BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rumah sakit adalah institusi yang menyediakan tempat tidur rawat inap, pelayanan medis dan pelayanan perawatan terus menerus untuk diagnose dan pengobatan oleh staf medis yang terorganisir (Huffman, 1994). Menurut Rustiyanto (2009), rumah sakit memiliki fungsi utama untuk memberikan perawatan dan pengobatan yang sempurna kepada pasien, baik pasien rawat inap, rawat jalan maupun rawat darurat. Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai pada saat pasien datang sampai pasien pulang atau meninggal, yang meliputi kegiatan pencatatan data medis pasien dan penanganan berkas rekam medis yaitu kegiatan penyimpanan dan pengembalian kembali berkas rekam medis untuk keperluan peminjaman berkas rekam medis. Menurut Huffman (1994), rekam medis harus di buat untuk setiap orang yang menerima pelayanan rumah sakit. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (Hatta, 2010) Pengembalian berkas rekam medis adalah kembalinya berkas rekam medis yang telah selesai dipergunakan sesuai keperluan dalam jangka panjang waktu yang telah ditetapkan (Depkes RI, 1997) Rekam medis dapat mendukung peningkatan mutu pelayanan kesehatan, dengan cara melakukan pendokumentasian berupa pengisian berkas rekam medis secara tepat dan tepat. Apabila dalam pelaksanaan pengisian berkas rekam medis tidak dilakukan dengan baik maka akan berpengaruh dalam 1
proses pengembalian berkas rekam medis. Pengembalian berkas rekam medis menjadi terlambat atau tidak tepat pada waktunya. Berkas rekam medis terdiri dari beberapa formulir yang kegunaannya berbeda beda sesuai informasi yang dibutuhkan. Salah satu formulir yang ada dari salah satu berkas rekam medis adalah ringkasan pulang (resume), yang mengandung data klinis pasien. Menurut Hatta (2010), resume adalah ringkasan dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien sebagaimana yang telah diupayakan oleh tenaga kesehatan dari pihak terkait. Kelengkapan dan keakuratan lembar kesehatan pasien sangat penting dan terjaga kualitas kelengkapan data atau informasi klinis dan pengesahannya adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan atau pasien atau wali. Waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan pelayanannya dalam rekam kesehatan terutama kelengkapan pada ringkasan pulang (resume) (Hatta, 2010). Berdasarkan studi pendahuluan dan wawancara dengan kepala instalasi rekam medis di RSJ Grhasia DIY prosedur tetap (Protap) tentang pengembalian berkas rekam medis rawat inap harus dikembalikan ke Unit Rekam Medis paling lambat 2x24 jam setelah pasien pulang atau meninggalkan rumah sakit. Hal tersebut dimaksudkan supaya petugas rekam medis siap menyediakan rekam medis pasien jika sewaktu-waktu diperlukan, selain itu di peroleh keterangan mengenai masih adanya lembar resume medis yang keterisiannya tidak lengkap dan diketahui masih ada keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap yang lebih dari 2x24 jam yang tidak sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. 2
Melihat uraian diatas, maka penulis tertarik untuk meneliti lebih lanjut tentang Hubungan Kelengkapan Resume Dokter terhadap Ketepatan Pengembalian Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSJ Grhasia DIY. B. Rumusan masalah Berdasarkan latar belakang masalah di atas, maka rumusan masalah yang di kaji dalam penelitian ini adalah apakah ada hubungan antara kelengkapan resume dokter terhadap ketepatan pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap di RSJ Grhasia DIY. C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Tujuan umum dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan kelengkapan resume dokter terhadap ketepatan pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap di RSJ Grhasia DIY. 2. Tujuan Khusus a. Untuk mengetahui persentase kelengkapan resume dokter rawat inap di RSJ Grhasia DIY. b. Untuk mengetahui persentase ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RSJ Grhasia DIY. c. Untuk mengetahui hubungan kelengkapan resume dokter terhadap ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap di RSJ Grhasia DIY. 3
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat digunakan sebagai bahan masukan bagi rumah sakit dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan standar yang telah di tetapkan. b. Bagi Peneliti Dalam penelitian ini berkesempatan untuk menambah wawasan dan nuansa cara berfikir ilmiah guna mengembangkan diri. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Penelitian Dapat menjalin kerja sama yang baik antar rumah sakit serta sebagai bahan referensi atau bahan masukan dalam pembelajaran ilmu rekam medis. b. Bagi Peneliti Lain Dapat digunakan sebagai acuan dalam pendalaman materi maupun teori yang bersangkutan bagi peneliti lain. E. Keaslian Penelitian Menurut sepengetahuan dan pengamatan penulis dari beberapa kepustakaan penelitian, belum pernah dilakukan meneliti tentang hubungan kelengkapan resume dokter terhadap ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap, namun penulis menemukan beberapa peneliti yang serupa, yaitu : 4
1. Virgo Ria Anggraini (2013) dengan judul faktor-faktor keterlambatan pengembalian berkas rekam medis pasien rawat inap di RS DKT DR. Soetarto Yogyakarta. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui proses keterlambatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap, mengetahui faktor penyebab keterlambatan pengembalian berkas rekam medis dan mengetahui dampak keterlambatan pengembalian rekam medis pasien rawat inap di RS DKT DR. Soetarto Yogyakarta. Hasilnya adalah data yang diperoleh bulan maret 2013 yaitu bangsal kartika 887,2%, bangsal kirana 94,9%, bangsal kebidanan 61,3%, bangsal husada 90,2%, dan bangsal VIP 100%. Persamaan dengan penelitian Virgo Ria Anggraini (2013) yaitu meneliti tentang persentase pengembalian rekam medis pasien rawat inap. Perbedaannya terletak pada lokasi, waktu dan sub focus penelitian. Penelitian yang dilakukan Virgo Ria Anggraini (2013) menekankan pada mengetahui prosentase keterlambatan pengembalian berkas rekam medis, mengetahui faktor penyebab keterlambatan pengembalian rekam medis, dan mengetahui dampak keterlambatan pengembalian rekam medis pasien rawat inap, sedangkan penelitian ini mengetahui hubungan kelengkapan resume dokter terkait ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap. 2. Diah Puspita Sari (2009) dengan judul Hubungan antara Kualitas Pelayanan Pendokumentasian Rekam Medis dengan Kepuasan Pasien Praktik Dokter Keluarga di Wilayah Kota Yogyakarta. 5
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui tingkat kualitas pelayanan pendokumentasian rekam medis dokter praktik keluarga dilihat dari 5 dimensi pelayanan, mengetahui bagaimana tingkat kepuasan pasien dokter dan mengetahui antara kualitas pelayanan pendokumentasian rekam medis dengan kepuasan pasien dokter praktik keluarga di wilayah Kota Yogyakarta. Hasilnya adalah pelayanan pendokumentasian rekam medis dari 92 pasien 16,3% menyatakan sangat baik; 72,8% baik; 10,9% cukup bik dan tingkat kepuasan pasien dari 92 pasien dokter praktik keluarga; 32,6% sangat puas, 57,6% puas; 9,8% cukup puas. Persamaan dengan penelitian Diah Puspita Sari (2009) yaitu sama-sama meneliti terkait resume dokter. Perbedaannya terletak pada lokasi,waktu dan sub focus penelitian. Penelitian yang dilakukan Diah Puspita Sari (2009)menekankan pada mengetahui tingkat kualitas pelayanan pendokumentasian rekam medis dokter praktik keluarga dilihat dari 5 dimensi pelayanan, mengetahui bagaimana tingkat kepuasan pasien dokter dan mengetahui antara kualitas pelayanan pendokumentasian rekam medis dengan kepuasan pasien dokter praktik keluarga, sedangkan penelitian ini mengetahui hubungan kelengkapan resume dokter terkait ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap. 3. Anisa Mutmainah (2013), dengan judul penyebab ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis pasien rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawas Klaten. 6
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui penyebab ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis dan dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis rawat inap di Rumah Sakit Khusus Bedah Islam Cawa Klaten. Persamaan dengan penelitian Anisa Mutmainah (2013) yaitu sama-sama meneliti terkait resume medis. Perbedaan penelitian terletak pada lokasi, waktu dan sub focus penelitian. Penelitian yang dilakukan Anisa Mutmainah (2013) menekankan pada mengetahui penyebab ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis dan dampak ketidakterisian diagnosis pada lembar resume medis rawat inap, sedangkan penelitian ini mengetahui hubungan kelengkapan resume dokter terkait ketepatan pengembalian berkas rekam medis rawat inap 7
F. Gambaran Umum RSJ Grhasia DIY 1. Profil RSJ Grhasia DIY RSJ Grhasia DIY merupakan Rumah Sakit Khusus Jiwa Kelas A Non Pendidikan yang berkapasitas 210 tempat tidur milik Pemerintah DIY yang berlokasi di Jalan Kaliurang Km 17, Pakembinangun, Pakem, Sleman, DIY. RSJ Grhasia DIY memiliki sejarah panjang sebelum menjadi sebuah rumah sakit. Diawali dengan berdirinya Rumah Perawatan atau Koloni Orang Sakit Jiwa (KOSJ) Lalijiwo bentukan Hindia Belanda pada tahun 1938 di bawah pengawasan Rumah Sakit Jiwa Pusat Kramat Magelang dengan status kepemilikan Kasultanan Ngayogjakarta Hadiningrat (Sultan Ground). Setelah berkembang menjadi rumah sakit jiwa, KOSJ Lalijiwo mengalami beberapa kali perubahan nama yaitu Rumah Sakit Lalijiwo Pakem pada tahun 1971, kemudian menjadi Rumah Sakit Jiwa Daerah (RSJD) Provinsi DIY melalui peraturan daerah Provinsi DIY Nomor 14 tahun 1989. RSJ Grhasia melewati tiga masa dengan proses yang sangat panjang yaitu masa perjuangan (periode 1938 1945), masa perintisan (periode 1945 1981) dan masa pengembangan (periode 1981 sekarang). Pada tanggal 30 Oktober 2003 dilakukan perubahan nama dan logo menjadi RS Grhasia melalui Surat Keputusan Gubernur DIY Sri Sultan Hamengkubuwono X Nomor 142 tahun 2003. 8
Nama Grhasia diperoleh melalui sayembara nama dan logo RS yang mempunyai arti Graha Tumbuh Kembang Laras Jiwa yang bermakna sebagi tempat untuk pelayanan atau penyuluhan tumbuh kembang dan penyelaras jiwa manusia dengan segala aspeknya dan tempat bagi siapa saja dengan pelayanan yang ramah dan luwes / fleksibel sesuai dengan kultur / budaya masyarakat Yogyakarta. Berdasarkan SK Gubernur DIY No 7 tahun 2012 tanggal 11 Januari 2012 tentang Pergantian Nama dan Logo Rumah Sakit, dilakukan perubahan nama dari RS Grhasia menjadi RSJ Grhasia dengan tugas pokok dan fungsi tetap. Perubahan berdasarkan PERMENKES No 340 /MENKES/PER/III/2012 tentang Klasifikasi Rumah Sakit pasal 30 yaitu Penamaan RS Khusus harus mencantumkan kekhususannya. 2. Visi, Misi, dan Motto RSJ Grhasia DIY a. Visi Menjadi Pusat Pelayanan Kesehatan Jiwa dan NAPZA Paripurna yang Berkualitas dan Beretika. b. Misi 1. Mewujudkan pelayanan kesehatan jiwa dan NAPZA paripurna. 2. Mewujudkan rumah sakit sebgaia pusat pembelajaran, penelitian dan pengembangan kesehatan jiwa dan NAPZA. 3. Mewujudkan pelayanan yang berkualitas. 4. Mewujudkan pelayanan yang beretik 9
c. Motto Melayani dengan SENYUM Arti SENYUM : S : SIAP E : EMPATI N : NALAR Y : YAKIN U : UPAYAKAN PELANGGAN DIPERHATIKAN M : MENGUCAPKAN TERIMA KASIH 3. Jenis Pelayanan 1. Instalasi Gawat Darurat (24 jam) a. Kegawatdaruratan Psikiatri dan NAPZA b. Kegawatdaruratan Umum c. Pelayanan Pemeriksaan Umum (False Emergency) 2. Instalasi Rawat Jalan a. Klinik Psikiatri/Jiwa 1) Konsultasi Kasus Jiwa 2) KIR Bebas Narkoba 3) Visum Et Repertum 10
4) Test Psikometri b. Klinik Psikologi c. Klinik Keperawatan Jiwa d. Pelayanan Surat Keterangan Sehat / KIR Jasmani e. Klinik Akupunktur f. Klinik Gigi dan Mulut g. Klinik Penyakit Dalam h. Klinik Saraf i. Klinik Kulit dan Kelamin j. Klinik Anak dan Tumbuh Kembang dan pendukungnya (Okupasi Terapi, Terapi Wicara, Fisioterapi Tumbuh Kembang Anak dan Pijat BAYI) dan K. Klinik VCT (Konsultasi dan Test HIV). 3. Instalasi Rawat Inap (Psikiatri) a. Unit Perawatan Psikiatri Intensif (Ruang Bima) 20 TT b. Unit Perawatan Psikiatri : Bangsal tenang kelas VIP, kelas I, II, & III Meliputi : Ruang Sinta, Srikandi, Arimbi. Nakula, Sadewa dan Ruang Kresna lantai I 4. Instalasi Penanganan Korban NAPZA 11
a. Klinik NAPZA b. Klinik Rumatan Metadon c. Hipnoterapi d. Rawat Inap NAPZA (Ruang Kresna) Lantai II: Kelas VIP. I, II & III. 5. Layanan Pendukung a. Instalasi Laboratorium 1) Laboratorium Rawat Jalan 2) Laboratorium Rawat Inap 3) General Check Up/GCU b. Instalasi Radiologi 1) foto Rontgen, dan 2) USG 4 Dimensi c. Instalasi Farmasi d. Instalasi Elektromedik 1) Elektro Enchepalografi (EEG) 2) Elektro Myografi (EMG) 3) Elektro Kardiografi (EKG) 4) Treadmil, dan 5) Brainsteam Evoked Response Auditory (BERA)/test pendengaran 12
e. Instalasi Rehabilitasi Mental 1) Rehabilitasi keterampilan 2) Rehabilitasi pertukangan/las, dan 3) Rehabilitasi pertanian. 4. Performance Performance dari RSJ Grhasia Yogyakarta pada tahun 2012, dapat dilihat dalam tabel 1 di bawah ini: Tabel 1 Performance RSJ Grhasia DIY No Jenis Performance 2012 1. BOR (Bed Occupancy Rate) 78.10% 2. LOS (Length Of Stay) 44.25 hari 3. BTO (Bed Turn Over) 7.01 kali 4. TOI ( Turn Over Interval) 11.40 hari ` Sumber: Data Catatan Medik RSJ Grhasia DIY Tahun 2012 13