BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengertian TB Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi bakteri menahun yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang ditandai dengan pembentukan granuloma pada jaringan yang terinfeksi. 1-3 Mycobacterium tuberculosis merupakan kuman aerob yang dapat hidup terutama di paru dan berbagai organ tubuh lainnya. 4 Penyakit TB ini biasanya menyerang paru tetapi dapat menyebar ke hampir seluruh bagian tubuh termasuk meningens, ginjal, tulang dan nodus limfe. 14 Infeksi awal biasanya terjadi 2-10 minggu setelah terpajan. Individu kemudian dapat mengalami penyakit aktif karena gangguan atau ketidakefektifan respon imun. 14 2.2. Cara Penularan TB Tuberkulosis menular melalui udara, biasanya kontak pertama dengan penyebab TB terjadi karena tidak sengaja menghirup udara, debu atau dahak yang mengandung basil-basil Mycobacterium tuberculosis. 1-3 Droplet yang mengandung kuman ini dapat terhirup oleh orang lain. Jika kuman tersebut sudah menetap dalam paru dari orang yang menghirupnya, maka kuman mulai membelah diri (berkembang biak) dan terjadilah infeksi dari satu orang ke orang lain. 14 Batuk, berbicara, dan meludah menghasilkan percikan kecil yang berisi banyak kuman TB yang melayanglayang di udara. 14 Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi
droplet dalam udara dan lamanya menghirup udara tersebut. 14 Jika orang lain menghirup kuman tersebut maka dia dapat terinfeksi. Infeksi biasanya terjadi pada kontak yang berulang. 1,2 Kadang-kadang TB dapat terjadi akibat meminum susu sapi yang tidak di pasteurisasi yang mana mengandung M.bovis dan bakteri-bakteri lainnya. 15 Gambar 1. M.Tuberculosis 15 Gambar 2. M.Bovis 15 2.3 Gejala umum penderita Tuberkulosis Gejala umum penderita TB adalah batuk terus menerus dan berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih. Gejala lain yang sering dijumpai antara lain : dahak bercampur darah, batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walau tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan. 16
2.4 Diagnosa Tuberkulosis Diagnosa penyakit TB secara umum dapat ditegakkan dengan : anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak), pemeriksaan patologi anatomi (PA), rontgen dada (foto thorax), dan uji tuberkulin. 16 Pada pasien asimtomatik, umumnya dideteksi dengan positifnya uji tuberkulin dan foto x-ray yang menunjukkan adanya TB. Diagnosis pada pasien simtomatik, dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik. Namun, di Indonesia, pada saat ini, uji tuberkulin tidak mempunyai arti dalam menentukan diagnosis TB pada orang dewasa, sebab sebagian besar masyarakat sudah terinfeksi dengan Mycobacterium tuberculosis karena tingginya prevalensi TB. 16 Uji tuberkulin positif hanya menunjukkan bahwa yang bersangkutan pernah terpapar dengan Mycobacterium tuberculosis. Di lain pihak, pada penderita HIV/AIDS, malnutrisi berat, TB milier dan Morbili dapat menunjukkan hasil uji tuberkulin yang negatif meskipun orang tersebut menderita Tuberkulosis. 17 Tes khusus untuk mendiagnosa TB disebut PCR (Polymerase Chain Reaction) yang digunakan untuk mendeteksi material genetik bakteri. Tes ini sangat sensitif dimana dapat mendeteksi jumlah yang sangat kecil dari bakteri TB dan spesifik hanya untuk mendeteksi bakteri TB. 18 2.5 Patogenesis keterlibatan rongga mulut pada penyakit TB Tuberkulosis adalah penyakit infeksius yang terutama menyerang paru-paru namun juga memiliki kemampuan untuk menyerang hampir seluruh bagian dari tubuh termasuk rongga mulut. 5 Penyakit ini bersifat aerobik dan menyebar dari satu orang ke orang lain dan umumnya memerlukan kontak yang berulang untuk
penyebarannya. 5 Penyakit TB berkembang ketika sistem imun tidak dapat melawan infeksi bakteri tersebut. 5 Faktor yang mempengaruhi kemungkinan seseorang menjadi penderita TB adalah daya tahan tubuh yang rendah, diantaranya karena gizi buruk atau HIV/AIDS. 5 Bentuk primer dari penyakit TB paling sering mengenai paru. Namun pada banyak pasien, infeksi tersebut tidak menyebar, dan seiring dengan meningkatnya daya tahan tubuh pasien, maka bagian tubuh yang mengalami infeksi mengalami penyembuhan berupa fibrosis dan kalsifikasi. 18-19 Pada sedikit pasien, penyakit paru yang berkelanjutan, menyebar ke organ lain melalui self-inoculation melalui sputum yang terinfeksi, darah atau sistem limfatik yang mengakibatkan bentuk sekunder dari penyakit TB. 5 Lesi TB rongga mulut, dapat berupa infeksi primer dan sekunder dari infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis. 2-5 Patogenesis biasanya karena inokulasi sendiri melalui sputum yang terinfeksi tetapi dapat juga terjadi melalui aliran darah. Inokulasi langsung sering melibatkan gingiva, soket gigi dan lipatan bukal. 5 Kasus yang paling sering dari TB di rongga mulut disebabkan infeksi sekunder dari TB paru. Permukaan mukosa oral yang sehat relatif resisten terhadap kuman Mycobacterium tuberculosis karena saliva juga mempunyai efek bakteriostatik. Saliva mempunyai efek proteksi yang dapat mencegah terjadinya lesi TB rongga mulut, walaupun banyak basil yang berkontak dengan permukaan mukosa rongga mulut yang khas pada kasus TB paru. 5 Luka kecil pada mukosa merupakan tempat yang disenangi oleh mikroorganisme. Faktor predisposisi lain termasuk oral hygiene yang jelek, ekstraksi gigi dan leukoplakia. 5
2.6 Evaluasi dan penanggulangan gigi dan mulut pada penderita TB Evaluasi dental ditujukan pada pasien dengan penyakit aktif terutama yang melibatkan rongga mulut. Riwayat medis harus termasuk pertanyaan mengenai adanya penyakit TB pada anggota keluarga selain kemungkinan lain terpaparnya penyakit ini. Uji tuberkulin sebelumnya harus dicatat, pasien dengan TB yang dideteksi harus ditanya mengenai tingkat perkembangan penyakit, tipe dan durasi perawatan yang diterima, dan status terbaru aktivitas penyakit. Pada penanggulangan dental, pencegahan harus dilakukan untuk mengurangi kemungkinan terinfeksi. Karena penyebaran utama infeksi tersebut paling banyak melalui droplet yang berada di udara, masker harus digunakan ketika merawat pasien dengan riwayat TB. Perhatian yang mendalam harus dilakukan untuk tehnik sterilisasi. Sterilisasi dengan gas, harus digunakan untuk handpiece yang tidak dapat di-autoclave. Berdasarkan riwayat dan konsultasi yang jelas, pasien dapat dikelompokkan pada 3 kategori resiko : 5 2.6.1 Pasien dengan resiko tinggi 1. Pasien TB yang terlihat dengan simtom penyakit aktif (demam, menggigil, berkeringat pada malam hari, mengeluarkan dahak dan kehilangan berat badan) 2. Pasien dengan manifestasi TB di mulut
Pasien dengan penyakit yang aktif, biasanya memiliki manifestasi oral merupakan pasien yang sangat menular. Prosedur dental sebaiknya ditunda dan dirujuk ke dokter spesialis untuk penanganan lebih lanjut. Apabila terdapat lesi oral yang mengarah ke TB ketika dilakukan pemeriksaan, prosedur dental harus ditunda dan pasien dirujuk untuk mendapatkan evaluasi dan penanganan lebih lanjut. Jika diperlukan penanganan darurat, proteksi diri harus ditingkatkan seperti : masker dan sarung tangan double, sterilisasi yang adekuat, handpiece yang tidak dapat di-autoclave harus disterilisasi gas. 2.6.2 Pasien dengan resiko sedang 1. Pasien dengan test tuberkulin positif tetapi tidak ada tanda-tanda penyakit aktif. 2. Pasien yang ada tanda pada pemeriksaan x-ray dada yang diduga telah menderita TB sebelumnya tetapi tidak ada tanda penyakit aktif. 3. Pasien yang telah dirawat TB tetapi tidak adekuat dan tidak ada tanda penyakit aktif. Pasien ini sudah pernah terinfeksi TB dan penyakit tersebut dapat kembali aktif. Mereka tidak mempunyai ciri-ciri penyakit aktif, jadi secara teori tidak infeksius. Perawatan dental dapat dilakukan dengan proteksi standar. 2.6.3 Pasien dengan resiko rendah 1. Pasien yang diketahui menderita TB yang telah mendapat perawatan yang adekuat tanpa adanya tanda-tanda penyakit aktif
2. Pasien dengan riwayat keterpaparan TB tetapi test kulit negatif dan adanya tanda menderita penyakit. Perawatan dilakukan sesuai prosedur normal. 2.7 Lesi Oral Tuberkulosis Lesi oral pada penderita TB jarang ditemui. Banyak penelitian yang dilakukan tetapi biasanya hanya menunjukkan prevalensi kurang dari 1% per populasi sampel. 18 2.7.1 Ulser Ulser adalah suatu luka terbuka dari kulit atau jaringan mukosa yang memperlihatkan disintegrasi dan nekrosis jaringan yang sedikit demi sedikit. 19,20 Lesi ulseratif di mukosa pada penderita TB berupa ulkus yang irregular, tepi yang tidak teratur, dengan sedikit indurasi, dan sering disertai dasar lesi berwarna kuning, disekeliling ulkus juga dijumpai satu atau beberapa nodul kecil. 19 Lesi pada TB primer sangat jarang ditemukan, terlihat pada penderita TB usia muda dan berupa ulser tunggal yang sakit dengan pembesaran kelenjar limfa. 21 Lesi pada TB sekunder lebih sering ditemui terutama pada penderita TB paru lesi biasanya berupa ulser tunggal kronis, irregular di kelilingi oleh eksudat dan sangat menyakitkan. 21 Lesi lebih sering dijumpai pada pasien usia menengah ke atas. 21 Tempat yang paling sering terjadi ulser adalah lidah selanjutnya bibir. 19 Pada lidah, ulkus TB paling sering terjadi pada bagian lateral, ujung, dan dorsum lidah. 5 Walaupun lidah merupakan tempat paling sering terjadinya lesi oral TB, lesi oral dapat juga mengenai gingiva, dasar mulut, palatum, bibir dan mukosa bukal. 19 Pada
gingiva juga dijumpai erosi mukosa yang bergranul, dan kadang disertai dengan periodontitis marginal. 5 Ulser di rongga mulut yang disebabkan oleh kuman TB tidak dapat dibedakan secara klinis dengan lesi oral yang bersifat malignan/ganas. 22 Adanya ulser kronis pada rongga mulut, dapat didiagnosa banding dengan suatu keganasan, sarkoidosis, ulser sifilis, lesi ulser aftosa, infeksi jamur, traumatik injury, karsinoma sel skuamosa, dan limfoma. Namun sering sekali, ulser TB ini tidak diperhatikan oleh petugas medis. 21,22 Oleh karena itu, biopsi diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Apusan saliva dapat menunjukkan adanya kuman penyebab TB bila diwarnai dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen. Kultur bakteri juga diperlukan untuk memastikan diagnosis. 21,22 Gambar 3.Ulser pada bagian bukkal mukosa 6
Gambar 4. Ulser pada bibir 10 Gambar 5.Ulser pada lidah 2.7.2.1 Osteomyelitis Tuberkulosis pada tulang adalah salah satu bentuk dari osteomyelitis kronis, dimana lebih sering ditemukan pada pasien muda dan pasien stadium akhir. 23 Karena oesteomyelitis TB jarang ditemui, penyakit ini jarang menimbulkan kecurigaan
dokter saat mendiagnosa, terutama bila tidak ada riwayat penyakit sistemik dan terapi. 24 Basil-basil tuberkuli dapat menginfeksi tulang rongga mulut antara lain melalui : 1. Kontak langsung antara sputum atau susu sapi yang terinfeksi dengan gigi karies pulpa terbuka, bekas luka pencabutan, margin gingiva dan perforasi akibat erupsi gigi 2.Perluasan regional dari lesi jaringan lunak yang melibatkan tulang dibawahnya 3.Melalui jalur peredaran darah 25 Secara klinis osteomielitis TB dimulai dengan pembengkakan yang berkembang lambat, menyebabkan nekrosis tulang yang lambat dan dapat melibatkan seluruh mandibula. Radiografi menunjukkan daerah radiolusen yang irregular dan tulang trabekular yang mengabur, destruksi tulang dimulai dengan erosi pada kortex dengan adanya kecenderungan perbaikan berkala dan digantikan oleh jaringan granulasi. 25 Jaringan granulasi kemudian berkembang menjadi abses periosteal, membengkak dan tidak sakit. Abses dapat pecah di intraoral maupun ekstraoral membentuk sinus, dapat pula menyebabkan fraktur patologi dan sequestra. 26 Diagnosa dari kasus TB mandibula sulit dilakukan karena tidak ada tanda spesifik dan hanya manifestasi berupa pembengkakan lokal dari rahang yang dapat disalah diagnosa dengan abses piogenik dan bila terdapat sinus multiple dapat diragukan
sebagai aktinomikosis. Diagnosis harus dilakukan dengan pemeriksaan histopatologis dan ditemukannya organisme pada lesi. 13 Gambar 7 Penderita Osteomyelitis Tuberkulosis 13 Gambar 8 Radiografi Osteomyelitis Tuberkulosis 13
2.7.3 Gingival enlargement (pembesaran gingiva) Manifestasi oral Tuberkulosis pada gingiva dapat ditemukan berupa gingival enlargement. Proses inflamasi bermula dari papil-papil interdental dan meluas ke gingiva sampai ke jaringan periodontal. Gingival enlargement atau pembesaran gusi ini tampak berupa petechiae dan bergranul serta mudah berdarah. 28 Pada umumnya, gingival enlargement pada penderita TB tidak sakit, meluas secara progresif dan berkelanjutan dari margin gingiva ke daerah vestibular yang rendah dan berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfa. 28 Manifestasi oral TB berupa gingival enlargement difus merupakan tanda dini dari penyakit TB tanpa pembesaran kelenjar limfa dan tanpa penyakit sistemik TB, dimana manifestasi TB pada gingiva umumnya hanya berupa ulser atau granuloma. 28 Penyebab terjadinya gingival enlargement atau pembesaran gingiva pada penyakit TB berhubungan dengan efek proteksi dari rongga mulut yaitu karena adanya efek proteksi dari epitel sel skuamosa yang dapat melawan masuknya basil bakteri secara langsung. Perlawanan ini mengakibatkan bertambah tebalnya epitel mukosa oral dan bertambah besar dan tebalnya gingiva. 28 Infeksi Tuberkulosis pada gingiva sangat jarang ditemui. Lesi oral biasanya terjadi pada penderita TB paru sekunder. Oleh karena itu untuk mengindentifikasi lesi oral diperlukan pemeriksaan secara menyeluruh. Diagnosa yang tepat dan perawatan secepatnya akan menunjukkan prognosis yang baik. TB gingiva harus dibedakan dari gingival enlargement akibat pemakaian obat.
Gambar 9. Gingival enlargement pada penderita TB 28 2.7.4 Glossitis tuberkulosa Tuberkulosis yang bermanifestasi di lidah jarang dijumpai, kebanyakan ditemukan pada penderita TB paru. TB pada lidah, lebih sering dijumpai pada lakilaki dengan ratio 4:1 dimana kebanyakan penderita adalah pasien dengan ekonomi rendah. Salah satu manifestasi TB pada lidah selain ulser adalah peradangan lidah atau Glossitis. 12 Pada penyakit TB, glossitis disebabkan oleh infeksi bakteri TB yang banyak pada saliva di rongga mulut terutama pada sputum sehingga menyebabkan suatu peradangan yang sering terlihat sebagai granuloma. Tuberkuloma atau granuloma tuberkulosa dapat terjadi pada penderita TB karena penumpukan basil TB pada lidah melalui proses yang lambat yang mengenai lidah, pada penderita TB juga dapat terjadi tuberkuloma yang terlihat sebagai suatu glossitis yang sering didiagnosa sebagai makroglossia. 29,30 Diagnosa banding dari lesi tuberkulosa lidah dapat berupa malignansi, penyakit granulomatosa, sifilis, ulser traumatik, ulser aftosa dan infeksi jamur. 30
Gambar 10. Glossitis Tuberkulosa pada penderita TB 29
KERANGKA KONSEP Penderita TB paru rawat inap -Ulser - Tuberkular osteomyelitis - Gingival enlargement - Glossitis tuberkulosa
Kerangka Teori Tuberkulosis (TB) Manifestasi Oral Ulser Osteomyelitis Gingival Enlargement/ pembesaran gingiva Glossitis Tuberkulosa