4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Bakteremia didefinisikan sebagai keberadaan kuman atau suatu keadaan ditemukan mikroorganisme patogen di dalam sirkulasi dan dapat berkembang menjadi sepsis (Soedarno dkk,2008). Bakteriemia dapat merupakan fenomena sementara yang tidak disertai peyakit serius dari infeksi bakteri invasif yang berasal dari saluran gastrointestinum (Salmonella, Pseudomonas, Escherichia coli, Klebsiella-Enterobacter, Enterococcus), saluran kencing (E-coli, Klebsiella enterobacter, Proteus, Neisseria gonorrhoea), saluran pernapasan (Pneumococus, Haemophilus influenza, Staphylococus aureus) atau kulit (S-aureus, S- epidermidis, Streptococcus pyogenes). Bakteremia yang merefleksikan infeksi (true infection) akan menyebabkan respon fisiologis yang mengindikasikan adanya infeksi berat. Bakteremia ringan (< 100 unit pembentuk -koloni [colonyforming units=cfu/ml darah) dapat menyertai instrumentasi saluran pernapasan, gastrointestinum, atau genitourinaria. Bakteriemia mungkin tidak bergejala atau disertai dengan sedikit gejala. Bila bakteri tidak dibersihkan secara efektif oleh mekanisme pertahanan hospes, respons radang sistemik mulai terjadi dan dapat progresif tanpa tergantung infeksi asalnya. Sepsis adalah salah satu penyebab sindrom respons radang sistemik (SRRS) dan respon sistemik terhadap infeksi, berdasarkan adanya SRRS ditambah dengan infeksi yang dibuktikan atau dengan suspek infeksi secara klinis. Berdasarkan Bone et al, SIRS adalah pasien yang memiliki dua atau lebih kriteria: 1.Suhu >38 atau <36 C 2.Denyut jantung >90 kali/menit 3.Laju Respirasi >20 kali/menit atau PaCo <32mmHg 4.Hitung leukosit >12.000/mm² atau >10% sel imatur Jika tidak diketahui dan diobati secara dini, sepsis dapat memperberat terjadinya SRRS (Sindrom Respons Radang Sistemik), syok septik, syok refrakter, disfungsi banyak organ, dan kematian. Bakteriemia berat (>100-1.000 CFU/ml) seringkali
5 dapat ditemukan pada penderita sepsis dan juga pada mereka yang menderita syok septik ( Powell, 1996). Menurut Blanc (1961), infeksi pada neonatus dapat terjadi melalui 3 cara yaitu: 1. Infeksi antenatal Kuman mencapai janin melalui peredaran darah ibu ke plasenta. Di sini kuman itu melewati batas plasenta dan menyebabkan intervilousitis. Selanjutnya terjadi infeksi melalui sirkulasi umbilikus dan kemudian masuk ke janin. 2. Infeksi intranatal Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara infeksi yang lain. Mikroorganisme dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah. Ketuban pecah lama (jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayi lebih dari 12 jam) mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentitis dan amnionitis. Infeksi dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partus lama. 3. Infeksi postanatal Infeksi ini terjadi sesudah bayi lahir lengkap dan biasanya merupakan infeksi yang diperoleh (acquired infection). Sebagian besar infeksi yang berakibat fatal terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang (cross infection). Morbiditas dan mortalitas infeksi postnatal tetap tinggi meskipun terapi terus berkembang. Ini kerana bayi yang lahir dirumah sakit terkena infeksi dengan kuman-kuman yang sudah tahan terhadap banyak jenis antibiotika sehingga menyulitkan pengobatannya.
6 Gambar 1. Bakteriemia dan komplikasi-komplikasi lanjut BAKTERI INFEKSI SETEMPAT SEPSIS PLUS SETIDAKNYA SALA SATU DARI BERIKUT INI: PERUBAHAN MENTAL AKUT HIPOKSEMIA LAKTAT PLASMA OLIGURIA SEPSIS SINDROM SEPSIS BAKTEREMIA BUKTI KLINIS ADANYA INFEKSI PLUS HIPERTERMIA/ HIPOTERMIA TAKIKARDIA TAKIPNEA KELAINAN JUMLAH LEUKOSIT SYOK SEPTIK Sindrom sepsis plus Hipotensi atau pengisian kembali kapiler jelek yang berlansung lebih dari 1 jam walaupun sudah diberi cairan iv dan intervensi farmakologik, dan memerlukan dukungan vasopressor
7 SINDROM SEPSIS PLUS HIPOTENSI ATAU PENGISISAN KEMBALI KAPILER JELEK YANG BERESPONSSEGERA TERHADAP CAIRAN IV DAN/ATAU INTERVENSI FARMAKOLOGIK SYOK SEPTIK REFRAKTER MODS KEMATIAN SETIAP KOMBINASI DIC ARDS GAGAL GINJAL AKUT GAGAL HATI AKUT DISFUNGSI SSS AKUT (Powell, 1996) Infeksi pada neonatus dapat disebabkan oleh beberapa faktor. Ada beraneka ragam cara penularan agen penyebab infeksi dari ibu ke janin bayi baru lahir. Penyebaran hematogen transplasenta dapat terjadi pada setiap waktu selama kehamilan. Manifestasi infeksi kongenital dapat dilihat pada saat lahir atau setelah beberapa bulan kelahiran, bahkan beberapa tahun. Penularan infeksi secara vertikal dapat terjadi selama di dalam uterus, tepat sebelum kelahiran atau selama proses kelahiran. Setelah dilahirkan, bayi baru lahir terpapar terhadap penyakit infeksi dalam ruang perawatan atau di permukiman. Sehubungan dengan makin kompleksnya perawatan intensif neonatus, bayi baru lahir kurang bulan dan yang lahir dengan berat badan kurang akan dapat tetap hidup dan dapat bertahan lebih lama dalam lingkungan dengan risiko infeksi yang lebih tinggi. Bayi baru lahir
8 mungkin kurang mampu berespons terhadap infeksi, karena menderita defisiensi satu atau lebih faktor imunologis yang melibatkan sistem retikuloendotelial, komplemen, leukosit, polimorfonuklear, sitokin, antibodi, atau imunitas seluler. Infeksi perinatal didapat terjadi tepat sebelum atau selama kelahiran dengan cara penularan mikroorganisme secara vertikal dari ibu ke bayi baru lahir (Gutoff, 1996). Faktor neonatus terpenting yang memberi kecenderungan pada infeksi adalah prematuritas atau berat badan lahir rendah. Terdapat 3 sampai 10 kali lebih tinggi insidens infeksi dan sepsis pada bayi-bayi ini daripada bayi cukup bulan dengan berat badan lahir normal. Laki-laki memiliki insidens sepsis sekitar 2 kali lebih tinggi daripada wanita, dimana kemungkinan adanya faktor-faktor terkait jenis kelamin dan kerentanan hospes. Resusitasi saat lahir, terutama jika melibatkan intubasi endotrakea, pemasangan kateter pembuluh darah umbilikus, atau keduanya, dihubungkan dengan peningkatan risiko infeksi bakteri. Hal ini kemungkinan berkaitan dengan prematuritas atau infeksi pada saat lahir. Infeksi neonatus pascalahir didapat setelah kelahiran, selama 28 hari pertama. Namun infeksi serupa juga terlihat pada bayi, terutama bayi prematur selama usia beberapa bulan pertama. Agen etiologi dapat ditularkan dari berbagai sumber manusia, seperti ibu, kontak keluarga, dan orang-orang di rumah sakit, atau dari sumber tidak hidup, seperti peralatan yang terkontaminasi (Gutoff, 1996). Pada tahun 1930, Group A Streptococcus merupakan penyebab terbanyak infeksi neonatal dan bisa dikendalikan dengan penisilin. Pada tahun 1940 insiden. Infeksi gram negatif khususnya E. coli meningkat,sedangkan pada tahun 1950 yang meningkat adalah infeksi S.aureus. Pada tahun 1960 sampai dengan 1970, infeksi Group B Streptococcus yang menonjol (Berhman dkk, 1996). Pola kuman penyebab bakteriemia berbeda antar negara dan selalu berubah dari waktu ke waktu. Di Australia, Amerika Serikat, Inggris, dan banyak negara maju lainnya, kuman penyebab bakteriemia onset dini adalah Group B Streptococcus dan E coli. Di negara yang sedang berkembang, sebagian besar kuman penyebab bakteriemia adalah kuman gram negatif seperti Enterobacter sp, Klebsiella sp, Coli sp dan Psudomonas sp, sedangkan Group B Streprokokkous yang merupakan
9 kuman penyebab bakteriemia di negara-negara maju belum pernah ditemukan pada negara berkembang (Amir dkk, 2005). Perbedaan pola kuman ini mempunyai arti penting dalam penatalaksanaan bakteriemia, yaitu terhadap pemilihan antibiotik yang digunakan dan berkaitan dengan prognosis dan komplikasi jangka panjang yang mungkin terjadi. (Wiswell, 2001) Studi prevalensi bacteremia pada anak-anak dalam berbagai pengaturan telah mengidentifikasi ada kecenderungan rasial, geografis, atau sosial ekonomi. Namun, pola resistensi antibiotik bervariasi di wilayah geografis yang berbeda, yang dapat mempengaruhi perawatan anak-anak dengan bacteremia (Harper MB, 1993). Pemberian antibiotik hendaknya disesuaikan dengan pola kuman yang ada pada masing-masing unit perawatan Neonatus. Tidak adanya pola kuman yang khas yang dapat digunakan sebagai pedoman terapi sementara menunggu hasil kultur selesai yang memakan waktu 3 sampai 5 hari merupakan salah satu penyebab resistensi. Oleh karena itu, uji mikrobiologi dan uji resistensi harus dilakukan secara rutin untuk memudahkan para dokter dalam hal memilih antibiotik. (Hadinegoro, 2002) 2.2. Neonatus Periode neonatal didefinisikan sebagai 28 hari pertama setelah lahir dan dapat dibagi lagi dalam beberapa subdivisi yaitu early birth (less than 7 days), very early birth (less than 24 hr), dan late neonatal periods (7days to less than 28 days). (Kliegman, 2011) 2.3. Pemeriksaan kultur darah Hasil sebagian besar daripada kultur darah akan menunjukkan hasil positif dalam waktu 24 sampai 36 jam masa inkubasi jika terdapat kehadiran mikroorganisme. Mengobati neonatus sepsis selama minimal 48 jam. Minimal 0.5 ml ( dan sebaiknya 1 ml) darah harus ditempatkan dalam botol kultur darah yang paling pediatric.
10 Terdapat dua jenis botol kultur, aerobik dan anaerobik (Manual of Neonatal Care, 6th Edition). 2.4. Uji Sensitivitas Antibiotik Uji sensitivitas antibiotik merupakan tes yang digunakan untuk menguji kepekaan suatu bakteri terhadap antibiotik. Uji kepekaan atau sensitivitas bertujuan untuk mengetahui daya kerja atau efektifitas dari suatu antibiotik dalam membunuh bakteri. (Akbar, 2009) Metode Kirby Bauer adalah uji sensitivitas dengan metode difusi agar menggunakan teknik disc diffusion, dalam uji sensitivitas metode Kirby Bauer menggunakan media seleksif, yaitu media Muller Hinton Agar. (Pudjarwoto, 2008) Mekanisme kerja metode Kirby Bauer cukup sederhana, pertama transfer koloni bakteri uji pada media BHI cair, inkubasi 37'C selama 18 jam. Pada umur 18 jam bakteri uji mengalami fase eksponensial atau logaritma (dimana bakteri dalam fase aktif, metabolisme dan enzm yang terbentuk maksimal sertaa berada pada fase pathogenitas). Pisahkan beberapa tetes suspensi ke dalm tabung reaksi yang berbeda, tambahkan NaCl Fisiologis. Masukkan lidi kapas steril ke dalam suspensi tersebut dan tekan lidi kapas pada dinding tabung, ratakan lidi kapas yang diolesi suspensi ke seluruh permukaan media MHA dengan ketebalan standar 0.6 cm. Diamkan lebih kurang 5 menit. Tempatkan disc antibiotik, inkubasi 37'C selama 18 jam, amati zona pertumbuhan bakteri di sekitar disc dan ukur diameter zona hambatannya, tentukan bakteri uji sensitivitas atau resisten terhadap antibiotik dengan menggunakan tabel interpretative standar. (Akbar, 2009) Bakteri uji resisten apabila pada zona hambatan yang terbentuk < tabel interpretative standar (bakteri uji tahan terhadap daya kerja antibiotik), bakteri uji sensitivitas apabila pada zona hambatan yang terbentuk > tabel interpretative standar. (bakteri uji peka terhadap daya kerja antibiotik) (Lady.A, 2008). Terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi metode Kirby-Bauer : - Konsentrasi mikroba uji - Konsentrasi antibiotik yang terdapat dalam cakram - Jenis antibiotik. - ph medium.