggunakan skor PELOD setiap harinya pada pasien-pasien UPI anak, mampu menunjukkan kondisi yang semakin
memburuk atau tidak adanya kemajuan setiap waktunya menjadi prognostik yang kuat untuk kematian. Informasi ini menjadi penting khususnya untuk 4 hari perawatan awal pasien. Disimpulkan bahwa pengukuran skor PELOD selama 7 hari menyediakan informasi optimal mengenai perjalanan gagal organ multipel selama rawatan UPI anak. 29
2.5. KERANGKA KONSEPTUAL Pasien kritis Riw. peny. sebelumnya Penatalaksan aan Riwayat penyakit ginjal Skor PELOD Fungsi ginjal Status hidrasi Kreatinin UOP Ureum ecc l Gangguan Ginjal Akut prifle Mortalita s = Yang diamati dalam penelitian ini Gambar 2.1. Kerangka konseptual