Nama Peserta RAE ANGGRAENI Berikutnya 26 A. Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah adalah 10 * an Pada B. Asumsi Nilai Tunai di masa yang akan datang ** Rendah (000) Sedang (000) Tinggi (000) ke 45 *** 26,488 123,834 ke 55 *** *** 249,995 ke 65 *** *** 627,808 Nilai Tunai dihitung dengan menggunakan asumsi tingkat investasi. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi. (Lihat Hal-hal Penting pada halaman terakhir) 1 2 3 4 5 6 7 TOTAL KONTRIBUSI Total Top-Up 10 Informasi mengenai Uraian Biaya, terdapat dalam halaman Hal-Hal Penting. C. Rangkuman Manfaat Meninggal Jenis Kelamin 120,000,000 0 RINGKASAN RINGKASAN ILUSTRASI Wanita/Bukan Perokok - - D. MANFAAT (Hanya untuk ilustrasi. Keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi tiap produk asuransi, termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian, tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) - PRUlink syariah assurance account : Apabila Peserta Meninggal atau Cacat Total & Tetap selama masa asuransi, akan diberikan Manfaat Asuransi dan Nilai Tunai (lihat Bagian B), apabila ada. (Apabila Peserta masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada) - Cacat Tetap & Total (Total & Pembayaran Pertama, sebesar: 20% dari Manfaat Asuransi, Permanent Disability) PRUlink syariah (poin di atas), sebesar: assurance account (PAA Syariah) Pembayaran Kedua (satu sesudah Pembayaran Pertama), sebesar: 80% dari Manfaat Asuransi (poin di atas), sebesar: PRUearly stage crisis cover syariah : Apabila Tertanggung memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk setiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, sampai dengan Tertanggung berusia 65, diberikan Manfaat pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah (yang tidak akan mengurangi UP PSAA) sebesar: PRUpersonal accident death & disablement syariah : Apabila Peserta Meninggal atau Cacat karena kecelakaan sampai dengan Tertanggung berusia 60, diberikan tambahan Manfaat Manfaat Asuransi sebesar: - PRUhospital & surgical cover syariah (maksimum s.d. usia 75 ), Tipe: C Batas maksimum rawat inap per hari, sebesar: - PRUwaiver syariah 33 s.d. usia Peserta 65 Apabila Peserta memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRUwaiver syariah 33 berlangsung 90 hari atau lebih, sebelum Peserta berusia 65, kami membayarkan Berkala s.d. usia 65, sebesar: - PRUmed syariah (maksimum s.d. usia 65 ) a. Rawat Inap Rumah Sakit per Hari, sebesar: b. Unit Perawatan Intensif (ICU) per Hari, sebesar: c. Pembedahan Tipe 4 (Complex) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor) 75,000,000 300,000,000 150,000,000 400,000,000 500,000 1,000,000 2,000,000 10,000,000 7,500,000 5,000,000 2,500,000 Jika Peserta meninggal karena kecelakaan sebelum berusia 60, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: Jika Peserta meninggal sebelum berusia 99, Manfaat yang diterima adalah sejumlah: 775,000,000 SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] *Manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru dan biaya asuransi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran yang direncanakan bisa lebih panjang. **Keterangan lengkap lihat di halaman ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI. Keterangan lengkap lihat di tabel Tindakan Bedah di dalam Polis. *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi, dan oleh karena itu Polis menjadi batal (lapse.) Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran.
Nama Peserta (sesuai Kartu ID) RAE ANGGRAENI Berikutnya (tanggal lahir) 26 (08-Oct-1986) Pekerjaan Administrasi Modul (Admin) KECUALI DINYATAKAN LAIN, Jenis Kelamin Wanita/Bukan Perokok ALOKASI DANA INVESTASI Kelas Pekerjaan 1 100% dari PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund Frekuensi Pembayaran Bulanan Mata Uang Rencana Masa Pembayaran yang dikehendaki Nasabah* Masa Pembebanan Iuran Tabarru' & Biaya Administrasi (tidak lebih dari) 10 74 Jumlah yang harus dibayar dalam 1 ( PAA Syariah Berkala & TopUp Berkala) MANFAAT ASURANSI Dasar Tambahan U1HR C1YR P1IR H1IR H1RR W107 RINGKASAN MANFAAT - PRUlink syariah assurance account (PAA Syariah) - PRUearly stage crisis cover syariah - PRUpersonal accident death & disablement syariah - PRUmed syariah - PRUhospital & surgical cover syariah - PRUwaiver syariah 33 Sampai dengan usia Peserta Manfaat Asuransi Iuran Tabarru Bulanan** PRUlink syariah assurance account 99 67,500 PRUearly stage crisis cover syariah 65 150,000,000 22,500 PRUpersonal accident death & disablement syariah 60 400,000,000 45,667 PRUmed syariah 25 unit(s) 65 1,000,000 (harian) 56,104 PRUhospital & surgical cover syariah 75 500,000 (harian) 173,217 PRUwaiver syariah 33 65 (an) 17,900 (Hanya untuk ilustrasi, keterangan lengkap mengenai Manfaat Asuransi (termasuk syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum pada Polis, berlaku dan mengikat) Jika Peserta meninggal atau Cacat Tetap Total, diberikan sebesar Manfaat Asuransi PAA Syariah dan Nilai Tunai, apabila ada. Apabila Peserta masih hidup sampai berakhirnya masa asuransi, kami akan membayarkan Nilai Tunai, apabila ada. PAA Syariah Berkala & TopUp PAA Syariah Berkala (PRUsaver syariah) Bulanan PAA Syariah Berkala Nomor SPAJ/Polis TopUp Berkala (PRUsaver syariah) Total (Bulanan) (Manfaat Asuransi, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana tersebut di atas adalah bagian dari SPAJ yang akan digunakan sebagai acuan dalam proses penerbitan Polis/kontrak asuransi atau perubahan Polis yang berhubungan dengan Uang Pertanggungan, Manfaat Asuransi, Besar, Jangka Waktu, Merokok/Tidak Merokok, Kelas Pekerjaan, Frekuensi Pembayaran, Mata Uang Polis dan Jenis Dana ) Memenuhi kriteria salah satu dari kondisi kritis untuk tiap jenis stadium dan kriteria kondisi kritis pada manfaat tambahan, pada saat PRUearly stage crisis cover syariah telah berlangsung 90 hari dan usia Tertanggung tidak melebihi 65, diberikan Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah yang tidak akan mengurangi Uang Pertanggungan Asuransi Dasar PRUlink syariah assurance account. Berikut ketentuan dalam PRUearly stage crisis cover syariah: 1. Kondisi kritis dikelompokkan dalam 3 jenis stadium yaitu stadium awal (33 jenis kondisi), stadium menengah (13 jenis kondisi) dan stadium akhir (33 jenis kondisi). 2. Tertanggung tetap hidup dalam kurun waktu 14 hari sejak kriteria klaim atas Kondisi Kritis terpenuhi. 3. Klaim pada stadium awal dapat dibayarkan maksimum sebanyak 2 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah untuk setiap pengajuan klaim. 4. Klaim pada stadium menengah atau stadium akhir hanya dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan, pembayaran klaim adalah 100% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah. Kecuali manfaat pada poin 3 di atas sudah dibayarkan maka pembayaran klaim adalah 50% Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah. 5. Klaim Angioplasty dan penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung dan Komplikasi Diabetes dan Kebutaan hanya dapat dibayarkan 1 kali selama masa pertanggungan. Pembayaran klaim adalah 10% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah atau maksimal Rp 75 juta/ USD 9.375 untuk Angioplasty dan Penatalaksanaan Invasif Lainnya untuk Penyakit Pembuluh Darah Jantung, 20% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah atau maksimal Rp 200 juta / USD 25.000 untuk Komplikasi Diabetes, dan 10% dari Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah untuk Kebutaan, selama masa pertanggungan. Pembayaran atas ke-3 kondisi kritis tersebut tidak akan mengurangi jumlah Uang Pertanggungan PRUearly stage crisis cover syariah. Jika Peserta meninggal atau cacat karena kecelakaan pada saat usia Peserta tidak melebihi 60, diberikan Manfaat Asuransi PRUpersonal accident death & disablement syariah. Jika Peserta dirawat inap minimum 2 x 24 jam, memberikan santunan harian Rawat Inap, ICU, atau Pembedahan setelah PRUmed syariah berlangsung 30 hari atau lebih, dengan minimum 2X24 jam, maksimum rawat inap 100 hari dalam satu Polis, sampai dengan Peserta berusia 65. Memberikan manfaat harian Rawat Inap, ICU, Pembedahan setelah PRUhospital & surgical cover syariah berlangsung 30 hari atau lebih dengan minimum 1x24 jam, maksimum rawat inap 120 hari dalam satu termasuk perawatan di ICU maksimum selama 30 hari, sampai dengan Peserta berusia 75, sesuai dengan biaya rawat inap harian di Rumah Sakit dengan maksimal Uang Pertanggungan harian PRUhospital & surgical cover syariah. Jika Peserta memenuhi kriteria salah satu dari 33 kondisi kritis, setelah PRUwaiver syariah 33 berlangsung 90 hari atau lebih, sebelum Peserta berusia 65, kami membayarkan Berkala s.d. usia 65. * Saya mengerti bahwa manfaat asuransi di atas dapat diberikan selama Iuran Tabarru' dan Biaya Administrasi terpenuhi. Apabila Nilai Tunai yang terbentuk tidak mencukupi maka Rencana Masa Pembayaran yang saya rencanakan bisa lebih panjang. **Merupakan Iuran Tabarru' pada saat usia masuk. Iuran Tabarru' akan berubah dari ke sesuai dengan usia yang dicapai pada saat berjalan dan besar manfaat asuransi pada saat itu. Iuran Tabarru' juga bergantung pada jenis kelamin dan status merokok saat masuk. Saya telah memahami dan menyetujui Ilustrasi dan Manfaat Asuransi yang diuraikan pada halaman ini. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] 1vs1H8QH Hal 1/ 8 1,000,000 0 1,000,000
MANFAAT PRUhospital & surgical cover syariah No Manfaat Rawat Inap Deskripsi 1 Rawat Inap Harian Per orang/hari-max 120 hari/ 2 Intensive Care Unit (ICU) Per orang/hari-max 30 hari/ 3 Kunjungan Dokter Umum Max. 1 kunjungan per hari 4 Kunjungan Dokter Spesialis Max. 1 kunjungan per hari 5 Tindakan Operasi Tipe 4 (Complex) (Surgeon's, Theatre's, Anasthetist's fee) Tipe 3 (Major) Tipe 2 (Intermediate) Tipe 1 (Minor) 6 7 8 9 10 1 2 3 Biaya Aneka Perawatan Rumah Sakit Perawatan di rumah oleh Juru Rawat setelah Rawat Inap Biaya Ambulan Lokal Biaya Perawatan sebelum Rawat Inap Biaya Perawatan setelah Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Jalan Darurat Kecelakaan Perawatan Kanker Cuci Darah/Kidney Dialysis Batasan an Keseluruhan Max. per ketidakmampuan Max. 120 hari/ Max. per ketidakmampuan 30 hari sebelum masuk Rumah Sakit 90 hari sesudah keluar Rumah Sakit Max. per Max. per Max. per Dalam ribuan Rupiah 500 1,000 200 250 69,500 41,350 25,950 14,000 9,800 250 350 1,500 1,500 5,000 54,000 15,000 215,000 Ketentuan PRUhospital & surgical cover tidak berlaku untuk PRUhospital & surgical dan PRUhospital & surgical 75 yang memilih PRUhospital & surgical cover dengan masa pertanggungan yang sama. Pengecualian Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah tidak berlaku untuk hal-hal yang disebabkan secara langsung ataupun tidak langsung, sebagian atau seluruhnya, sebagaimana tercantum dibawah ini: 1. Segala jenis Penyakit, Cidera atau keadaan (dengan tidak melihat kapan mulai adanya) yang telah mendapat saran atau pengobatan dari seorang Dokter dalam jangka waktu 2 (dua) sebelum tanggal berlakunya Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah ini atau tanggal pemulihan terakhir, tanggal yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Jenis penyakit tertentu yang terjadi pada 12 (dua belas) bulan pertama sejak berlakunya Manfaat tambahan PRUhospital & surgical cover syariah atau tanggal pemulihan terakhir, baik Peserta mengetahuinya ataupun tidak, yang mencakup: Semua jenis Hernia; Semua jenis tumor/benjolan/kista; Tuberkulosis; Endometriosis; Wasir; Penyakit pada Tonsil atau Adenoid; Kondisi abnormal rongga hidung, sekat hidung atau kerang hidung (turbinates), termasuk sinus; Penyakit kelenjar gondok (Tiroid); Hysterektomi (dengan atau tanpa Salpingo - Ooforektomi); Penyakit Tekanan Darah Tinggi; Penyakit jantung dan pembuluh darah (Kardiovaskuler); Fistula di anus; Batu pada sistem saluran empedu; Batu ginjal, saluran kemih atau kandung kemih; Katarak; Tukak pada lambung atau pada usus dua belas jari; Semua jenis kelainan sistem reproduksi, termasuk Fibroid/Miom di rahim; Diskus Intervertebrata yang menonjol; Penyakit Kencing Manis; atau Semua perawatan yang diperoleh di negara Amerika Serikat, Jepang dan Kanada, atau Setiap ketidakmampuan yang dimulai atau terjadi dalam Masa Tunggu 30 (tiga puluh) hari, kecuali diakibatkan oleh kecelakaan, atau Biaya yang tidak sesuai dengan kenyataan dan keperluan, dan bukan Biaya Wajar Yang Biasa dibebankan pada perawatan suatu penyakit, cidera atau ketidakmampuan, atau merupakan pilihan pembedahan atau perawatan yang tidak diperlukan secara medis, atau Biaya yang timbul dari upaya donor organ dan jaringan tubuh, atau Rawat Jalan yang tidak terkait dengan Rawat Inap, kecuali yang disebabkan karena kecelakaan atau merupakan Tindakan Bedah Rawat Jalan, atau Penyakit, cidera atau ketidakmampuan yang disebabkan karena tindakan percobaan bunuh diri atau pencideraan diri, baik dilakukan dalam keadaan waras ataupun tidak, atau 11 Perawatan dan pembedahan untuk mengubah jenis kelamin, atau 12 Semua jenis perawatan, pemeriksaan, pengobatan atau pembedahan gigi termasuk bedah mulut, gusi, atau struktur penyangga gigi secara langsung dan pengobatan yang terkait dengannya kecuali yang diakibatkan oleh kecelakaan, atau 13 Kanker yang diketahui gejalanya oleh Peserta yang telah didiagnosis atau mendapat pengobatan dalam 90 (sembilan puluh) hari sejak tanggal berlaku Asuransi Tambahan PRUhospital & surgical cover syariah, atau tanggal pemulihan terakhir, yang mana yang lebih dahulu terjadi, atau 14 Perawatan yang berhubungan dengan kehamilan/upaya untuk hamil, termasuk melahirkan, diagnosis dan perawatan ketidaksuburan, keguguran, aborsi, sterilisasi (Vasektomi/MOP dan Tubektomi/MOW) dan kontrasepsi, metode-metode pengaturan kelahiran, pengujian atau pengobatan impotensi, termasuk semua komplikasi yang terjadi karenanya, atau 15 Sunat dengan segala konsekuensinya selain sunat yang dilaksanakan sehubungan dengan kecelakaan atau penyakit yang diderita oleh Peserta, atau 16 Perawatan/pengobatan yang timbul sehubungan dengan atau yang diakibatkan oleh Kelainan Bawaan, cacat bawaan, atau penyakit keturunan, baik diketahui ataupun tidak, atau 17 Tindakan Bedah yang dilakukan semata-mata karena keinginan Peserta tanpa adanya Cidera atau Penyakit, pembedahan percobaan (explorative), pembedahan untuk tujuan kosmetik atau pembedahan plastik kecuali disebabkan oleh cidera atau penyakit, atau 18 Biaya pemeriksaan kesehatan rutin (medical check up), biaya pemeriksaan atau pengobatan yang tidak berhubungan dengan diagnosis/alasan Rawat Inap, biaya rehabilitasi tanpa rekomendasi Dokter, biaya preventif (pencegahan penyakit) termasuk imunisasi dan vaksinasi, food supplement, biaya istirahat, biaya telekomunikasi, biaya penyewaan televisi berikut salurannya, biaya lemari pendingin termasuk isinya dan biaya lain yang tidak berhubungan dengan perawatan medis, atau 19 Rawat Inap di Rumah Sakit yang bertujuan hanya untuk diagnostik, pemeriksaan sinar X, pemeriksaan fisik umum, atau 20 Perawatan yang tidak dilakukan di Rumah Sakit atau Klinik, perawatan di spa / sauna / salon, atau 21 Perawatan yang terjadi karena keadaan kesehatan usia lanjut (geriatrik), keadaan mental usia lanjut (psiko-geriatrik), atau 22 Pengobatan atas diri Tertanggung sehubungan kelainan jiwa, cacat mental, neurosis, psikosomatis, psikosis atau suatu pengobatan yang dilakukan di Rumah Sakit Jiwa atau di bagian psikiatri suatu Rumah Sakit atau pengobatan yang dilakukan oleh seorang psikiater, atau 23 Penyakit, Cidera atau Ketidakmampuan yang terjadi pada saat Tertanggung di bawah pengaruh narkotika, alkohol, psikotropika, racun, gas atau bahan-bahan sejenis atau obat-obatan selain digunakan sebagai obat menurut resep yang dikeluarkan oleh Dokter, atau 24 Cidera atau Penyakit yang timbul sebagai akibat langsung atau tidak langsung dari terorisme, perang, invasi, serangan musuh asing, tindak kekerasan (baik perang diumumkan maupun tidak), perang sipil, pemberontakan, revolusi, keikutsertaan langsung dalam huruhara, perkelahian, pemogokan dan keributan massa, tindakan militer, perampasan kekuasaan, tugas aktif dalam angkatan bersenjata atau kepolisian, atau 25 Cidera atau Penyakit akibat reaksi nuklir, radiasi dan kontaminasinya, atau 26 Semua penyakit akibat hubungan seksual atau penyimpangan seksual, atau 27 Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh olahraga profesional, balap jenis apapun, scuba diving, kegiatan yang berhubungan dengan hang gliding, ballooning, parasut, terjun payung, tinju, gulat, bungee jumping dan kegiatan atau olahraga bahaya lainnya, atau 28 Cidera atau penyakit yang disebabkan oleh penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai ijin (berlisensi) lengkap yang dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berijin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui, atau 29 Cidera yang disebabkan oleh tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan atau pelanggaran hukum atau percobaan pelanggaran hukum atau perlawanan yang dilakukan oleh Tertanggung pada saat terjadinya penahanan atas diri seseorang (termasuk Tertanggung) yang dijalankan oleh pihak yang berwenang, atau 30 Tindak kejahatan atau percobaan tindak kejahatan oleh pihak yang berkepentingan atas Polis, atau 31 Biaya perawatan yang disebabkan oleh atau berhubungan dengan: Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS), atau Infeksi karena Human Immuno-deficiency Virus (HIV), atau Penyakit lainnya yang disebabkan oleh atau komplikasi dari AIDS dan atau HIV. 9. Perawatan untuk mengatasi kegemukan, penurunan berat badan atau menambah berat badan, bulimia atau anoreksia nervosa, atau 10 Pemeriksaan mata, kesalahan refraksi mata termasuk rabun jauh (Myopia), pembelian/penyewaan kacamata/lensa/alat bantu pendengaran, atau SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 2/ 8
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI - PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) 1 26 12,000 0 0 0 2 27 12,000 0 0 0 3 28 12,000 0 0 0 4 29 12,000 5,096 5,339 5,581 5 30 12,000 10,596 11,367 12,163 6 31 12,000 17,728 19,421 21,219 7 32 12,000 25,146 28,205 31,555 8 33 12,000 32,849 37,779 43,349 9 34 12,000 40,853 48,222 56,818 10 35 12,000 49,173 59,620 72,216 11 36 44,886 58,515 75,660 12 37 40,262 57,171 79,486 13 38 35,267 55,546 83,733 14 39 29,853 53,582 88,433 15 40 23,963 51,205 93,612 16 41 16,893 47,664 98,599 17 42 9,226 43,513 104,066 18 43 898 38,657 110,050 19 44 *** 33,012 116,614 20 45 *** 26,488 123,834 21 46 *** 18,626 131,421 22 47 *** 9,672 139,825 23 48 *** *** 149,220 24 49 *** *** 159,809 25 50 *** *** 171,778 26 51 *** *** 184,013 27 52 *** *** 197,766 28 53 *** *** 213,200 29 54 *** *** 230,536 30 55 *** *** 249,995 35 60 *** *** 385,736 40 65 *** *** 627,808 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 % ** Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR SAMPAI USIA 65 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia 65 1 26 12,000 0 0 0 2 27 12,000 0 0 0 3 28 12,000 0 0 0 4 29 12,000 5,096 5,339 5,581 5 30 12,000 10,596 11,367 12,163 6 31 12,000 17,728 19,421 21,219 7 32 12,000 25,146 28,205 31,555 8 33 12,000 32,849 37,779 43,349 9 34 12,000 40,853 48,222 56,818 10 35 12,000 49,173 59,620 72,216 11 36 12,000 57,486 71,715 89,460 12 37 12,000 66,092 84,891 109,156 13 38 12,000 74,988 99,238 131,654 14 39 12,000 84,161 114,843 157,342 15 40 12,000 93,586 131,793 186,657 16 41 12,000 102,597 149,510 219,400 17 42 12,000 111,815 168,744 256,788 18 43 12,000 121,217 189,611 299,480 19 44 12,000 130,799 212,261 348,259 20 45 12,000 140,561 236,862 404,025 21 46 12,000 150,156 263,238 467,441 22 47 12,000 159,938 291,944 540,048 23 48 12,000 169,963 323,263 623,277 24 49 12,000 180,292 357,508 718,774 25 50 12,000 190,949 394,978 828,388 26 51 12,000 200,741 434,733 952,914 27 52 12,000 210,733 478,159 1,095,802 28 53 12,000 220,877 525,563 1,259,742 29 54 12,000 231,150 577,312 1,447,859 30 55 12,000 241,500 633,779 1,663,716 35 60 12,000 289,658 999,559 3,322,280 40 65 12,000 327,850 1,561,782 6,627,291 *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 3/ 8
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) 1 26 12,000 0 0 0 2 27 12,000 0 0 0 3 28 12,000 0 0 0 4 29 12,000 5,096 5,339 5,581 5 30 12,000 10,596 11,367 12,163 6 31 12,000 17,728 19,421 21,219 7 32 12,000 25,146 28,205 31,555 8 33 12,000 32,849 37,779 43,349 9 34 12,000 40,853 48,222 56,818 10 35 12,000 49,173 59,620 72,216 11 36 44,886 58,515 75,660 12 37 40,262 57,171 79,486 13 38 35,267 55,546 83,733 14 39 29,853 53,582 88,433 15 40 23,963 51,205 93,612 16 41 16,893 47,664 98,599 17 42 9,226 43,513 104,066 18 43 898 38,657 110,050 19 44 *** 33,012 116,614 20 45 *** 26,488 123,834 21 46 *** 18,626 131,421 22 47 *** 9,672 139,825 23 48 *** *** 149,220 24 49 *** *** 159,809 25 50 *** *** 171,778 26 51 *** *** 184,013 27 52 *** *** 197,766 28 53 *** *** 213,200 29 54 *** *** 230,536 30 55 *** *** 249,995 35 60 *** *** 385,736 40 65 *** *** 627,808 Asumsi tingkat hasil investasi yang digunakan adalah sebagai berikut: Dana Rendah** Sedang** Tinggi** PRUlink Syariah Rupiah Equity Fund 5 % 10 % 15 % JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR SAMPAI USIA 65 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT Nilai Tunai (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia 65 1 26 12,000 0 0 0 2 27 12,000 0 0 0 3 28 12,000 0 0 0 4 29 12,000 5,096 5,339 5,581 5 30 12,000 10,596 11,367 12,163 6 31 12,000 17,728 19,421 21,219 7 32 12,000 25,146 28,205 31,555 8 33 12,000 32,849 37,779 43,349 9 34 12,000 40,853 48,222 56,818 10 35 12,000 49,173 59,620 72,216 11 36 12,000 57,486 71,715 89,460 12 37 12,000 66,092 84,891 109,156 13 38 12,000 74,988 99,238 131,654 14 39 12,000 84,161 114,843 157,342 15 40 12,000 93,586 131,793 186,657 16 41 12,000 102,597 149,510 219,400 17 42 12,000 111,815 168,744 256,788 18 43 12,000 121,217 189,611 299,480 19 44 12,000 130,799 212,261 348,259 20 45 12,000 140,561 236,862 404,025 21 46 12,000 150,156 263,238 467,441 22 47 12,000 159,938 291,944 540,048 23 48 12,000 169,963 323,263 623,277 24 49 12,000 180,292 357,508 718,774 25 50 12,000 190,949 394,978 828,388 26 51 12,000 200,741 434,733 952,914 27 52 12,000 210,733 478,159 1,095,802 28 53 12,000 220,877 525,563 1,259,742 29 54 12,000 231,150 577,312 1,447,859 30 55 12,000 241,500 633,779 1,663,716 35 60 12,000 289,658 999,559 3,322,280 40 65 12,000 327,850 1,561,782 6,627,291 Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99. ** Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Lihat keterangan no.4 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 4/ 8
ILUSTRASI MANFAAT MENINGGAL * SESUAI MASA PEMBAYARAN KONTRIBUSI YANG DIKEHENDAKI (10 ) ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir polis, sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) 1 26 12,000 375,000 375,000 375,000 2 27 12,000 375,000 375,000 375,000 3 28 12,000 375,000 375,000 375,000 4 29 12,000 380,096 380,339 380,581 5 30 12,000 385,596 386,367 387,163 6 31 12,000 392,728 394,421 396,219 7 32 12,000 400,146 403,205 406,555 8 33 12,000 407,849 412,779 418,349 9 34 12,000 415,853 423,222 431,818 10 35 12,000 424,173 434,620 447,216 11 36 419,886 433,515 450,660 12 37 415,262 432,171 454,486 13 38 410,267 430,546 458,733 14 39 404,853 428,582 463,433 15 40 398,963 426,205 468,612 16 41 391,893 422,664 473,599 17 42 384,226 418,513 479,066 18 43 375,898 413,657 485,050 19 44 *** 408,012 491,614 20 45 *** 401,488 498,834 21 46 *** 393,626 506,421 22 47 *** 384,672 514,825 23 48 *** *** 524,220 24 49 *** *** 534,809 25 50 *** *** 546,778 26 51 *** *** 559,013 27 52 *** *** 572,766 28 53 *** *** 588,200 29 54 *** *** 605,536 30 55 *** *** 624,995 35 60 *** *** 760,736 40 65 *** *** 1,002,808 Masa Asuransi sampai dengan Peserta mencapai usia 99. Manfaat Meninggal di atas termasuk manfaat meninggal atas PRUlink term syariah dan PRUcrisis cover benefit syariah 34 (jika ada). Manfaat di atas diberikan jika belum ada pembayaran atas manfaat Cacat Tetap dan Total atau PRUcrisis cover syariah 34 atau PRUcrisis cover benefit syariah 34 (jika ada). *** Menunjukkan bahwa Nilai Tunai pada tersebut tidak mencukupi untuk membayar Iuran Tabarru' dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran an seperti dinyatakan dalam ilustrasi ini. JIKA KONTRIBUSI DIBAYAR SAMPAI USIA 65 TAHUN ILUSTRASI MANFAAT* Total Manfaat Meninggal (000) merupakan nilai pada akhir polis, jika dibayar sampai usia 65 1 26 12,000 375,000 375,000 375,000 2 27 12,000 375,000 375,000 375,000 3 28 12,000 375,000 375,000 375,000 4 29 12,000 380,096 380,339 380,581 5 30 12,000 385,596 386,367 387,163 6 31 12,000 392,728 394,421 396,219 7 32 12,000 400,146 403,205 406,555 8 33 12,000 407,849 412,779 418,349 9 34 12,000 415,853 423,222 431,818 10 35 12,000 424,173 434,620 447,216 11 36 12,000 432,486 446,715 464,460 12 37 12,000 441,092 459,891 484,156 13 38 12,000 449,988 474,238 506,654 14 39 12,000 459,161 489,843 532,342 15 40 12,000 468,586 506,793 561,657 16 41 12,000 477,597 524,510 594,400 17 42 12,000 486,815 543,744 631,788 18 43 12,000 496,217 564,611 674,480 19 44 12,000 505,799 587,261 723,259 20 45 12,000 515,561 611,862 779,025 21 46 12,000 525,156 638,238 842,441 22 47 12,000 534,938 666,944 915,048 23 48 12,000 544,963 698,263 998,277 24 49 12,000 555,292 732,508 1,093,774 25 50 12,000 565,949 769,978 1,203,388 26 51 12,000 575,741 809,733 1,327,914 27 52 12,000 585,733 853,159 1,470,802 28 53 12,000 595,877 900,563 1,634,742 29 54 12,000 606,150 952,312 1,822,859 30 55 12,000 616,500 1,008,779 2,038,716 35 60 12,000 664,658 1,374,559 3,697,280 40 65 12,000 702,850 1,936,782 7,002,291 Apabila Peserta meninggal sebelum mencapai usia 5 ulang berikutnya, maka besarnya Manfaat Asuransi dasar diberikan sesuai tabel berikut, atau sekurang-kurangnya 5 (lima) kali Berkala PAA Syariah an, mana yang lebih besar, dan seluruh nilai tunai yang dihitung berdasarkan harga unit pada tanggal perhitungan terdekat setelah disetujuinya permohonan klaim akan dibayarkan sekaligus, ulang berikut 1 2 % dari Manfaat Asuransi 20% 40% 3 60% 4 80% >=5 100% SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 5/ 8
ILUSTRASI MANFAAT NILAI TUNAI Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) sesuai Masa Pembayaran yang dikehendaki (10 ) Nilai Tunai (000) - 20 pertama Grafik Pertumbuhan Nilai Tunai (Rupiah) jika dibayar sampai usia 65 Nilai Tunai (000) - 20 pertama Catatan: Dana Syariah Rupiah Managed Fund Syariah Rupiah Equity Fund Syariah Rupiah Cash & Bond Fund Hasil Bersih Rata-rata (%) per * Sejak diluncurkan 12.20 11.89 7.87 2009 53.52 85.56 19.63 2010 17.74 27.21 7.87 2011 4.26 2.66 6.76 Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Rendah Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Sedang Nilai Tunai dengan asumsi tingkat investasi Tinggi * pada produk asuransi PRUlink syariah assurance account mengandung risiko investasi. Kinerja investasi di atas merupakan hasil pada - sebelumnya. Hasil sebenarnya dari kinerja investasi pada saat mendatang bisa berbeda. Nilai dan hasilnya dapat menaik ataupun menurun. Lihat keterangan No. 4,5,6 & 12 pada "Hal-Hal Penting" di halaman terakhir. SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 6/ 8
HAL-HAL PENTING 1. Alokasi yang dibentuk ke dalam unit: PAA Syariah Berkala PRUsaver syariah dan TopUp 20% 95% 1 80% 5% 2 3 20% 80% 85% 15% 4 5 6 > 85% 15% 85% 15% 100% 0% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 95% 5% 2. Ilustrasi manfaat di atas sudah diperhitungkan dengan: a. Biaya Administrasi sebesar Rp.37.500,- selama berlakunya asuransi. b. Iuran Tabarru', dikenakan setiap bulan selama berlakunya manfaat asuransi. c. Biaya pengelolaan investasi antara 1,00% - 1,75% per tergantung dari dana investasi yang dipilih. d. Biaya Pengelolaan Risiko sebesar 50% (lima puluh persen) dari Iuran Tabarru' yang dihibahkan setiap bulan sejak tanggal mulai pertanggungan. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. Nilai tunai adalah: Nilai dari Saldo Unit yang dihitung berdasarkan Harga Unit pada saat tertentu. Asumsi tinggi rendahnya tingkat hasil investasi ini hanya bertujuan untuk ilustrasi saja dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. Perubahan harga unit menggambarkan hasil investasi dari dana investasi. Kinerja dari investasi tidak dijamin tergantung dari risiko masing-masing dana investasi. Pemegang Polis diberi keleluasaan untuk menempatkan alokasi dana investasi yang memungkinkan optimalisasi tingkat pengembalian investasi, sesuai dengan kebutuhan dan profil risiko Pemegang Polis. Besarnya nilai tunai yang dibayarkan (bisa lebih besar atau lebih kecil dari yang diilustrasikan), akan bergantung pada perkembangan dari dana investasi PRUlink syariah. Jumlah minimum TopUp Rp.1.000.000,-. Minimum : Rp.1.000.000,-. Minimum sisa dana setelah penarikan adalah sebesar Rp.3.000.000,-. Untuk setiap penarikan sebelum 3, akan dikenakan pajak penghasilan sesuai ketentuan pemerintah yang berlaku atas kelebihan Nilai Tunai terhadap total yang dibayarkan, kecuali ditentukan lain berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Peraturan perpajakan dapat berubah sesuai keputusan legislatif dan di luar kebijakan Kami. Penilaian harga unit dilakukan pada setiap hari kerja, Senin sampai dengan Jumat, dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. Pemegang Polis tidak akan dikenakan biaya apapun apabila Pemegang Polis melakukan penarikan dana. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk pada polis ini (dapat lebih besar atau lebih kecil dari dana yang diinvestasikan oleh Pemegang Polis), akan dipengaruhi oleh fluktuasi dari harga unit atau faktor biaya-biaya sebagaimana disebutkan di atas. Pada setiap akhir finansial, surplus atas Dana Tabarru' (jika ada), setelah dialokasikan 30% sebagai surplus yang ditahan, akan dikembalikan kepada seluruh pemegang polis yang berhak menerimanya dalam bentuk unit sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Perpanjangan masa pertanggungan asuransi tambahan setelah berakhirnya masa asuransi akan dilakukan underwriting/seleksi risiko ulang sehingga perpanjangan dapat diterima dengan rate standar atau bahkan ditolak. Memiliki polis asuransi jiwa merupakan komitmen jangka panjang. PRUlink syariah assurance account adalah suatu produk asuransi jiwa yang dikaitkan dengan investasi syariah. Untuk dapat menikmati manfaat polis ini, Kami sarankan Anda untuk melakukan pembayaran selama Masa Asuransi. Harga Unit yang digunakan pada Pertama akan terbentuk setelah diterimanya SPAJ dan teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat oleh Prudential. Perhitungan Harga Unit adalah Perhitungan berikutnya setelah diterimanya SPAJ atau teridentifikasinya seluruh pembayaran pertama di Kantor Pusat, mana yang paling akhir. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum dikenakan Zakat Harta. Besarnya Nilai Tunai yang terbentuk dalam polis ini belum termasuk surplus atas Dana Tabarru (jika ada) SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 7/ 8
DISCLAIMER YANG DIBERIKAN ATAS SPAJ/POLIS NOMOR: Berdasarkan data yang digunakan untuk pembuatan ilustrasi ini, yang merupakan catatan untuk penanggung: Total Manfaat untuk menentukan jenis medikal: Life 1 (Rp) Meninggal Additional CC ESCC Total Additional CC Besarnya UP Jenis Pemeriksaan yang dibutuhkan: 0 150,000,000 150,000,000 NM Total Manfaat untuk menentukan Fakultatif atau tidak: Meninggal Additional CC ESCC ACC-CC Total CC TPD ADD/AD Fakultatif untuk manfaat: 133,967,300 150,000,000 0 283,967,300 400,000,000 Tidak Fakultatif SQS v1.5.3 [25-Jul-2012 Agency] Hal 8/ 8