Kode Keuskupan : No Form : *Untuk Kode BPK diisi oleh masing-masing penanggung jawab BPK (terlampir) No Form diisi oleh panitia Bagian ini dikembalikan ke Panitia A. Data Peserta : 1. Nama lengkap (dengan nama baptis) : Ditempelkan Pas Photo 4x6... Hitam Putih / 2. Nama Panggilan : berwarna... 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan... 4. Status : Imam / Suster / Frater / Awam 5. Alamat : Kota : Kodepos : No Telp : Hp / WA / BB : Email : 6. Tempat / Tanggal Lahir : 7. Keuskupan & Paroki :
8. Nama Komunitas : 9. Posisi di Komunitas : 10. Alergi (makanan/obat) : 11. Penyakit yang dimiliki : 12. Obat yang dikonsumsi : 13. Pas Photo (4x6) 2 Lembar *harap disertakan bersama formulir ini (1 lembar ditempel, dan 1 lembar dimasukan dalam amplop/kantong kecil dan di jepit pada formulir ini) B. Transportasi Peserta : 1. Bagi peserta yang tiba di Palembang lewat Bandara Sultan Mahmud Badaruddin Palembang disediakan penjemputan pada tanggal 20 Oktober 2016 pada pukul 08.00 WIB - 14.00 WIB. (Apabila waktu kedatangan belum diketahui, maka dapat diinformasikan paling lambat pada tanggal 17Oktober 2016 melalui : Sdri. Yolenta Rahayu (0821-7752-2568) 2. Peserta yang datang sebelum tanggal 20 Oktober 2016 dan memerlukan informasi hotel atau penginapan, dapat menghubungi Sdri. Yolenta Rahayu (0821-7752-2568) 3. Informasi Kedatangan peserta di Palembang : Tanggal Jam KA/BUS/PESAWAT/TRAVEL Datang ke Plbg Pulang dari Plbg
C. Akomodasi 1. Biaya pendaftaran (termasuk konsumsi) - Early Bird 1 (Januari - Maret) : Rp. 750.000,- / org - Early Bird 2 (April - Juni) : Rp. 1.000.000,- / org - Normal Price (Juli - September) : Rp. 1.250.000,- / org 2. Contact Person (CP) Pendaftaran Untuk informasi terkait pendaftaran peserta, dapat menghubungi PIC Pendaftaran sesuai dengan wilayah domisili masing-masing : - Wilayah Sumatera dan Singapura : Sdri. Lisa (0852-6904-2515) - Wilayah Jawa : Sdri. Yolenta (0821-7752-2568) - Wilayah Bali, Kalimantan dan Sulawesi : Sdri. Yosephine (0852-6768-4686) - Wilayah Indonesia Timur (Papua dan sekitarnya) : Sdri. Linda (0816-384-153) 3. Satu Kamar terdiri dari 3 Orang 4. Para peserta harap membawa : - Alkitab - Obat-obatan pribadi - Keperluan pribadi D. Lokakarya yang diikuti (berikut daftar Lokakarya untuk diikuti) : 1. Praise and Worship oleh : Sdr. George Ancello & Sdr. Johan Wijaya. 2. Doa Syafaat oleh : Sdri. Fransiska. 3. Manajemen Persekutuan Doa oleh : Sdri. Maria Tjiumena. 4. Karunia : Sdr. Jude Antoine. *Silahkan contreng pada kolom lokakarya yang akan diikuti. Setiap peserta masing-masing hanya dapat mengikuti satu Lokakarya
E. Perhitungan Keuangan Keterangan : Biaya (Rp) / orang Biaya Konvenas Nasional 20-23 Oktober 2016 dibayar secara kolektif via masing-masing BPK ke Bank BCA Ruko Rajawali Palembang No rekening : 116 088 9116 a.n Elizabeth Elisa Sartini SE atau Maria Josephine Tyra SE Yang Mendaftar Mengetahui Yang Menerima : Tanggal : Tanda tangan + Stempel BPK Tanda Tangan Tanda Tangan Peserta : Sekretariat BPK Setempat Sekretariat Panitia Konvensi Nasional Muda Mudi 2016 * Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan * Formulir dapat dikirim kembali ke panitia via email (formulir pendaftaran yang telah di-scan terlebih dahulu), ke email : KonvenasPlg2016@yahoo.com. Formulir paling lambat diterima panitia tanggal 20 September 2016.
LEMBAR KONFIRMASI UNTUK PESERTA KONVENSI NASIONAL MUDA MUDI VI 2016 PALEMBANG *Wajib dibawa pada saat registrasi ulang di tempat acara!!! Pastikan kode BPK sama dengan yang tertuiis pada hal. 1 Isi lengkap lembar konfirmasi ini. Kode BPK : No Form : 1. Nama lengkap (dengan nama baptis) :... 2. Nama Panggilan :... 3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 4. Status : Imam / Suster / Frater / Awam 5. Alamat :. Kota : Kodepos : Yang Mendaftar : Tanggal : Mengetahui, Tanda Tangan + Stempel BPK... Tanda Tangan Peserta Sekretariat BPK Setempat
FORMULIR PEMBAGIAN KAMAR *BAGIAN INI DIKEMBALIKAN KE PANITIA KONVENAS MUDA MUDI VI PALEMBANG (Diisi oleh penanggung jawab pendaftaran di BPK) KAMAR KODE BPK NOMOR URUT PESERTA NAMA PESERTA Kode diisi berdasarkan Daftar Kode BPK (terlampir)
Daftar Kode BPK PKK Nomor Nama BPK 001 BPK PKK SIBOLGA 002 BPK PKK PADANG 003 BPK PKK MEDAN 004 BPK PKK PALEMBANG 005 BPK PKK PANGKAL PINANG 006 BPK PKK TANJUNG KARANG 007 BPK PKK KEUSKUPAN AGUNG JAKARTA 008 BPK PKK BOGOR 009 BPK PKK BANDUNG 010 BPK PKK PURWOKERTO 011 BPK PKK KEUSKUPAN AGUNG SEMARANG 012 BPK PKK SURABAYA 013 BPK PKK MALANG 014 BPK PKK DENPASAR 015 BPK PKK PONTIANAK 016 BPK PKK KETAPANG 017 BPK PKK SINTANG 018 BPK PKK SANGGAU 019 BPK PKK SAMARINDA 020 BPK PKK BANJARMASIN 021 BPK PKK PALANGKARAYA 022 BPK PKK TANJUNG SELOR 023 BPK PKK MAKASSAR 024 BPK PKK MANADO 025 BPK PKK AMBON 026 BPK PKK RUTENG 027 BPK PKK MAUMERE 028 BPK PKK KUPANG 029 BPK PKK WEETEBULA 030 BPK PKK ATAMBUA 031 BPK PKK MERAUKE 032 BPK PKK JAYAPURA 033 BPK PKK TIMIKA 034 BPK PKK MANOKWARI SORONG 035 PDKK KKI HS SINGAPURA