KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor : Kepada Yth, Lampiran : - Asisten Deputi Pengelolaan Bahan Perihal : Permohonan registrasi Elektronik Berbahaya dan Beracun (Asdep 1/IV) di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan username dan password elektronik registrasi bahan berbahaya dan beracun (B3), dengan data sebagai berikut : 1 Pemohon a Nama Pemohon/Pemberi Kuasa :... b Alamat :... c Nomor Telepon /Fax :... d Alamat Email :... 2 Perusahaan a Nama Perusahaan :... b Bidang Usaha :... c Alamat :... d Nomor Telepon/Fax :... 3 Penerima kuasa registrasi elektronik a Nama Penerima Kuasa :... b Nama Perusahaan :... c Jabatan :... d Alamat :... e Telp/Fax/HP :... f Alamat Email :......,... Nama dan Tanda tangan Pemohon Asli bermaterai, (...)
KOP SURAT PERUSAHAAN Nomor : Kepada Yth, Lampiran : - Deputi IV MENLH Perihal : Permohonan registrasi Bahan Berbahaya dan Beracun Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah di Jakarta Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan nomor registrasi bahan berbahaya dan beracun (B3), dengan data sebagai berikut : I KETERANGAN TENTANGA PERMOHONAN : 1 Pemohon a Jabatan : b Alamat : c Nomor Telepon /Fax : 2 Perusahaan a Nama Perusahaan : b Alamat : c Nomor Telepon/Fax : d Bidang Usaha : e Akta Pendirian : f SIUP / TDUP : g NPWP : h API : II III KETERANGAN TENTANG BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN No. Nama Nama Kimia yang diakui CAS Negara Asal Dagang secara internasional Number 1. 2. DOKUMEN YANG HARUS DISAMPAIKAN PEMOHON REGISTRASI KEPADA KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP 1. Formulir registrasi 2. Akta Pendirian Perusahaan 3. Surat Izin Usaha Perdagangan / Tanda Daftar Usaha Perusahaan 4. Angka Pengenal Impor (API) 5. Material Safety Data Sheet (MSDS) 6. Certificate of Analysis 7. Foto gudang penyimpanan...,... Nama dan Tanda tangan Pemohon Asli bermaterai, (...)
A. FORMULIR REGISTRASI B3 FORMULIR REGISTRASI B3 KEMENTERIAN NEGARA LINGKUNGAN HIDUP Nama Kimia yang Diakui Internasional Nama Dagang CAS-number HS Number a. Explosive b. Oxidizing c. Extremely flammable d. Highly flammable e. Flammable f. Extremely toxic g. Highly toxic h. Moderately toxic Tujuan Penggunaan B3 Jumlah yang Diimpor Perkiraan Jumlah Impor per Tahun Pelaksanaan Rencana Impor Klasifikasi B3 (Pasal 5 PP 74/2001) : Karakteristik B3 : i. Harmful j. Corrosive k. Irritant l. Dangerous to the Environment m. Carcinogenic n. Teratogenic o. Mutagenic *) Dapat dipilih lebih dari satu Padatan (Solid) Pasta (Paste) Serbuk (Powder) Cair (Liquid) Gas (Gas) Serat (Fiber) kg / ton / L ** ) Coret yang tidak perlu kg / ton / L ** ) Coret yang tidak perlu kali/tahun Sektor Ind. Manufaktur Logam Elektroplating Plastik Elektronik Otomotif Petrokimia Tekstil Keramik Semen Consumer Good Sektor Penggunaan B3 Ket. Jenis Industri Sektor Industri Industri Hasil Pertanian Industri Hasil Peternakan Industri Hasil Perikanan Laut Industri Hasil Perikanan Darat Industri Hasil Perkebunan Industri Hasil Kehutanan Industri Hasil Migas Industri Hasil Pertambangan Lain-lain Ket. Jenis Industri *) Dapat di isi lebih dari satu Nama Perusahaan Penghasil B3 Asal Negara Alamat Penghasil B3 Pelabuhan Muat Pelabuhan Bongkar Kota Provinsi Tujuan B3 Tanggal Nama Jabatan Kode Telepon :...... Tel/Fax:... Tandatangan & Stempel Perusahaaan
LAPORAN IMPOR DAN PEMAKAIAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) Nama Perusahan : Periode Pelaporan Tahun : : Bulan. s/d bulan. N o CAS Number Nama B3 Nama Merk Dagang Negara Asal B3 Stok Awal Terminal Muat B3 Masuk Terminal Bongkar Jumlah masuk Digunakan u/ Proses B3 Keluar Sektor Pengguna B3 Nama Produk Jumlah Keluar Stok akhir Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 * Pengisian lajur form merupakan akumulasi perjenis/per-cas Number B3 untuk periode waktu pelaporan termaksud. * Satuan berat yang digunakan adalah dalam satuan ton. Laporan dikirim kepada: Deputi IV MENLH Bidang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun dan Sampah Gedung C, Lt.2 Jl. DI Panjaitan Kav. 24 Jakarta 13410 Pengesahan, ( Nama ) ( Jabatan )