: 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan;

87t /"^".* %*rht"i q"*r*b QYG*,* Qfl'ript* dfrft*f- PERATURAN GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA NOMOR 136 TAHUN 200e TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA DI LUAR JAM KERJA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, Menimbang : a" Mengingat b. bahwa pekerja/buruh merupakan sumber daya utama dalam proses produksi baring dan jasa di perusahaan dan resiko kecelakaan diri serta kematian dapat ierjadi pada setiap saat terhadap pel<erjalbu.ruh dalam hubungan kerja, - baik dalam jam kerja maupun dl luar jam kerja; bahwa dalam rangka memberikan perlindungan kepada pekerjai buruh apabila terjadi kecelakaan diri dan kematian dalam hubungan kerja untuk di luir jam kerja, perlu disusun suatu peraturan tentang f*muerian perlindungan d-an jaminan sosial dalam hubungan kerja untuk di luar jam kerja; bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dinraksud pada huruf a dan huruf b, serta sebagai tindak lanjut ketentuan Pasal 64 ayat(4)peraturandaerahnomor6tahun2004tentang X'etena'giferjaan, pertu menetapkan Peraturan Gubernur tentang pelaksanaan Program Jaminan Sosial Dalam Hubungan Kerja untuk di Luar Jam Kerja; : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; 2.Undang-UndangNomorl0Tahun2004tentangPembentukan Peraturan Perundang-undangan; 3.Undang-UndangNomor32Tahun2ao4tentangPetnerintahan Daerah s"oag;muna telah beberapa kati diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun?008'

4. 5. 6. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta sebagai lbukota Negara Kesatuan Republik Indonesia; Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota; Peraturan Daerah Nomor 6 Tahun 2004 tentang Ketenagakerjaan; 7. Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah; MEMUTUSKAN : MenetaPKAN : PERATURAN GUBERNUR TENTANG PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA DI LUAR JAM KERJA. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta- 2. Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan perangkat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah 3. Gubernur adalah Kepala Daerah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta. 4. Satuan Kerja Perangkat Daerah/Urrit Kerja Perangkat Daerah terkait yang selanjutnya disebut SKPD/UKPD terkait adalah Satuan Kerja Perangkat DaerahiUnit Kerja Perangkat Daerah yang berwenang dalam pemberian perizinan yang dimohonkan oieh penjamin kepesertaan Program. 5. Dinas adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemetintah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta yang bertanggung javrrab di Bidaltg Ketenagakerjaan. 6. Kepala Dinas adalah Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah Pemerintah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta yang bertanggung jawab di Bidang Keteqagakerjaan'

7. Perusahaan adalah : a. setiap bentuk usaha yang berbadah hukum atau tidak, milik orang perseorangan, milik persekutuan atau milik badan hukum atau milik swasta maupun milik Negara, yang mempekerjakan pekerja/buruh dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuk lain; dan b. usaha-usaha sosial dan usaha*usaha lain yang rnempunyai pengurus dan mempekerjakan orang lain dengan membayar upah atau imbalan dalam bentuk lain. 8. Pekerja/Buruh adalah Setiap orang yang bekerja dengan menerima upah atau imbalan dalam bentuk lain. 9. Hubungan Kerja adalah Hubungan antara pengusaha dengan pekerja/buruh berdasarkan perjanjian kerja, mempurryai unsur pekerjaan, upah dan perintah. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Upah adalah Hak pekerja/buruh yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari pengusaha atau pemberi kerja kepada pekerja/buruh yang ditetapkan dan dibayarkan rnenurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan atau peraturan perundang-undangan termasuk tunjangan bagi pekerja/buruh dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah dan akan dilakukan. Jaminan Sosial dalam Hubungarr Kerja di Luar Jam Kerja yang selanjutnya disebut JSHK di luar jam kerja adalan.jaminan perlindungan bagi pekerjaiburuh atas risiko kecelakaan diri dan kematian di luar jam kerja bagi pekerja/buruh dalam hubungan kerja yang bekerja di Perusahaan. Perjanjian Kerja Sama adalah Perjanjian pelaksanaan program JSHK di luar jam kerja antara Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program. Penyelenggara program adalah Badan usaha yang melaksanakan program JSHK di luar jam kerja dan telah bekerja sama dengan Pemerintah Daerah. Penjamin kepesertaan program adalah Perusahaan yang mengikutsertakan seluruh pekerjaiburuh baik pekerjalburuh dalam hubungan kerja waktu tertentu, hubungan kerja waktu ticiak tertentu maupun pekerja/buruh harian lepas dan terdaftar sebagai peserta dalam program JSHK di luar jam kerja. Peserta program adalah Pekerja/buruh yang oleh penjantin kepesertaan program tempat ia bekerja diikutsertakan dalam program JSHK di luar jam kerja.

4 16. luran JSHK di luar jam kerja adalah Sejumlah uang yang dibayar secara teratur oleh penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam kerja (perusahaan/pemberi kerja) dalam rangka pelaksanaan program jaminan sosial dalanr hubungan kerja untuk di luar jam kerja. 17. 18. 19. 20. 21. 22. Tim Pembina adalah Tim Pembina Pelaksana Progrant JSHK di luar jam kerja bagi pekerja/buruh pada perusahaan di Daerait Kecelakaan Diri adalah Peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya datang dari luar diri peserta program yang dapat bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur-unsur kesengajaan dalam peristiwa tersebut. Jaminan Kecelakaan Diri adalah Jaminan atas peristiwa yang terjadi secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya datang dari luar diri peserta program yang dapat bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tidak ada unsur-unsur kesengajaan dalam peristiwa tersebut, serta terjadi dalam hubungan kerja untuk di luar jam kerja. Kematian adalah Meninggalnya seseorang bukan karena akibat kecelakaan diri dan dapat dibuktikan secara medis. Santunan uang duka adalah Santunan yang diberikan kepada pekerja/buruh yang meninggal bukan akibat kecelakaan diri dan berlaku selama pekerja/buruh menjadi peserta program. Pegawai Pengawas Ketenagakerjaan adalah Pegawai teknis Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi yang berkeahlian khusus dan ditunjuk oleh Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi untuk mengawasi dan menegakkan pelaksanaan peraturan perundang-undan.<;an Bidang Ketenagakerjaan. BAB II U PROGRAM JSHK DI LUAR JAM KERJA Bagian Kesatt.t Kebijakan Pasal 2 (1) Setiap pekerja/buruh berhak atas program JSHK di luar jam kerja. (2) Setiap perusahaan yang belum melaksanakan progranr JSHK di luar jam kerja wajib mengikjtsertakan seluruh pekerja/buruh yang berada pada petu"ai'""nnya sebagaimana diatur dalam Peraturait Gubernur ini.

(3) Bagi pe'usshasn yiir'tg inenyelenggnrakarr senijiri atau n'lelaksanakan prosjrafrr.jsf{l( di luar j;lnr kerja yang tijak bekerja sanra dengan Porr;erintah Daerah harus rrr,etaporka,r kerpada Kepala Dinas. (a) Kepesertaan prograrn J$F{K dr luar jarn lrerja merupakan salah satu persyara*.an dalam setierp 5-rernbtlrian per'zinan, pengesahan rnallpun pendaftaran yang dikeiuarkan olel"r S}(F'D/Ul(PD terkait. Parsa! "3 (1) Prograr'n,JStr-{K di luar jurrr $terja serb;rgainrana dirnaksud daieim Pasal 2 ayat ('i) diperuntukkan bagi : a. pektirla/burufr dalarii i'rr.:bungarr kerja waktu tidak tertentu dan waiitr-t tertentr-i; datt b. pekerrjafk;r-iruh hariun lepas. (2) Prograrn JSf'{K di ltrar jarn kerja sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) dilaksi*nr:kan dengan cara ftengikutserlaka r pekerja/l.itrluh rnelalul jaininan sosial dalarrr frul:t.rngan kerja di lr.rar jam ketja' Bagii:rr K,'clua \' i,l,ii,i,janiilran Fa:,;ll 4 (1) Jeflis,j$FiK di luiar i;*rrr lterja sr:bagaimana dirnakstld darlam Pasal 3 tarrciiri i:kis. a. Tunjangdrl $t';rnsrllara tidak t:-iol]lpu Llekerja, b. Iurijangan cacat tetap; c. Tunjangan kematian; d. Biaya pengobatan; e. Perrggantiarr alat bantu; L Penggantlan 6igi palsu datt/atau kaca rnata; g. BiaYa Pengarlgkutan, d*it fr. Santunan uang duka' (2) Perhitungari tr*saran ponlbayaran iiflt(.ji luaf Jarn kcrla setlagairnana cjin'raksu'j pacla ayat ('i) dirjasrrrks'r pfidi" upalr bul'ari terakltir yarrg dllap'rrkan oieh Pt illsilhaan' (3) Prosr:nrase besara i preftrf;ayaran tuniangan oacat tetap Program JSi-lK di luar.;airr Frerja sebugarimana cjinraksud pada ayat 1 i) iruruf b' I'i,rn!:lian I Peraturarr G'irbernur ini'

(1 ) Pendaftaran kepesertaan program. (2) Pekeria/buruh sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1). huruf a.-, d;-''h;ilf- 6, -ag-urpaikan perusahaan \"p"9".penyelengga[a ;.br;; paling l;;b;t'-to (tiqa'putuh) ha.ri sejak diterimanya formulir data rfdma pekerja/buruh yang 6 Bagian Ketiga Pemberian Jaminan Pasal 5 ' (1) Pemberian JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksurd dalam Pasal 4 ayat (1) dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut : a. tunjangan sementara tidak mampu bekerja diberikan selama peserta program tidak mampu bekerja sebagai akibat mengalami kecelakaan -diri sampai yang bersangkutan dinyatakan sembuh atau menderita cacat permanen yang ditetapkan oleh dokter; b. tunjangan cacat tetap diberikan setelah pesetta program dinyatakan cacat permanen secara total atau cacat permanen sebagian atau cacat berkurangnya fungsi orgen tubuh yang ditetapkan oleh dokter sebagai akibat kecelakaan diri; c. tunjangan kematian diberikan kepada ahli waris setelah.peserta prograh dinyatakan meninggal dunia akibat kecelakaan diri yang dibuktikan secara medis oleh dokter; d. biaya pengobatan diberikan untuk biaya pengobatan dan per-awatan ilalam 1 (satu) kali peristiwa yang telatt dikeluarkan oleh peserta program berdasarkan bukti-bukti pembayaran asli akibat kecelakaan diri; e. penggantian alat bantu diberikan kepada peserta. proeram yang mengelami kehilangan fungsi anggota badan akibat kecelakaan diri; f. penggantian gigi palsu dan/atau kaca mata diberikan. kepada ileserta progrim sesuai standar harga gigi palsu dan/atau kaca mata akibat kecelakaan diri; dan g. biaya pengangkutan diberikan dengan perhitulgal besaran dari - tenipat tefadi-nya kecelakaan ke rumah sakit atau ke rumah peserta program akibat kecelakaan diri. (2) Bagi pekerja/buruh yang meninggal dunia bukan.karena kecelakaan ' ' diri-dalam hubunqan keria di luar iam kerja, diberikan santunan uang duka sebagaimaila dimaksud daldm Pasal.4 ayat (1). huruf h kepada ahl i waris/k-eluarganya u ntuk peng gantia n biaya pemaka.nan. (3) Santunan uang duka sebagaimana dimaksud papa.ay?t (?),.diberikan ' ' setelah pesert--a program dinyatakan meninggal dunia oleh instansi yang berwenang. (4) Ketentuan lebih lanjut mengenai pemberian dan be.saran jaminan ' ' proqrim JSHK di 'luar iari kerjh sebagaimana dimaksud pada ayai (t ) dan ayat (2) diatdr dengan Peraturan Kepala Dinas. Bagian Keempat Pendaftaran Pasal 6

(3) (4) Data nama pekerjalburuh sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan apabila terjadi perubahan data nama peserta program, penjamin kepesertaan harus menyampaikan pemberitahuan kepada penyelenggara program dengan menggunakan formulir F2. Bentuk formulir F1 dan formulir F2, sebagaimana tercantum pada Lampiran ll Peraturan Gubernur ini. Bagian Kelima luran Pasal 7 (1) Perusahaan yang telah terdaftar sebagai penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksud daiam Pasal 6 ayat (1) wajib membayar iuran JSHK di luar jam kerja. (2) luran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan oleh perusahaan selambat-lambatnya tanggal 5 bulan berikutnya. Pasal B Besarnya iuran program JSHK di luar jam kerja sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 ayat (1) dan ayat (2), bagi pekerja/buruh dalam hubungan kerja waktu tidak tertentu, waktu tertentu dan pekerja/buruh harian lepas adalah sebesar 0,24oh (nol koma dua puluh empat persen) dari upah terakhir perbulan yang diterima pekerja/buruh. BAB III PROSEDUR PENETAPAN JAI\4INAN Pasal 9 (1) Apabila terjadi kecelakaan diri menimpa pekerja/bttruh peserta program JSHK di luar jam kerja, penjamin kepesertaan program harus melaporkan kepada Dinas paling lambat 3 (tiga) hari kerja setelah terjadi kecelakaan dengan mengisi forrnulir laporan kecelakaan diri (F3) dan tembusannya disampaikan kepada penyelenggara program. (2) Bentuk formulir F3 sebagaimana tercantum dalam Lampiran ll Peraturan Gubernur ini. Pasal 10 (1) Setelah terjadi kecelakaan diri sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ' ' ayat (1) ying menyebabkan pekerja/buruh peserta program {SryK Oi tuar jain tc-eria dinyatakan sembuh, cacat atau menirrggal dunia, penjamin kepe-sertaan program harus melaporkan kepada- Dinas batihg tambdt Z (tujuh)' hali Xgtjq. dgng?l menggunakan formulir iepo'4nkecerakaan:i:, j**:lj*); j,l'"?i1e53l115"j:';',.:n3* j*l:'

B (2) Bentuk formulir F4 dan formulir F5 sebagaimana tercantum pada Lampiran ll Peraturan Gubernur ini. Pasal 1 1 (1) Apabila pekerja/buruh peserta program JSHK di luar jam kerja meninggal dunia bukan karena akibat kecelakaan diri, penjamin kepesertaan program harus melaporkan kepada Dinas paling lambat 7 (tujuh) hari kerja dengan menggunakan formulir F6 dan tembusannya disampaikan kepada penyelenggara progr?ln. (2) Bentuk formulir F6 sebagaimana tercantum pada Lampiran ll Peraturan Gubernur ini. Pasal 12 (1) Apabila penjamin kepesertaan program JSHK di luar jam kerja tidak melaporkan terjadinya kecelakaan diri dan meninggal dunia yang dialami oleh peserta program sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ayat (1) dan Pasal 11 ayat {1), maka Kepala Dinas menetapkan adanya kejadian dimaksud sebagai dasar pembayaran jarninan oleh penyelenggara program. (2) Penetapan Kepala Dinas sebagaimana dimaksud pacia ayat dikeluarkan berdasarkan laporan dari peserta prograrn atau waris/keluarga atau pegawai pengawas ketenagakerjaan. Pasal 13 (1 ), ahli Penetapan besarnya jaminan kecelakaan diri atau santunan uang duka program JSHK di luar jam kerja dikeluarkan periyelenggara program selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah menerima dokumen pengaduan secara lengkap dan sah dari peserta program atau ahli waris/keluarga. Pasal 14 Pembayaran besarnya jaminan program JSHK di luar jarn kerja oleh penyelenggara program kepada peserta program sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 dilaksanakan selambat-lambatnya dalam 14 (empat belas) hari kerja. (1) (2) BAB IV PENYELENGGARA Pasal 15 Program JSHK di luar jam kerja diselenggarakan oleh penyelenggara program. untuk dapat diproses sebagai penyelenggara prcgram. JSHK di luar jah kerj'a sebagaimana dimaksud pad?.ayat (1)' gqlon penyeler-iggara ' prograri dipeqsyarat[u.1..- untuk, nrengajukan

I (3) Ketentuan lebih lanjut yang bersifat pemilihan penyelenggara program sebagaimana dimaksud pada ayat., Kepala Dinas. teknis mengenai persyaratan JSHK di luar jam kerja (2) diatur dengan peraturan Pasal 16 (1) Terhadap permohonan sebagaimana dimaksud dalam pasal 15, selanjutnya dilakukan penelitian oleh rim Pembina yang ditetapkan oleh Gubernur. (2) Hasil penelitian Tim Pembina sebagaimana dimaksud pada ayat (1), selanjutnya disampaikan kepada Gubernur melalui Kepala Dinas untuk ditetapkan sebagai penyeleng ga ra prog ram. Pasal 17 (1) (2) Penyelenggara program JSHK di luar jam kerja yang telah ditetapkan oleh Gubernur, selanjutnya dibuatkan perjanjian kerja sama antara Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program. Jangka waktu perjanjian kerja sama sebagaimana dirrraksud pada ayat (1) ditetapkan selama 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang setelah dilakukan evaluasi. (1) (2) Pasal 1B Terhadap penyelenggara program JSHK di luar.iam kerja yang telah berakhir jangka waktu perjanjian kerja sama dan tidak ditetapkan kembali sebagai penyelenggara proglam, wajib menyerahkan kembali dokumen kepesertaan program JSHK di luar jam kerja kepada Gubernur melalui Kepala Dinas. Penyelenggara program sebagaimana dimaksud pada ayat (1), selanjutnya dilarang melakukan pungutan kepesertaan program JSHK di luar jama kerja. (3) Kepala Dinas dapat melanjutkan program JSHK di luar jam kerja kepada penyelenggara program lainnya. Pasal 19 (1) Penyelenggara program yang telah ditetapkan dan/atau melakukan ' ' kerji sama sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 avat (2) _q?n Pa6al 17 ayat (1), harus melaporkan data kepesertaan program JSHK di luar jam kerja kepada Kepala Dinas. (2) Data kepesertaan yang dilaporkan sebagaimana dirnaksud pada ayat (1) meliputi : a. penjamin kepesertaan Program; b. jumlah peserta Program; dan 'i -

10 c. jumlah iuran serta pembayaran jaminan prograrn JSHK di luar jam kerja. BAB V PENGENDALIAN, PENGAWASAN, EVALUASI DAN PELAPORAN Bagian Kesatu Pengendalian dan pengawasan Pasal 20 (1) P..gqgqndalian terhadap pelaksanaan peraturan Gubernur ini dilakukan oleh Kepala Dinad. (2) P.elSawasan terhadap pelaksanaan Peraturan Gubernur ini dilakukan oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan. Bagian Kedua Evaluasi dan Pelaporan Pasal 21 (1) Evaluasi terhadap pelaksanaan program JSHK di hrar jam kerja dilakukan oleh Tim Pembina. (2) Hasil. ev_aluasi sebagaim.qna dimaksud pada ayat (1) dilaporkan kepada Gubernur melalui Kepala Dinas. BAB VI SANKSI Pasal 22 (1) setiap.perusahaan dan penjamin kepesertaan pr'cgram JSHK di luar jam kg ju yang melakukan pelanggaran terhbtja-p ketentuan Pasal 2 ayat (2) dan Pasal 7, dikenakan sanksi administra.si berupa : a. teguran; b. peringatan tertulis; dan c. penun9.aan pemberian perizinan, pengesahan dan pendaftaran yang dikeluarkan oleh SKPD/UKPD terkait. (2) Setiap penyelenggara program JSHK di luar ianr keria yanq melakukan pelanggaran terhadap Pasal 18 ayat (1) dan ayai (2) dikenakan sanksi administrasi berupa : a. teguran; b. peringatan tertulis; dan c. pemutusan perjanjian kerja sama. (3) Pemberian sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ryqt (2) dilakukan secara berjenjang oleh Kepala Dinas atas nama

11 (4) Apabila pelanggaran sebagainrana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), terkait dengan masalah keperdataan atau.pidana, terhadap perusahaan dan peniamin kepesertaan proqram serta penvelenqqara frogram JSHK di tuar jam 'kerja dapat-dikenakan'sanksi s"e"suai deng an ketentuan peraturan perunda ng-undangan. (1) (2) BAB VII KETENTUAN PERALIHAN Pasal 23 Terhadap perjanjian kerja sama yang telah dilakukan antara Pemerintah Daerah dengan penyelenggara program JSHK di luar jam kerja sebelum diberlakukannya Peraturan Gubernur ini, masih tetap ber'laku sampai berakhirnya' jangka waktu perjanjian kerja samb dimaksud. Guna tetap terselenggaranya perlindungan dan jaminan sosial bagi oekeria/buruh vano telah diikutsertakan oleh oerusahaan oada broqram Jaminan-Kecelakaan Diri dan Kematian (.lkdk) d'alam Hudunqan Keria untuk di Luar Jam Keria (JKDK) berdasarkan Peratuian Gubernur Nomor 82 Tahun 200'6 tenianq Petunir.rk Pelaksanaan Program JKDK, pekerja/buruh yang bersanglutan teiap menjadi peserta program. BAB VIII KETENTUAN PENUTUP Pasal 24 Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Aqar setiap oranq menqetahuinya, memerintahkan pengundangan P6raturan Gubernu-r ini de:ngan penempatannya dalam'berita Daelah Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 13 Agustus 2009 GUBERNUR P IBU VINSI DAERAH KHUSUS A JAKARTA, Diundanqkan di Jakarta padatanlgal 2I Agustus 2009 SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS UHAYAT p

Lampiran I : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta Nomor 136 TAHUN zoog Tanggal 13 Agustus 2oo9 PROSENTASE TUNJANGAN CACAT TETAP Cacat Tetap Sebagian - Lengan kanan dari sendi bahu ke bawah - Lengan kiri dari sendi bahu ke bawah - Lengan kanan dan/atau dari atas siku ke bawah - Lengan kiri dan/atau dari siku ke bawah - Tangan kanan dan/atau dari atas pergelangan ke bawah - Tangan kiri dan/atau dari pergelangan ke bawah - Kedua belah kaki dari pangkal paha ke bawah - Sebelah kaki dari pangkal paha ke bawah - Kedua belah kaki dari mata kaki ke bawah - Sebelah kaki dari mata kaki ke bawah - Kedua belah mata - Sebelah mata - Pendengaran pada kedua belah telinga - Pendengaran pada sebelah telinga - lbu jari tangan kanan - lbu jari tangan kiri - Telunjuk tangan kanan - Telunjuk tangan kiri - Salah satu jari tangan kanan - Salah satu jari lain tangan kiri - Salah satu ibu jari kiri - Salah satu iari kaki Cacat tetap lainnya - Terkelupasnya kulit kepala - lmpotensi - Kaki memendek sebelah : kurang dari 5 cm - Kaki memendek sebelah : 5-7,5 cm - kaki memendek sebelah : 7,5 cm atau lebih - Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 desibel - Kehilangan daun telinga sebelah - Kehilangan kedua belah daun telinga - Cacat hilangnya cuping hidung - Perforasi sekat rongga hidung - Kehilangan daya penciuman - Kehilangan sebagian fungsi penglihatan - setiap kehilangan fungsi tajam penglihatan - kehilangan penglihatan warna - setiap penglihatan lapangan pandanq 10 % Keterangan a. Bagi orang kidal yang kehilangan salah satu "kanan" "kiri" sebaqaimana lengan atau jari, ter'sebut di' atas o/rt x gaji/upah 4A% 35% 35% 30% 30% 28% 7C% :i5 0/o s0% 2s% 7C% 3C% 40% 10% 15% 12% 9% 7% 4% 3% 3% 2% o/o x gaji/upah 10-30 % 30 Yo C% 20 o/o 3A% 6% 3% 10% 30% 1s% 10% 7% 10% 7%

2 b. Dalam hal kehilangan beberapa anggota badan sebagiirnana tersebut di atas, maka besarnya tunjangan ditetapkan dengan badan, menjumlahkan banyaknya persentase dhri tiap-tiap anggota dengan ketentuan tunjangan yang diperoleh tidak boleh Iebih dari 70 % dari gaji/upah c. Anggota badan yang tidak dapat dipakai sama sekali karena lumpuh atau hilang dianggap cacat tetap d. Anggota badan yang mengalami pengurangan fungsi akan mendapat penggantian sebesar persentase pengurangan fungsi yang ditetapkan oleh dokter dikaitkan dengan persentase pada tabel ini e. Dalam hal dibayar sekaligus tunjangan cacat tetap dibayarkan maksimal 70 % x saii/upah 60 bulan GUBERNUR PROVINSI DAERAH KI{USUS TBUKCyTA JAKARTA,

Lampiran ll : Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus lbukota Jakarta Nomor Tanggal RINCIAN DAFTAR LAMPIRAN PERATURAN GUBERNUR PRCVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA Formulir F 1 : FORMULIR PENDAFTARAN KEPESERTAAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL DALAM HUBUNGAN KERJA D! LUAR JAM KERJA PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DKI JAKARTA Formulir F 2 : DATA NAMA PEKERJA/BURUH DATA PERUBAHAN KEPESERTAAN PROGRAM Formulir F 3 : LAPORAN KECELAKAAN DIRI Formulir F 4 : LAPORAN KECELAKAAN DIRI LANJUTAN Formulir F 5 : SURAT KETERANGAN DOKTER Formulir F 6 : PERMINTAAN PEMBAYARAN SANTUNAN UANG DUKA GUBERNUR PROVINSI DAERAi.I KHUSUS TBUKOTA JAKARTA,

Jabatan : Formulir Fl (Satu) FORMULIR PENDAFTARAN KEPE$ERTAAN PROGRAM JAMTNAN soslal DALAM nue[tntclru xenja oiluen JAM KERJA PADA PERUSAHAAN DI PROVINSI DKI JAKARTA {berdasarkan PERATURAN DAERAH Nomor6-Tahun 2004 jo peraturan Gubemur Nomor... Tahun 2009 tentang Petaksanaan prgoram Jaminan sosiardaram Huuun'gln K;q!;j;;";;; Kerja) l. Data Umum Perusahaan 1. Nama Perusahaan Alamat Nomor Telepon 2. Jenis Usaha 3. Status Perusahaan 4. Kepemilikan _5. Jumlah Tenaga Kerja Kode Pos Nomor Fax: pusavanak pu-sur,""niil;;;)t;i":i;i; ;i ir"i"-i"i"'o"l'uiii"nl Swasta Nasional/Swasta Asin g/joint Venture/BuM N /BU MD /Yayasan/Koperasi *) ll. Data Kepesertaan,luaran dan Jaminan JSHK Di Luar Jam Kerja 1. Jumlah Peserta program 2. Jumlah Upah Per bulan ;$: : ::,o*t' 3. Prosentase 4. Jumlah luran Per bulan 5. Jenis Jaminan 6. Kepesertaan/Jaminan dimulai lll. Pembayaran luran 1. Cara pembayaran 2. Tempat pembayaran melalui : ( beri tanda silang ( X ) sesuaidomisili perusahaan ) orans 0,24o/o X Jumlah Upah/Bulan 0,24o/o X Rp...... = Rp.... sesuaijaminan Program Jaminan sosial Dalam Hubungan Kerja Di Luar Jam Kerja sebagaimana diatur daram peraturan drbernu.. Nomor Tahun 2009 berikut lampirannya. [-l Oinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi DKlJakarta l--lsuoinakertrans Kr:ta Administrasi Bank DKI Jakarta - Nomor Rekening :... -Jakarta Selatan Bank DKlJakarta a/n. Penyelenggara Program l{omor Rekening :... a/n. Penyelenggara Program Su dinakertrans Kota Adm inistrasi Jakarta Tim ur Bank DKlJakarta Nomor Rekening :... a/n. Penyelenggara Program Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta Barat Bank DKlJakarta Nomor Rekening :... a/n. Penyelenggara Program Su dinakertrans Kota Administrasi Jakarta Pusat Bank DKlJakarta Nomor Rekening :... a/n. Penyelenggara Program Sudinakertrans Kota Administrasi Jakarta Utara Bank DKlJakarta Nomor Rekening :... a/n. Penyelenggara Program Penandatanganan di bawah ini menyatakan bahwa keterangan-keterangan di atas telah diisi dengan sej uj ur-j uj urnya tan pa menyembunyikan sesuatu apapun. ") Coret yang tidak perlu Menyetujui : Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi DKlJakarta, Dibuat di : Pada Tanggal : Pernohon/Perusahaan

.c E (! c n o c(u (I'.C C' E c s o @ a (U U' o (L = d (t qe '-O 'E o- a 3Z' al< i ; as El liv t UH.= fip o-il.3 t <y E= f f* r-[l {= od ul o. F () =-() o)c -gt =)Y.cG' o: F-I (g $ an :f -9. L- C) #t?: U) E],fiF co EE zz o(u.= (l' J (I' o, o, F o o_ o- (u J ct) c o J G' E (x' z I z o z UJ o o- z z 5 I z (, z o- I J =f, ;oq, c(! L o 0) :< furc L\U (l);io-.f -v q),l l( L 0) - = -Ygc (U :''!c(! JLh.: :g;' m " o)q) E :@ 9! 9.:dd:@ * : {/) C! g l- 9r.,- A.\. F L! v:xo:.: (/)ll :ooo t- :y *y. rl, :N}(c.j

FoRUULIRF3(Ttga) - TAPORAN KECEL/\KAAN DIRI LAPOMN KECELAKAAN TAHAP I Wajib dilaporkan selambat-tambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah terjadinya kecelakaan usanaan Alamat Nomor Telepon Jenis Usaha : _Nomor Sertifikat Program JSHK Di Luar Jam K Alamat : No.Telepon. Tanggal Lahir : Macam Pekerjaan, UniUBagian dalam perusahaan g Pengha a Upah Berupa Uang : b Pemberian Makan Cuma-Cuma : c Pemberian Perumahan Cuma-Cuma d Pemberian Pakaian Cuma-Cuma : e Penghasilan Lain-Lain : Diisi oloh Penyelenggara prograrn No.Rogistrasi Pormintaan Jaminarr Diterima Tanooal NomorFax Nomor KP.Program JSHK Di Luar Jam Keria Umur : Tahun _ Tangga! Kecglakaaq _ : Jam : ver rvor I Jsrds (qt trdt tg rgtjdu tya kecelakaan (jika pedu dapat ditambah lembar yang lain) b Sebutkan benda/zat yang mengakibatkan r) a b sakiuluka/meninggal dunia Akibat yang diderita korban Jelaskan bagian tubuh yang sakiuluka a Nama Dokterffenaga Medis yang memb ri portolongan portama b AIamat o.rirpa yang memoayar otaya angkutan, pengobatan dan porawatan 9 k a a Berobat jalan o ii:il;, o' : Ueninggat dunia/sakiufie-ilia:i : sambil bekerja/tidak bekerja") : Rumah SakiUpuskesmas/iotiktinik") 10 Kec lakaan di daftar dalam modol 11 Perkiraan kerugian waktu... Harilorang material @ Rp.... 12 Keterangan lain-lain yang perlu : ') Coret yang tidak perlu r Dibuat di : pada tanggal : I I P megang Sortifikat (Ponjamin Kepesertaan Program) I I (............................................) _

LAPORAN KECELAKAAN LANJ UTAN Wajib dilaporkan selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah dinyatakan sembuh,cacai,atau dunia 1 Nama Perusahaan Alamat Nomor Telepon Jenis Usaha Nomor Sertifikat JSHK Di Luar Jam 2 Nama Alamat Tempat Kecelakaan Tanggal Kecelakaan 4 LaporanKecelakaanffi Biaya yang telatr OiOaya*an oiel-f,egieana Biaya pengangkutan dari tempat kec lakaan ke Rumah Sakit atau Rumah penderita b Biaya pengobatan dan perawatan c. Biaya Kubur d. Biaya Prothese/Orthose 6 Tunjangan semenrara tioax mamp[uereeieie]ej5na hari pertama s.d. hari ke 120 b hari ke 121 s.d.240 c hari ke 241 dan 7 Pihak B Nama dan atamat p nerima tunpnd;lahiilari; Untuk ahli waris denqan daftar Ft r(rultrfij(empat) I.APORAN KECELAI(MI.I Orfu T..CNJUTAN - Diisi oloh Penyolonggara program No.Registrasi permintaan Jaminan Diterima Tanggal Nomor Fax Nomor KP.Program Korja(FormutirFd)@ m pada tanqqal : :100 % X :75% X :50% X I' p rusahaan setiap hari (lx Rp Rp 9 a Pekerja/Buruh OalamTonntriiiFS - Bekerja kembali tanggal - Dinyatakan cacat tetap tanggal - Meninggal dunia tanggal b Tidak bekorja lagi tanggal alasan 10 Uraian tentang cacat tetap yang diderita tersebut dengan.etamp@ 0x HK Di LuarJam Kerja aṟ Rp =Rp 1 1 Besarnya kerugian/tunjangan yang teiah oleh : Dibuat di pada tanggal : Pomogang Sortifikat (Penjamin Kepesortaan program)

FORMULIRFs(Ltma) SURAT KETERANGAN DOKTER Dengan ini saya, dokter... Nama Perusahaan Alamat...JabaLan....meneran9kan dongan sesungguhnya bahwa : Nomor Telepon Nama Pekerja/Buruh Tempat dan Tanggal lahir Nomor KP 2 Kecelakaan pada tanggal JSHK Di LuarJam Nomqt Fax: 3 Pemeriksaan pertama tanggal 4 Dari hasil pemeriksaan pertama didapatkan : a. Keadaan, tompatdan ukuran, luka-lukanya : b. Perlu dirawauberobat jalan sambil bekorjafterobat jalan tidak beksrja. 5 Diagnosis 6 Tindakan medis yang dilakukan 7 Setelah selesainya pengobatan/perawatan a. Sembuh tanpa cacat b. Cacat Anatomls (Tunjukkan juga pada gambar) c. Apabila terdapat cacat tetapi tidak mengakibatkan kehilangan anggota badan, berapa p rson b rkurangnya fungsi anggota badan yang cacat tersebut.,...% d. Memerlukan Prothese/Orthose e. Setelah sembuh ia dapat melakukan pekerjaan : biasa/ringan Aak dapat bekorja sama sekali ') terhitung tan99al... rm* Hqan panltal largan kvun hn.@> kanan htn ib kilbnkid B Tanggal meninggal dunia perawalan/pengobatan 10 Diberikan istirahat Dibuat oleh dokter Alamat s.d. tanggal :... : Rumah sakil/puskesmas/polikliniupraktek Swasta') Dokter yang morawat

Yang bertanda tangan dibawah ini 1 Nama 2 Hubungan dengan pekerja/buruh - lstri/suami - Anak - Orang Tua 3 Alamat 4 Pekerja/buruh a. Nama b No. KTP c TanggalLahir d TanggalMeninggalDunia e Sebab meninggal Dunia f Perusahan lerakhir Nomor Pendaftaran g Upah terakhir h Tanggal berhenti Dengan ini mengajukan permintaan pembayaran yang menjadihak dari pekerjarburuh tersebr.rt diatas, dengan santunan uang duka sebesar Rp.... Permintaan pembayaran santunan uang duka inidirengkapidengan : 1 Surat Keterangan Kematian daripetugas medis benuenang, atau Lurah/Kepala Desa setempat 2 Kartu Peserta 3 salinan/copy Kartu Keluarga atau surat keterangan keluarga setempat Keterangan tersebut diatas saya buat dengan sebenamya, jika dikemudian hari ternyata terdapat hal yang tidak benar, saya wajib mengembalikan semua uang yang saya terima dari hak tersebut di atas, serta bersedia dituntut dimuka pengadilan 200 Nama Ahli Waris Peserta Program