BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Tinjauan Umum Darah Darah merupakan bagian dari tubuh yang jumlahnya 60-80% dari berat badan, dangan viskositas darah 4,5 kali lebih besar daripada air. Darah merupakan jaringan yang berbentuk cairan, terdiri dari dua bagian yaitu plasma darah dan sel darah. Plasma darah meliputi 55% volume darah merupakan substansi nonseluler, sedangkan 45% dari volume darah meliputi sel darah. Sel darah terdiri dari sel darah merah, sel darah putih, dan trombosit (Johan Sitompul, 2001). Komponen cairan darah dinamakan plasma, 91-92% terdiri dari air sebagai medium transport dan 7-9% terdiri dari zat padat. Zat-zat padat itu adalah proteinprotein seperti albumin, globulin, dan fibrinogen serta unsure anorganik berupa natrium, calcium, kalium, fosfor, besi, dan yodium. Unsur organik berupa zat-zat nitrogen, non protein, urea, asam urat, xantin, kreatinin, asam amino, lemak netral, fosfolipid, kolesterol, glukosa, dan berbagai enzim. Fibrinogen yang hanya berjumlah 4% penting untuk pembentukan darah (Sylvia A. Price, dkk, 2005). B. Plasma Darah disusun oleh 2 komponen, yaitu plasma darah dan sel-sel darah. Plasma darah termasuk dalam kesatuan cairan ekstraseluler dengan volume ±5% dari berat badan. Apabila jumlah volume darah ditambah dengan zat pencegah anti pembekuan darah secukupnya dalam satu wadah, misalnya tabung, kemudian diputar(setrifuge) dengan kecepatan 3000rpm selama 20 menit maka setelah itu
akan terdapat bagian cairan yang terpisah dari bagian korpuskuli yang terdapat pada bagian bawah. Cairan yang terdapat pada bagian atas disebut plasma. Plasma darah mengandung fibrinogen. Oleh karena itu dalam memperoleh plasma, darah dicampur dengan antikoagulan untuk mencegah terjadinya pembekuan darah (Depkes RI, 2001). Sitrat, oksalat, dan EDTA merupakan antikoagulan yang langsung mengikat Ca. Dalam pemeriksaan PPT antikoagulan yang dipakai adalah sitrat karena sitrat memiliki ph netral sedangkan EDTA yang memiliki ph basa yamg akan megakibatkan pemanjangan PPT negatif. Plasma yang diabsorbsi dengan barium sulfa mengandung fibrinogen, faktor V, VIII, XI, XII, XIII. Plasma ini tidak dapat membeku karena tidak mengandung protrombin, faktor X dan faktor VII yang diperlukan untuk aktivasi intrinsik. Faktor XI dan XII stabil dalam plasma simpan, tidak diabsorsi oleh barium dan tidak habis oleh proses pembekuan (Frances K. Widman, 1999). C. Pembekuan Darah Pembekuan darah memerlukan sistem penguatan biologis dimana relatif sedikit zat pemula secara beruntun mengaktifkan, dengan proteolisis, reaksi protein prekursor yang beredar memuncak pada pembentukan trombin selanjutnya ini mengkonversi fibrinogen plasma yang larut menjadi fibrin. Fibrin menjaring agregat trombosit pada tempat luka vaskuler dan mengubah sumbatan trombosit primer yang tidak stabil menjadi sumbatan hemostatis yang kuat,utuh, dan stabil. Kerja reaksi enzim ini membutuhkan pemekatan setempat faktor-faktor pembekuan yang beredar pada tempat luka. Faktor III dan faktor jaringan bereaksi
melalui permukaan yang terjadi pada kolagen yang terpapar. Dengan pengecualian fibrinogen, yang merupakan sub unit bekuan fibrin, faktor-faktor pembekuan adalah prekusor enzim maupun kofaktor, yaitu kemampuan menghidrolisa ikatan peptide tergantung pada asam amino serin pada inti aktifnya. Pembekuan menyatakan serangkaian kompleks reaksi yang mengakibatkan pengawasan pendarahan melalui pembentukan bekuan trombosit dan fibrin ditempat cedera. Pembekuan disusul oleh resolusi atau lisis bekuan dan regenerasi endotel (Sylvia AP. Dkk, 2005). Faktor-faktor pembekuan Pembagian faktor-faktor pembekuan adalah sebagai berikut: Faktor I : disebut fibrinogen, adalah suatu glikoprotein dengan berat molekul 330.000 dalton, tersusun atas 3 pasang rantai polipeptida. Kadar fibrinogen meningkat pada keadaan yang memerlukan hemostasis dan pada keadaan nonspesifik, misalnya inflamasi, kehamilan, dan penyakit autoimun. Faktor II : Disebut dengan protrombin, dibentuk di hati dan memerlukan vitamin K. Faktor ini merupakan prekusor enzim proteolitik tromion dan mungkin asselerator konversi protrombin lain. Faktor III : Merupakan tromboplastin Jaringan yang berupa lipoprotein jaringan activator protombin. Sifat produk jaringan ini dalam kaitannya dengan aktivitas pembekuan belum banyak diketahui, sehingga sulit dinyatakan sebagai faktor spesifik. Faktor IV : Merupakan Ion kalsium yang diperlukan untuk mengaktifkan protrombin dan pembentukan fibrin.
Faktor V : Dikenal sebagai proasselerin atau faktor labil, protein ini dibentuk oleh hati dan kadarnya menurun pada penyakit hati. Faktor ini merupakan faktor plasma yang mempercepat perubahan protrombin menjadi trombin. Faktor VI : Istilah ini tidak dipakai Faktor VII : Merupakan asselerator koversi protrombin serum, dibuat di hati dan memerlukan vitamin K dalam pembentukannya. Faktor ini merupakan faktor serum yang mempercepat perubahan protrombin. Faktor VIII : Dikenal sebagai faktor antihemofili, tidak dibentuk di hati. Merupakan faktor plasma yang berkaitan dengan faktor III trombosit dan faktor chrismas (IX), mengaktifkan protrombin. Faktor IX : Disebut dengan faktor chrismas, dibuat di hati memerlukan vitamin K. Merupakan faktor serum yang berkaitan dengan faktor III trombosit dan VII AHG mengaktifkan protrombin. Faktor X : Disebut dengan faktor stuart-power, dibuat di hati dan memerlukan vitamin K. Merupakan kunci dari semua jalur aktivasi faktor-faktor pembekuan. Faktor XI : Sebagai antisenden tromboplastin plasma, dibentuk di hati tetapi tidak memerlukan vitamin K. Faktor XII : Disebut faktor Hageman. Merupakan faktor plasma mengaktifkan PTA (faktor XII) Faktor XIII : Merupakan faktor untuk menstabilkan fibrin, diproduksi di hati maupun megakariosit. Faktor ini menumbulkan bekuan fibrin yang lebih kuat yang tidak larut dalam urea.
Faktor-faktor pembekuan dengan pengecualian faktor III (tromboplastin) dan faktor IV (ion Ca), merupakan protein plasma. Mereka bersirkulasi dalam darah sebagai molekul-molekul nonaktif. Prekalikrein dan koninogen berat molekul besar, bersama-sama dengan faktor XI dan faktor XII dinamakan faktor kontak. Pengaktifan faktor pembekuan diduga terjadi karena enzim memecahkan fragmen. Bentuk prekusor yang tidak aktif karena alas an ini dinamakan prokoagulan. Tiap faktor yang sudah diaktifkan, kecuali V, VIII, dan XIII serta fibrinogen (faktor I), dalah enzim pemecah protein (protease serin), yang dengan demikian mengaktifkan prokoagulan berikutnya. Hati adalah tempat sintesis semua faktor pembekuan kecuali faktor VIII atau mungkin XI dan XIII. Vitamin K mempertahankan kadar normal atau sintesis faktor-faktor protrombin (faktor II, VII, IX, dan X) (Sylvia A.Price,dkk,2005). D. Plasma Protrombin Time Protrombin atau faktor II adalah sebuah protein plasma yang dihasilkan oleh hati. Protrombin disintesis oleh hati dan merupakan prekursor tidak aktif dalam proses pembekuan. Protrombin dikonversi menjadi thrombin oleh tromboplastin yang diperlukan untuk membentuk bekuan darah. Uji masa protrombin (prothrombin time, PT) untuk menilai kemampuan faktor koagulasi jalur ekstrinsik: faktor VII (prokonvertin) dan jalur bersama, yaitu: faktor I (fibrinogen), faktor II (prothrombin), faktor V (proakselerin), faktor X (faktor Stuart). Perubahan faktor V dan VII akan memperpanjang PT selama 2 detik atau 10% dari nilai normal.
PT adalah uji koagulasi yang paling sering dilakukan. Reagen untuk PT adalah tromboplastin jaringan dan kalsium klorida. Apabila ditambahkan ke plasma yang mengandung sitrat, reagen-reagen ini akan menggantikan faktor jaringan untuk mengaktifkan faktor X dengan keberadaan faktor VII tanpa melibatkan trombosit atau prokoagulan jalur intrinsik. Untuk mendapatkan hasil PT normal, plasma harus mengandung paling sedikit 100 mg/dl fibrinogen dan faktor VII, X, V, dan protrombin 10%. Pemanjangan PT dapat terjadi karena defisiensi faktor koagulasi multipel, terapi antikoagulan oral, penyakit hati, defisiensi vitamin K, dan defisiensi faktor jalur bersama. Hasil dari protrombin dapat dilaporkan dalam bentuk (1) waktu dalam detik, (2) prosentase aktivitas normal, dan (3) jika digunakan untuk memonitor obat-obatan jenis coumarin (misal : warfarin coumadin) dlam bentuk INR. Detik menunjukkan lama yang dibutuhkan sample darah untuk melakukan pembekuan zat penambah bahan kimia. Untuk memperoleh suatu tingkat kontrol, juga mrnguji sample normal darah yang diketahui dengan tekhnik yang sama. setiap laboratorium perlu membuat tingkat kontrol karena banyak variabel lingkungan yang dapat mengubah PT dalam waktu beberapa detik jika sample darah kekurangan protrombin atau faktor-faktor pembekuan lain yang mempengaruhi uji, maka PT pasien dalam detik.akan lebih tinggi dibandingkan PT kontrol dalam beberapa detik. Pertambahan waktu selalu berarti penurunan prosentase aktivitas dan demikian pula sebaliknya. Hal ini berlaku karena dengan berkurangnya aktivitas pembekuan darah, maka darah akan memerlukan waktu lebih lama untuk membeku.
Syarat yang harus dilakukan dalam pemeriksaan PPT antara lain: antikoagulan yang dipakai adalah Na Sitrat 3,8%, mengontrol alat, reagen, suhu, bahan pemeriksaan PPT, tabung yang digunakan tabung khusus pemeriksaaan PPT yaitu tabung plastik sekali pakai, jika menggunakan tabung kaca pencucuian harus bersih tidak boleh ada sisa sabun/detergent, sedangkan untuk penanganan sampel, sampel harus segera diperiksa dalam waktu 2 jam. Reaksi yang terjadi pada pemeriksaan PPT Jalur ekstrinsik VII Ca tromboplastin jar. VIIa jalur bersama X Xa,V,PF3,Ca + protrombin trombin fibrinogen fibrin E. Pengaruh Penyimpanan Sampel Terhadap Pemeriksaan PPT Bahan pemeriksaan untuk uji PT adalah plasma sitrat yang diperoleh dari sampel darah vena dengan antikoagulan natrium sitrat 3,8% dengan perbandingan 9:1. Dipusingkan selama 10 menit dengan kecepatan 2500 g. Untuk Pemeriksaan PT dengan sampel yang berupa plasma citrat yang disimpan pada suhu kamar, sampel harus diperiksa maksimal dalam 2 jam. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan suhu inkubasi 37 C dan waktu inkubasi normal sampai 5 menit (Bakta, 2006). Pengaruh penyimpanan sampel pemeriksaan plasma sitrat terhadap hasil pemeriksaan PT adalah dapat menghambat aktivitas faktor - faktor pembekuan
sehingga hasilnya dapat memanjang. Hal ini disebabkan karena CO 2 akan keluar dari plasma sehingga ph meningkat. Dengan meningkatnya ph plasma sitrat terjadi perubahan faktor V dan VII karena kedua faktor ini mempunyai sifat yang sangat labil, sehingga dapat menghambat aktivitas faktor - faktor pembekuan lain dan hasil pemeriksaan PPT dapat memanjang (http://jurnal.pdii.lipi.go.id). F. Penanganan Sampel Yang harus diperhatikan dalam hal pengelolaan spesimen adalah: cara pengambilan/penyimpanan/pengiriman spesimen. Adapun tujuan dari pemahaman cara pengelolaan spesimen tersebut adalah agar spesimen dapat memberikan hasil yang akurat dalam pemeriksaan secara makroskopis/mikroskopis dan spesimen tidak rusak dalam rentang waktu pengiriman ke laboratorium. Dipusat-pusat pelayanan kesehatan terutama rumah sakit besar dalam sehari dapat mencapai kurang lebih 150 pasien dengan berbagai jenis pemeriksaan, baik pemeriksaan patologi klinis, mikro, parasit dan imunologi, maupun hematologi. Dan sering terjadi kesalahan dalam pengambilan, pengolahan, maupun penundaan. Terlebih terhadap pemeriksaan yang tidak harus ditunda selama berjam-jam. Oleh karena itu harus diperhatikan penyimpanan dan pengolahan specimen agar tidak terjadi kesalahan (http://jurnal.labkesehatan.com). G. Tromboplastin Jaringan Beberapa jenis tromboplastin yang dapat dipergunakan misalnya : a. Tromboplastin jaringan berasal dari emulsi ekstrak organ otak, paru atau
otak dan paru dari kelinci dalam larutan CaCl 2 dengan pengawet sodium azida (mis. Neoplastine CI plus) b. Tromboplastin jaringan dari plasenta manusia dalam larutan CaCl 2 dan pengawet (mis. Thromborel S) (Bakta, 2006).