BAB III METODE PENELITIAN A. RANCANGAN PENELITIAN Penelitian ini merupakan uji klinis dengan desain quasi experimental studies dengan pendekatan pre test dan post test pada kelompok intervensi dan kontrol. B. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN Penelitian dilakukan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Agustus 2015 sampai memenuhi jumlah sampel. C. POPULASI PENELITIAN Populasi target penelitian adalah pasien pneumonia. Populasi terjangkau adalah pasien pneumonia yang menjalani perawatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada bulan Agustus 2015 sampai memenuhi jumlah sampel. D. SAMPEL Sampel penelitian adalah pasien pneumonia yang menjalani perawatan di RSUD Dr. Moewardi Surakarta. Pengambilan sampel dilakukan dengan cara cousecutive sampling yaitu memilih subyek penelitian yang datang dan memenuhi kriteria pemilihan dimasukkan dalam penelitian sampai jumlah subjek yang diperlukan terpenuhi. E. BESAR SAMPEL Tidak terdapat data dari penelitian sebelumnya mengenai pengaruh pemberian zink terhadap kadar endothelin-1 plasma, kadar TNF-α serum dan perbaikan klinis pada pasien pneumonia, maka besar sampel pada jenis penelitian eksperimental mempunyai sampel minimum 15 subyek setiap kelompok (Kasjoyo, 2009).
F. KRITERIA INKLUSI, EKSKLUSI, DAN DISKONTINYU 1. Kriteria Inklusi - Usia > 18 tahun dengan pneumonia - Nilai PORT > 70 - Bersedia ikut dalam penelitian dan menandatangani lembar persetujuan. 2. Kriteria Eksklusi - Riwayat pemakaian antibiotika dan kortikosteroid 90 hari sebelumnya - Didapatkan penyakit infeksi selain pneumonia. - Pneumonia nosokomial. - Hamil. 3. Kriteria diskontinyu - Penderita meninggal selama follow up. - Mengundurkan diri. - Muncul efek samping terhadap zink selama penelitian berlangsung. G. VARIABEL PENELITIAN 1. Variabel tergantung: - Kadar TNF-α - Tingkat perbaikan klinis. 2. Variabel bebas: Zink dosis 1 x 15 mg diberikan selama 5 hari H. DEFINISI OPERASIONAL VARIABEL PENELITIAN 1. Tumor necrosis factor-α (TNF-α) Tumor necrosis factor-α (TNF-α) adalah sitokin yang berperan dalam respons tubuh pada pneumonia komunitas sebagai sitokin proinflamasi. (Greene, 2002). Pengukuran kadar TNF-α plasma dilakukan di laboratorium klinik prodia dengan metode ELISA dengan hasil satuan pg/ml. Skala pengukuran berupa skala numerik (rasio). Pengukuran kadar TNF-α dilakukan pada saat penderita pneumonia masuk rumah sakit dan perawatan hari ke-5.
2. Perbaikan klinis Perbaikan klinis berdasarkan kriteria klinis stabil, yaitu dalam waktu 24 jam (suhu tubuh aksiler < 37,8 o C, laju pernapasan 24 kali per menit, denyut jantung 100 kali per menit, tekanan darah sitolik 90 mmhg) dan SO2 90% atau tekanan PaO2 60 mmhg saat bernapas dengan oksigen ruangan, mampu mempertahankan intake oral, dan status mental normal. 5 Dikatakan perbaikan jika kriteria di atas terpenuhi semua atau minimal 1 kriteria tidak terpenuhi. Alat ukur yang digunakan berupa tabel, satuan berupa jawaban ya atau tidak, dan skala pengukuran berupa skala kategorik (nominal). 3. Zink Zink (Zn) merupakan salah satu mikromineral esensial yang telah diketahui jumlah kecukupannya bagi tubuh manusia (Field, 2002). Suplementasi zink diberikan dalam bentuk tablet dengan dosis 1 x 15 mg selama 5 hari dan diminum 2 jam sebelum makan. 4. Placebo Placebo adalah zat atau obat yang tidak aktif dan diberikan dengan cara yang sama seperti obat aktif. Placebo berisi serbuk laktosa yang tidak mempunyai khasiat sebagai obat. I. INSTRUMEN PENELITIAN 1. Alat: Reagen kit yang digunakan untuk pemeriksaan TNF-α adalah Magnetic Luminex adalah produk R&D Systems, Inc., Minneapolis, MN 55413, USA, Cat: LHSCM00, Lot: 333418, Spuit 5 ml, tabung EDTA, alat sentrifuge, mesin pendingin (suhu -20 o C), ice gel, termos es, ELISA reader, spectrophotometric plate reader. 2. Bahan: Darah vena ± 5mL, assay buffer, Biotin conjugate, absorbent paper, adhesive film, cairan aprotinin, stop solution, lysis Solution, color reagen. J. PROSEDUR PENGUMPULAN DATA 1. Penderita yang datang ke RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah terdiagnosis pneumonia sebagai subyek diberikan penjelasan tentang tujuan penelitian.
2. Subyek yang bersedia ikut dalam penelitian diminta untuk menandatangani lembar persetujuan (informed concern). 3. Subyek yang memenuhi kriteria inklusi diberikan edukasi, dicatat identitas, riwayat merokok, penyakit lain yang diderita, dan lain-lain pada formulir yang disediakan. Data awal subyek diperoleh dari anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium darah, Rontgen toraks, kultur, dan uji resistensi antibiotik. Subyek kemudian dinilai jumlah skor PSI berdasarkan PORT dan diambil darah vena untuk memeriksa kadar TNF-α serum. 4. Selanjutnya subyek dibagi menjadi 2 grup, grup pertama mendapat zink dosis 1 x 15 mg selama 5 hari, grup kedua mendapat placebo selama 5 hari. 5. Antibiotik dan terapi suportif lainnya diberikan sesuai terapi empirik atau definitif apabila sudah didapatkan data kultur. 6. Hari ke 5 pasien dilihat kondisi klinis stabil atau tidak. Kondisi klinis dinilai berdasarkan kriteria: tanda vital stabil dalam waktu 24 jam, mampu mempertahankan intake oral, dan status mental normal. 7. Pasien diambil lagi darah vena untuk pemeriksaan kadar TNF-α serum. 8. Respons terapi setelah pemberian zink diukur berdasarkan penurunan kadar TNF-α serum serta perbaikan klinis penderita. K. TEKNIK PEMERIKSAAN 1. Penilaian skor PSI Subyek dicatat identitas, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan darah rutin, kimia darah, elektrolit darah, analisis gas darah, dan rontgen toraks. Kemudian dihitung skor PSI berdasarkan PORT. 2. Pemeriksaan kadar TNF-α. Media yang diteliti adalah darah. Pengambilan darah dilakukan 1-2 jam setelah pasien masuk IGD dan hari 5 perawatan, darah yang diambil adalah darah vena kurang lebih 3 cc. Darah dimasukan ke dalam tabung EDTA kemudian dibolak-balik secara perlahan. Reagen kit yang digunakan untuk pemeriksaan Magnetic Luminex adalah produk R&D Systems, Inc., Minneapolis, MN 55413, USA, Cat: LHSCM00, Lot:
333418, ED: 18.05.2016. Rentang standard kalibrasi yang digunakan adalah 0.87-3550 pg/ml, limit deteksi: 0.54 pg/ml. Prosedur pemeriksaan kadar TNF-α. Tempatkan semua reagen dan sampel pada suhu kamar sebelum digunakan dengan jumlah rangkap dua. Siapkan semua reagen dan standar kerja sesuai petunjuk. Hapus strip lempeng mikro yang berlebih dari bingkai lempeng, kembalikan ke kantong foil berisi paket pengering, tutup kembali. Tambahkan 50 μl Assay Diluent HD1-11. Assay Diluent HD1-11 berisi presipitat. Aduk rata sebelum dan selama digunakan. Tambahkan 200 μl standar, sampel atau kontrol per cekungan. Tutup dengan strip perekat yang disediakan. Inkubasi selama 3 jam dalam suhu ruang. Pencucian Bersihkan cairan dari cekungan dengan aspirasi atau membalik lempeng dan menuang isinya. Hapus kelebihan cairan dengan memegang lempeng dan mengetuk lempeng secara terbalik pada handuk kertas 5 kali. Isi cekungan dengan 400 µl wash buffer menggunakan botol semprot, pipet multi channel, dispenser, atau autowasher. Hapus cairan dari cekungan dengan aspirasi atau membalik piring dan menuang isinya. Tambahkan 200 μl TNF-αconjugate pada setiap cekungan. Tutup dengan strip perekat baru. Inkubasi selama 2 jam pada suhu kamar. Tambahkan 50 μl dari substrate solution untuk setiap cekungan. Tutup dengan strip perekat baru. Inkubasi selama 1 jam di suhu ruang. Tambahkan 50 μlamplifier solution untuk setiap cekungan. Tutup dengan strip perekat baru. Inkubasi selama 30 menit pada suhu ruang. Tambahkan 50 μl stop solution pada tiap cekungan. Tentukan kepadatan optik masing-masing cekungan dalam 30 menit, gunakan set pembaca lempeng 490 nm.
L. ETIKA PENELITIAN Penulis mengajukan persetujuan penelitian ke Panitia Kelaikan Etik Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta sebelum dilakukan penelitian. Setiap subyek penelitian diberikan penjelasan yang benar dan terperinci tentang tujuan dan manfaat penelitian sebelum dilakukan prosedur penelitian, setelah subyek mengerti dan setuju mengikuti penelitian, subyek diminta menandatangani lembar persetujuan dan isian data penderita. M. ANALISIS DATA Analisis data dilakukan dengan memakai SPSS 21 for Windows. 1. Uji Beda Uji beda adalah hasil uji untuk melihat perbedaan dua sampel. Penelitian ini menggunakan sampel berpasangan dengan uji parameter t test. bila tidak memenuhi syarat parametrik dilakukan dengan pengujian dengan uji Wilcoxon. Batas kemaknaan: - nilai p > 0,05: tidak bermakna. - nilai p 0,05: bermakna. 2. Korelasi Hubungan antara dua variabel numerik menggunakan uji korelasi Pearson bila tidak memenuhi syarat parametrik dilakukan dengan pengujian dengan uji Spearman. Batas kemaknaan: - nilai p 0,05: terdapat korelasi yang bermakna dan nilai p >0,05: tidak terdapat korelasi yang bermakna antara dua variabel yang diuji.
N. ALUR PENELITIAN Penderita datang di IGD Pneumonia Anamnesis & pemeriksaan fisik, laboratorium darah & foto toraks, Skor PSI Memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi Penjelasan, penawaran persetujuan (informed concern) Tidak setuju ikut penelitian Setuju ikut penelitian Eksklusi Pemeriksaan kadar TNF-α Penilaian klinis dan laboratorium Analisis statistik Antibiotik empirik + zink1x15 mg selama 5 hari Antibiotik empirik + Placebo selama 5 hari Penilaian perbaikan klinis (Mandell et al., 2007) Pemeriksaan kadar endothelin-1 Pemeriksaan kadar TNF-α Gambar 9. Alur penelitian peran pemberian zink terhadap kadar TNF-α serum dan perbaikan klinis penderita pneumonia.