TESIS FAKTOR RISIKO KEJADIAN MULTI DRUG RESISTANCE PADA PENDERITA TUBERKULOSIS DI RSUD JAYAPURA YUNITA YAKOMINA RAKHEL MIRINO NIM. 011314253007 PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN TROPIS JENJANG MAGISTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2016
TESIS FAKTOR RISIKO KEJADIAN MULTI DRUG RESISTANCE PADA PENDERITA TUBERKULOSIS DI RSUD JAYAPURA YUNITA YAKOMINA RAKHEL MIRINO NIM. 011314253007 PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN TROPIS JENJANG MAGISTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2016 i
FAKTOR RISIKO KEJADIAN MULTI DRUG RESISTANCE PADA PENDERITA TUBERKULOSIS DI RSUD JAYAPURA TESIS Untuk memperoleh Gelar Magister Dalam Program Studi Ilmu Kedokteran Tropis Pada Jenjang Magister Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Oleh Yunita Yakomina Rakhel Mirino NIM. 011314253007 PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN TROPIS JENJANG MAGISTER FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2016 ii
ADLN_PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA TESIS MULTI DRUG RESISTANCE YUNITA YAKOMINA R M
HALAMAN PENETAPAN PANITIA PENGUJI TESIS Telah diuji pada Tanggal 2 Februari 2016 PANITIA PENGUJI TESIS Ketua Dr. Florentina Sustini, dr., M.S Anggota 1. Dr. Budi Utomo, dr., M.Kes 2. Prof. Dr. Ni Made Mertaniasih, dr., M.S., Sp.M.K. (K) 3. Dr. Sulistiawati, dr.,m.kes 4. Dr. Laksmi Wulandari, dr. Sp.P. (K). FCCP iv
TESIS MULTI DRUG RESISTANCE YUNITA YAKOMINA R M
UCAPAN TERIMA KASIH Puji dan Syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa atas berkat dan karunianya sehingga penyusunan tesis ini dapat diselesaikan. Terima kasih yang tidak terhingga penulis ucapkan kepada Dr. Budi Utomo, dr., M.Kes selaku Pembimbing I dan Prof. Dr. Ni Made Mertaniasih, dr., M.S., Sp.M.K. (K) selaku Pembimbing II yang telah memberikan bimbingan, arahan, petunjuk serta saran hingga tesis ini dapat terselesaikan. Saya juga mengucapkan terima kasih kepada 1. Prof. Dr. Moh. Nasih, SE., MT., Ak. selaku Rektor Universitas Airlangga atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan 2. Prof. Dr. Fasich, Apt selaku mantan Rektor Universitas Airlangga atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada saya selama pendidikan. 3. Prof.Dr. Soetojo, dr., Sp.U (K) selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga atas kesempatan dan fasilitas kepada saya untuk menyelesaikan pendidikan 4. Prof. Dr. Agung Pranoto, dr., Sp.PD., K-EMD., M.Kes., FINASIM selaku mantan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga atas kesempatan yang diberikan pada saya untuk mengikuti pendidikan Program Magister 5. Dr. Juniastuti, dr., M.Kes selaku Koordinator Program Studi Ilmu Kedokteran Tropis (IKT) atas bimbingan dan arahan selama mengikuti pendidikan di Universitas Airlangga. 6. Dr. Florentina Sustini, dr., M.S selaku Ketua Minat Epidemilogi Kedokteran Tropis atas bimbingan dan arahan selama mengikuti pendidikan vi
7. Kementerian Kesehatan cq. Badan PPSDM Kesehatan atas bantuan finansial yang diberikan selama menempuh pendidikan di Universitas Airlangga 8. Seluruh dosen penguji atas saran dan kritik guna perbaikan penulisan dari tahap penyusunan proposal hingga tesis 9. Direktur dan staf RSUD Jayapura atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk dapat melaksanakan penelitian 10. Kepala dan seluruh staf instalasi VCT RSUD Jayapura yang telah membantu dalam pelaksanaan penelitian 11. Seluruh responden yang telah bersedia meluangkan waktu untuk mengikuti penelitian 12. Suami tercinta Alvian M. Sroyer dan anak tersayang Demis L.S. Sroyer untuk doa, motivasi dan pengertian yang selalu diberikan kepada saya selama menempuh pendidikan 13. Kedua orang tua dan kedua mertua serta semua saudara atas dukungan doa dan motivasi yang diberikan kepada saya selama menempuh studi 14. Rekan-rekan seangkatan IKT 2013 untuk kebersamaan, motivasi dan semangat selama di Universitas Airlangga Semoga tesis ini bermanfaat bagi kemajuan ilmu pengetahuan khususnya dibidang kesehatan dan bagi semua pihak yang membutuhkan. Surabaya, 2 Februari 2016 Penulis vii
RINGKASAN Tuberkulosis (TB) hingga kini tetap menjadi masalah kesehatan dunia. Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang dapat menyerang paru maupun organ tubuh lainnya. Menurut laporan Word Health Organization (WHO) penyakit tuberkulosis telah menyerang ribuan penduduk dunia setiap tahun dan merupakan penyebab kematian nomor dua untuk penyakit infeksi setelah HIV. Upaya penanggulangan penyakit tuberkulosis menggunakan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) yaitu pengobatan jangka pendek (6 bulan) dibawah pengawasan seorang pengawas menelan obat (PMO). Pengobatan yang terputus atau tidak sesuai dengan standar DOTS dapat mengakibatkan kekebalan terhadap obat antituberkulosis (OAT). Multidrug Resistance Tuberculosis (MDR TB) adalah salah satu jenis resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap minimal dua obat anti TB lini pertama yaitu Isoniazid dan Rifampicin yang merupakan dua obat TB yang paling efektif dalam penanganan tuberkulosis. MDR TB menjadi tantangan baru dalam program pengendalian TB karena penegakan diagnosis yang sulit, tingginya angka kegagalan terapi dan kematian. Faktor penyebab terjadinya resistansi bakteri terhadap obat antituberkulosis adalah tata laksana pengobatan TB yang buruk antaralain ketidakpatuhan pada pengobatan TB, penyakit komorbid maupun riwayat pengobatan TB sebelumnya. Rumah sakit umum daerah Jayapura merupakan salah satu rumah sakit di Indonesia yang telah melaksakan program penanggulangan MDR TB dan merupakan rumah sakit rujukan MDR TB di Papua. Penelitian ini secara umum untuk mengetahui faktor risiko kejadian MDR TB pada penderita tuberkulosis di rumah sakit umum daerah Jayapura. Penelitian ini merupakan penelitian observasional analitik dengan rancangan studi case control. Total subjek penelitian yaitu 48 responden yang terbagi dalam kelompok MDR dan non MDR. Data responden diambil melalui wawancara menggunakan kuesioner dan pengisian data sekunder menggunakan chekc list. Data kemudian dianalisis menggunakan uji Chi Square dan korelasi Spearmen dengan interval kepercayaan 95%. Hasil penelitian menunjukkan bahwa faktor risiko yang mempengaruhi kejadian MDR TB adalah faktor komorbid diabetes melitus (OR= 11,15, CI 95%= 1,18-105,2), dan faktor riwayat pengobatan sebelumnya (p= 0,001, r = -0,849). Faktor yang tidak mempengaruhi kejadian MDR TB adalah ketidakpatuhan berobat ( p = 0,74, 95% CI = 0,33-4,79), adanya PMO (p = 0,49, 95% CI= 0,49-9,27), komorbid HIV ( p = 0,035, 95% CI = 0,01-1,02) dan lama pengobatan ( p = 0,003, 95% CI = 0,06-0,49). Kesimpulan penelitian ini adalah faktor risiko komorbid diabetes melitus dan faktor riwayat pengobatan sebelumnya mempengaruhi kejadian MDR TB pada penderita tuberkulosis. Disarankan kepada petugas TB agar lebih memperhatikan pola hidup penderita TB dengan komorbid diabetes melitus dan diperlukan uji resistensi obat sejak awal pengobatan TB guna menghindari kegagalan pengobatan. viii
SUMMARY Risk Factors of Multi Drug Resistance in Patient Tuberculosis in Jayapura Regional Public Hospital Tuberculosis (TB) is continuously remains as a global health problem. Tuberculosis is an infectious disease directly caused by Mycobacterium tuberculosis which able to attack the lungs and other organs. According to World Health Organisation (WHO) report, tuberculosis has attacked thousands of the world s population every year and it is the second cause of death for infectious disease after HIV. In this case, the efforts to control tuberculosis is using DOTS strategy (Directly Observed Treatment Shortcourse) is a shortterm treatment under supervision of treatment supporter. Discontinuous treatment or not according to the standard DOTS could result in resistance to anti tuberculosis drugs. Multidrug Resistance Tuberculosis (MDR TB) is one type of the Mycobacterium tuberculosis resistance to at least two first-line anti TB drugs particularly Isoniazid and Rifampicin, these two are the most effective TB drugs in the treatment of tuberculosis. MDR TB has become a new challenge in controlling program of TB due to difficulty of diagnosis, high rate of treatment failure and death.the factor that causing bacterial resistance to anti-tuberculosis drugs is the poor management of TB treatment include low adherence to TB treatment, comorbid disease and subsequent treatment history. Jayapura regional public hospital is one of the hospitals in Indonesia that has implemented control programs of MDR TB and become MDR TB referral hospitals in Papua. In general the aim of this research is to understand the risk factors of MDR TB in patients with tuberculosis in regional public hospital in Jayapura. Subsequently, this study is an observational analytic study with case control study design. In total there are 48 respondents and then were divided into groups of MDR and non-mdr. Respondent data captured through interviews using a questionnaire and secondary data entry using check list. Afterward the data will be analysed using Chi Square and Spearman correlation with 95% confidence intervals. The results showed that the risk factors which affect the incidence of MDR TB are comorbid diabetes mellitus (OR 11.15; 95% CI 1.18 to 105.2) and factors of prior treatment history (p= 0.001; r = -0.849). Factors that do not affect the incidence of MDR TB treatment are poor adherence ( p = 0.74; 95% CI 0.33 to 4.79), supervision in drugs (p = 0.49; 95% CI 0.49 to 9.27), comorbid HIV (p = 0.035; 95% CI 0.01 to 1.02) and duration of treatment (p = 0.003; 95% CI 0.06 to 0.49). Conclusions of this study is risk factors for comorbid diabetes mellitus and a history of previous treatment are factor affecting the incidence of MDR TB in patients with tuberculosis. TB officers suggested to give more attention to lifestyle of TB patients with comorbid diabetes mellitus and required test drug resistance since the beginning of TB treatment in order to avoid treatment failure. ix
ABSTRACT Risk Factors of Multi Drug Resistance in Patient Tuberculosis in Jayapura Regional Public Hospital Multi Drug Resistance Tuberculosis (MDR TB) is the biggest problem globally in the prevention and control of Tuberculosis (TB). MDR TB is one type of the Mycobacterium tuberculosis resistance to at least two anti TB drugs namely Isoniazid and Rifampicin. The purpose of this research is to determine the risk factors for MDR TB in TB patients in Jayapura regional public hospital. The method of this research is observational analytic with using casecontrol study. The selection of the sample as a non random sampling with accidental sampling technique obtained 18 cases and 30 control samples. Data analysed using the Chi-Square and Spearman correlation with 95% confidence intervals. The results showed that the risk factor which affect the incidence of MDR TB that is comorbid diabetes mellitus (OR 11.15; 95% CI 1.18 to 105.2) and factors of prior treatment history (p= 0.001). Factors that do not affect the incidence of MDR TB treatment are poor adherence, duration of treatment, supervision in drugs, and comorbid HIV. Conclusion of this study is risk factor comorbid diabetes mellitus and the history of previous treatment are factor affecting the incidence of Multi Drug Resistance Tuberculosis (MDR TB) in patien tuberculosis in Jayapura regional public hospital. However to avoid the failure in treatment, it is required special attention from health officer to lifestyle of TB patients with comorbid diabetes mellitus during treatment and required TB drug resistance testing since the beginning to determine TB treatment. Key words Multi Drug Resistance (MDR), Tuberculosis, Comorbid Diabetes Mellitus, Previous Treatment x
DAFTAR ISI Halaman HALAMAN SAMPUL... HALAMAN PRASYARAT GELAR... HALAMAN PERSETUJUAN... HALAMAN PENETAPAN PANITIA PENGUJI... HALAMAN PERNYATAAN ORIGINALITAS... HALAMAN UCAPAN TERIMA KASIH... RINGKASAN... SUMMARY... ABSTRACT... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR LAMPIRAN... DAFTAR SINGKATAN... i ii iii iv v vi viii ix x xi xiii xiv xv xiv BAB 1 PENDAHULIAN 1.1 Latar Belakang... 1 1.2 Rumusan Masalah... 5 1.3 Tujuan Penelitian... 6 1.3.1 Tujuan umum... 6 1.3.2 Tujuan khusus... 6 1.4 Manfaat... 6 1.4.1 Manfaat teoritis... 6 1.4.2 Manfaat praktis... 6 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Tuberkulosis... 8 2.1.1 Definisi... 8 2.1.2 Cara penularan... 8 2.1.3 Diagnosis TB... 9 2.1.4 Pengobatan TB... 10 2.1.5 Efek samping obat anti TB... 13 2.2 Resistansi Obat Anti Tuberkulosis... 14 2.3 Multi Drug Resistance TB... 17 2.4 Faktor Risiko MDR TB... 19 2.5 Tatalaksana Pasien TB Resistan Obat... 23 2.6 Diagnosis... 25 2.7 Pengobatan...... 30 BAB 3 KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN 3.1 Kerangka Konseptual... 34 3.2 Hipotesis Penelitian... 35 xi
BAB 4 MATERI DAN METODE PENELITIAN 4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian... 36 4.2 Populasi dan Sampel... 36 4.2.1 Populasi... 36 4.2.2 Sampel... 36 4.2.3 Teknik pengambilan sampel... 38 4.3 Variabel Penelitian dan Definisi Operasional... 39 4.3.1 Variabel penelitian... 39 4.3.2 Definisi operasional... 39 4.4 Instrumen Penelitian... 40 4.5 Lokasi dan Waktu Penelitian... 40 4.6 Prosedur Pengumpulan data... 40 4.7 Pengolahan dan Analisis Data... 41 4.7.1 Pengolahan data... 41 4.7.2 Analisis data... 41 BAB 5 HASIL PENELITIAN 5.1 Gambaran Umum Lokasi Penelitian... 42 5.2 Analisis Deskriptif... 43 5.3 Analisis Inferensial... 45 BAB 6 PEMBAHASAN 6.1 Faktor Risiko yang Memiliki Pengaruh terhadap Kejadian MDR TB... 50 6.1.1 Komorbid diabetes melitus (DM)... 50 6.1.2 Riwayat pengobatan TB sebelumnya... 52 6.2 Faktor Risiko yang Tidak Memiliki Pengaruh terhadap Kejadian MDR... 53 6.2.1 Ketidakpatuhan berobat... 53 6.2.2 Lama pengobatan... 55 6.2.3 Adanya PMO (Pengawas menelan obat)... 57 6.2.4 Komorbid HIV... 58 6.3 Keterbatasan Penelitian... 60 BAB 7 PENUTUP 7.1 Kesimpulan... 61 7.2 Saran... 61 DAFTAR PUSTAKA... 62 LAMPIRAN... 67 xii
DAFTAR TABEL Halaman Tabel 2.1 Jenis, sifat dan dosis OAT... 11 Tabel 2.2 Efek samping ringan OAT dan penatalaksanaan... 13 Tabel 2.3 Efek samping berat OAT dan penatalaksanaan... 14 Tabel 2.4 Temuan kasus TB yang potensial menjadi TB MDR di 20 rumah sakit dan balai kesehatan paru masyarakat di luar Jawa... 20 Tabel 2.5 Kriteria untuk penetapan pasien MDR TB yang akan diobati... 31 Tabel 2.6 Pengelompokan OAT... 31 Tabel 2.7 Perhitungan dosis OAT MDR... 32 Tabel 4.1 Definisi operasional... 39 Tabel 5.1 Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin di RSUD Jayapura pada bulan Juli- Agustus 2015... 43 Tabel 5.2 Distribusi responden berdasarkan kelompok umur di RSUD Jayapura pada bulan Juli- Agustus 2015... 43 Tabel 5.3 Distribusi responden berdasarkan pendidikan terakhir di RSUD Jayapura pada bulan Juli-Agustus 2015... 44 Tabel 5.4 Distribusi responden berdasarkan pekerjaan pada RSUD Jayapura bulan Juli-Agustus 2015... 45 Tabel 5.5 Hubungan ketidakpatuhan berobat dengan kejadian MDR TB di RSUD Jayapura bulan Juli-Agustus 2015... 45 Tabel 5.6 Hubungan lama pengobatan dengan kejadian MDR TB di RSUD Jayapura bulan Juli-Agstus 2015... 46 Tabel 5.7 Hubungan adanya PMO dengan kejadian MDR TB di RSUD Jayapura bulan Juli-Agstus 2015... 47 Tabel 5.8 Hubungan komorbid HIV dengan kejadian MDR TB di RSUD Jayapura bulan Juli-Agstus 2015... 47 Tabel 5.9 Hubungan komorbid Diabetes Melitus dengan kejadian MDR TB di RSUD Jayapura bulan Juli-Agstus 2015... 48 Tabel 5.10 Hubungan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan MDR TB... 49 xiii
DAFTAR GAMBAR Halaman Gambar 2.1 Alur diagnosis standar TB MDR... 29 Gambar 3.1 Kerangka konseptual penelitian... 34 xiv
DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1 Lembar Penjelasan Penelitian... 67 Lampiran 2 Kuesioner Kepatuhan Pasien TB... 70 Lampiran 3 Tabel data sekunder subjek penelitian... 73 Lampiran 4 Output SPSS Hasil Analisis Deskriptif... 74 Lampiran 5 Output SPSS Hasil Analisis Chi-Square... 76 Lampiran 6 Output SPSS Hasil uji korelasi Spearman... 83 Lampiran 7 Master Tabel... 84 xv
DAFTAR SINGKATAN AIDS Am Amx/Clv BTA CDR CfZ CI Clr Cm Cs DM DOT DOTS DST E Eto Fasyankes FDC FPK GLC H HIV Ipm IUATLD KCl KDT Km Lfx Lzd M MDR Mfx MTPTRO OAT Ofx OR PAS PMDT PMO Pto R RSUD RSUP S SR Aquired Immunodeficiency Disease Syndrome Amikasin Amoksilin/Asam Klavulanat Bakteri Tahan Asam Case Detection Rate Clofazimin Confident Interval Klaritromisin Kapreomisin Sikloserin Diabetes Mellitus Directly Observed Treatment Directly Observed Treatment Shorcourse Drug susceptibility testing Etambutol Etionamid Fasilitas Pelayanan Kesehatan Fixed Dose Combination Fasilitas Pelayanan Kesehatan Green Light Committee Isoniazid Human Immunodeficiency Virus Imipenem International Union Against TB and Lung Diseases Kalium Cloride Kombinasi Dosis Teta Kanamisin Levofloksasin Linezolid Mycobacterium Multi Drugs Resistance Moksifloksasin Manajemen Terpadu Pengendalian Tuberkulosis Resisten Obat Obat Anti Tuberkulosis Ofloksasin Odds Ratio Para amino salisilat Programmatic Managemen of Drug Resistant TB Pengawas Menelan Obat Protionamid Rifampisin Rumah Sakit Umum Daerah Rumah Sakit Umum Pusat Streptomisin Success rate xvi
SGOT SGPT TAK Trd TB WHO XDR Z Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase Serum Pyuric Oxaloacetic Transaminase Tim Ahli Klinis Terizidon Tuberkulosis World Health Organization Extensively Drugs Resistance Pirazinamid xvii