Keperawatan gawat darurat
Pendahuluan Braun Stein melaporkan USA 72, 1 % trauma kepala dan muka. Trauma muka meliputi : Soft Tissue Organ organ khusus Tulang tulang Kegawat Daruratan yang perlu mendapat penanganan Emergency : # Air Way # Cedera Otak Berat # Perlu dicurigai adanya Fraktur Vertebra Cervikalis
METODE UMUM UNTUK CEDERA MAKSILOFASIAL Terjadi Fraktur Organ Yg Menonjol - Hidung (Penanganan Mudah) - Zygoma - Mandibula Fr. Maksila (Penanganan Sulit) Bila Gaya
Klasifikasi Le Fort a.tipe Satu Alveolus, bagian yg menahan gigi pad rahang atas, terputus, dan mungkin jatuh ke dalam gigi bawah. Ketidaksetabilan hidung dan gigi incisivus Garis fraktur
b. Tipe Dua Ketidaksetabilan setinggi Os nasal
c. Tiga Fr. dgn disfungsi kraniofasial komplit.
Tipe fraktur ini mungkin kombinasi dan dapat terjadi pada satu sisi atau dua sisi Tujuan Utama Membebaskan jalan napas
Fraktur dasar Orbital
Archbar
Mekanisme Pergeseran Fr. Le fort Dua dan tiga Fr.Le Fort Pergerakan Tlg bagian wajah ke bawah Kranium bagian depan Bidang miring - Memperpanjang wajah - Mendorong molar atas ke bag bawah Perdarahan - Mendorong molar palatum mole ke arah lidah Obstruksi
Fraktur Pd sepertiga tengah wajah pasien mempunyai gambaran yang tidak menguntungkan : 1. Sering terjadi fraktur multipel Fragmen 50 atau lebih 2. Cedera pada saraf cranial saraf gigi anfraorbital dan superior 3. Ethmoid mungkin fraktur atau duramater robek rhinorrhea 4. Orbita Mungkin fraktur orbital blow out syndrome 5. Sirkulasi pada mata terganggu Opthalmic canal syndrome 6. Sinus maksilaris mungkin penuh dengan darah 7. Duktus nasolakrimalis mungkin cedera
Tujuan Perawatan Adalah : 1. Memperbaiki jalan napas 2. Mengontrol perdarahan 3. Agar giginya dapat menggigit secara normal Reduksi akan sempurna 4. Cegah deformitas reduksi pada fraktur hidung dan zigoma
Wajah Vaskularisasi yg banyak, sehingga :. cedera Penyembuhan lebih cepat. Atau Penatalaksanaan bengkak sangat hebat menyembunyikan cedera permanen
Perawatan segera cedera maksilofasial 1. Apakah Pasien dapat bernapas, jika sulit : # Ada obstruksi ` # Palatum mole tertarik ke bawah lidah fraktur le fort # Lidahnya jatuh kearah belakang atau tidak Fraktur mandibula 2. Palatum Mole tertarik ke arah lidah.? # Kait dg jari tangan anda mengelilingi bagian belakang palatum durum, dan tarik tulang wajah bag tengah dengan lembut kearah atas dan depan memperbaiki jalan napas dan sirkulasi mata Reduksi ini diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang baik juga gaya yg besar jika fr. Terjepit dan reduksi tidak berhasil Tracheostomi. Untuk melepaskan himpitan tulang pegang alveolus maksilaris dg forcep khusus(rowe s) atau forcep bergerigi tajam yg kuat dan goyangkan.
3. Jika lidah atau rahang bawah jatuh ke arah belakang # Lakukan beberapa jahitan atau jepitan handuk melaluinya, dan secara lembut tarik kearah depan, lebih membantu jika posisi pasien berbaring, saat evakuasi sebaiknya dibaringkan pada salah satu sisi. Catatan : Tapi jika pernapasan membahayakan dan perlu merujuk maka sebaiknya dilakukan tracheostomi tetapi untuk pembebasan airway segera krikotirodotomi 4. Jika cedera rahang yang berat dan kehilangan banyak jaringan # Pada saat mengangkutnya, baringkan pasien dg kepala pada salah satu ujung usungan dan dahinya ditopang dg pembalut diantara pegangan. 5. Jika pasien merasakan lebih enak dg posisi duduk # Biarkan posisi demikian mungkin jalan napas akan membaik dengan cepat ketika ia melakukannya # Isap mulutnya dari sumbatan bekuan darah dll # Jalan napas buatan (OPA, ETT) mungkin tidak membantu 6. Jika hidungnya cedera parah dan berdarah # Isap bersih dan pasang NPA atau pipa karet tebal yang sejenis ke satu sisi
Perlu Tracheostomi Jika : 1. Tidak dapat melepaskan himpitan fraktur atau mereduksi fraktur pada sepertiga wajah pasien 2. Tidak dapat mengontrol perdarahan yang berat 3. Edema glotis 4. Cedera berat dengan kehilangan banyak jaringan Jika terjadi Perdarahan : # Ikat pembuluh darah yang besar atau jika terjadi perdarahan yang sulit gunakan tampon yang direndam adrenalin yang dipakai untuk ngedep perdarahan yang hebat. Tampon postnasal selalu dapat menghentikan perdarahan, Jika perlu gunakan jahitan hemostasis sementara.
Riwayat dan pemeriksaan cedera Maksilofasial 1. Periksa Kesadaran pasien 2. Perhatikan secara cermat wajah pasien - asimetris? - Apakah hidung & wajahnya menjadi lebih pipih? Fr Zygoma? 3. Apakah ada Hematoma a. Fraktur Zygomatikus # terjadi hematoma yang mengelilingi orbita, berkembang secara cepat sebagai permukaan yang bersambungan secara seragam # Terbatas kearah perifer oleh perlengketan dengan otot orbikularis dan meluas secara subkonjungtiva kearah mata dari sisi lateral (cara periksa?? ) # Periksa mulut bag. dalam dan periksa juga sulkus bukal atas apakah ada hematoma, nyeri tekan dan krepitasi pada dinding zigomatikus
Lanjutan Hematoma.. b. Fraktur nasal # Terdapat hematoma yang mengelilingi orbita,, paling berat ke arah medial c. Mata # Apakah mata pasien cekung kedalam atau kebawah? # Apakah sejajar? Jika bergeser? # Apakah pasien bisa melihat? # Apakah diplopia? Hal ini karena : - pergeseran orbita - pergeseran bola mata - paralisis saraf ke VI atau, - edema # Apakah pasien bs melihat kearah atas? # Apakah terdapat proptosis yang masif? Kenapa? Tindakan?
d. Fraktur pada wajah dan tulang kepala. # raba secara cermat seluruh bagian kepala dan wajah : nyeri tekan, deformitas, iregularitas dan krepitus. # raba tulang zigomatikus, tepi orbita, palatum dan tulang hidung, pada fraktur Le Fort tipe dua atau tiga banyak fragmen tulang kecil sub cutis pada regio ethmoid. pada pemeriksaan ini jika rahang tidak menutup secara sempurna rahang sdh terjadi fraktur. e. Cedera saraf # Uji anestesi pada wajah ( saraf infra orbita) dan geraham atas (saraf gigi atas) f. Cedera gigi # raba giginya dan usahakan menggoyangkan gigi bergerak abnormal dan juga disekitarnya. gigi goyang - Fraktur - Pemaparan akarnya - Penyakit periodontal
g. Cedera Hidung. Epistaksis Unilateral atau tidak ada pada fraktur zigomatikus Fraktur nasal bilateral. Evaluasi apakah ada pergeseran Sept Nasi. h. Kebocoran CSS bisa anterior atau posterior. Dapat disebabkan karena fraktur naso-ethmoid berat dan beberapa fraktur Le Fort.pengujian. I. Cedera lainya Lebih berbahaya adalah bila ada cedera kepala, spina cervikalis. Bila terjadi syok maka harus curiga terdapat trauma abdomen. Perhatian : Sinar X sulit diintepretasi dan dan sangat berbahaya. posisi yamg dibutuhkan : - AP untuk mandibula - Water s position : antrum maksila, iregularitas pada bag orbita.
Pembersihan dan Penutupan luka # Pembersihan dilakukan dengan menyikat dengan tehnik aseptik. # Bila ada jaringan yang nekrosis perlu dinekrotomi # Potong tepi kulit 1 atau 2 mm. # Jahitan mukosa dengan silk 3/0 atau catgut chromik yang halus Mereduksi Fraktur : # Perlu dilakukan Reduksi, fiksasi setiap fraktur pada hidung, Zigoma, dan mandibula. # Lakukan pengamanan airway dengan ETT. # Dapat dilakukan operasi dengan blok pterigopalatin, bilateral # Selalu lindungi mata pasien, beri salep mata
Perawatan Cedera maksilofasial a. Jika pasien sadar. Dudukkan pasien menghadap ke depan, lidahnya, saliva dan darah mengalir keluar. b. Jika pasien tidak sadar saat perawatan perlu ditidurkan pada posisi recoveri, hati hati bila ada cedera lain yang membahayakan. # Bila akan dilakukan operasi tetap siapkan sebagai operasi dengan general anestesi. # Kebersihan dan desinfeksi jika sadar suruh untuk kumur kumur dengan : - Cairan kumur clorheksidin 0,5 % - larutan garam 2 % - jika tidak mungkin kumur dengan air bersih
Obat - obatan Tergantung dokter yang merawatnya,dengan pertimbangan kondisi dan keparahan traumanya a.l : # Antibiotika, diberikan golongan penisillin selama seminggu, diberikan segera. # Jika terjadi kebocoran CSS diberikan sulfadimidin 1 gr setiap 6 jam s/d 48 jam. Kebocoran berhenti scr spontan. # Jika gelisah berikan paradelid atau diasepam # Berikan anti tetanus dan lain lain
Cedera gigi dan alveolus Jika terjadi benturan terhadap gigi, maka, * Mahkota gigi * Akar gigi * Seluruhnya sublukasi * Terhimpit jaringan sekitar * Obstruksi jalan napas Resiko tinggi yang mengalami fraktur adalah pada bag depan rahang atas, bila truma ringan mungkin hanya gigi yang patah tetapi bila trauma berat maksila yg fraktur
Penanganan Cedera pada Soft Tissue # V. Laserasi - Eksisi tepi luka - Bersihkan corpus alienum - Jahitan sub cutis dianjurkan - Jahit atraumatik needle silk, prolene atau monofilamen lain no 6/0 - Prinsip jahitan adaptasi tepi luka, simpul jangan terlalu keras, jahitan satu satu, atau subcuticuler atau continous intra dermal. # Ekskoriasi/ abrasi Luka lecet debris yg halus disikat. Kompres nacl + antibiotik diganti beberapa kali sehari. Luka ditutup ointment/ tulle +Kassa
# Edema dan echymosis - Pada umumnya - Dibawah scalp diserap. aspirasi dan Elastis bandage # Luka Avulsi - Eksisi harus hemat khusus palpebra, daun telinga perhatikan pula jika pada organ telinga, hidung atau bibir.
Cedera pada organ khusus 1. Cedera saraf. a. Motorik = N.Fasialis(n.VII) sering terjadi pada luka di daerah pelipis, pipi dan rahang bawah. - m. frontalis - m. orbicularis oculi oleh Ahli - m. orbicularis oris b. Sensorik = N.Trigeminus (n. V) Saraf ini keluar dari : - N. Supra orbitalis - N. Infra orbitalis - N. Mentalis dahi dan puncak kepala. pipi, hidung,, & bibir atas bibir bawah dan dagu 2. Cedera Ductus Paroticus - terletak diantara tragus sampai pertengahan antara batas bawah hidung dan bibir - jika tidak disambung fistel
3. Cedera pada bibir # Luka bisa sub cutis, otot sampai mukaosa # Penjahitan lapis demi lapis # Patokan white skin roll, vemilion, dan mukosa 4. Cedera pada daun telinga Jika terlepas dari pangkalnya (amputasi) dan perlu merefer, maka amputat diletakkan pada kasa kering dibungkus dalam plastik kedap air dan direndam dalam es dengan kantong plastik 5.Cedera pada hidung robekan pada mukosa yang tidak luas sembuh sendiri(sebacea)
Fraktur Tulang muka Meliputi : - Os Zygoma - Os maksila - Os Nasal - Os mandibula Gejala gejala umum Fraktur tulang muka : - Perdarahan dari lubang hidung atau mulut - Malocclusi (kecuali fr.nasal) - Hypersalivasi - Deformitas
Indikasi Operasi pada fr. Tulang muka # Berbeda dgn ektremitas kecuali ; GG fungsi, estetik. Kapan operasi dilakukan? # Tidak ada gangguan kesadaran, trauma berat segera # Jika belum operable ditunda, asal jangan > 2 mgg? Fraktur Zygoma # Bisa menjepit otot penggerak bolamata atau proc.coronoid mandibula akibat fr wing/ arcus zygoma # Jika terlambat reposisi tidak mungkin bisa dilakukan.kecuali memotong kembali tulang yg sudah tersambung
Fraktur Maxilla # Menyebabkan robekan maxillaris Tanda tanda fraktur maxilla : Mukosa sinus - Deformitas muka - Diplopia - Gg. Sensibilitas pipi dan bibir atas - Mal occlusi gigi Fraktur nasal - Depressed atau deviasi perdarahan - Biasanya diperlukan tampon hidung
Fraktur Mandibula Gejala yang menonjol : - Mal occlusi - Perdarahan rongga mulut - hypersalivasi Kunci keberhasilan pada reposisi fr. Mandibula adalah Occlusi gigi yang baik. Fiksasi fr. dapat dilakukan di interfragmental atau cukup diantara rangkaian gigi mandibula interdental wire atau archbar.ini dilakukan ± 3 minggu - makanan cair - Kumur betadin.
Penatalaksanaan Umum Cedera Kepala Primary Survey ABCDE a. Airway - Bersihkan jalan napas Contr.Cervikal - Sebaiknya ETT,? NPA TIK? - Krikothyrodotomy,,? Tracheostomy b. Breathing - Look, Listen, Feel, palpasi, perkusi, auskultasi - Bentuk & pergerakan dada - Pneumothorak c. Sirkulasi - CO? - Hr - Kompensasi WSD Hipotensi
- Jika Syok pasang infus jarum no 16 atau - Cairan dgn Kristaloid 2-4 x Blood Loos. tahap awal diberikan RL 2 ltr dihangatkan lalu kembali, belum berhasil ulangi lagi, jika berhasil tranfusi dan perlu tindakan operatif perdarahan. - Syok tahap III & IV Tranfusi. d. Disability - GCS / AVPU - Pupil - Kekuatan motorik e. Exposure - Hipotermi 2.Secondary Survey 18 G evaluasi belum henti
2. Secondary Survey Kepala dan leher - Kontusio Jaringan - Ecchymosis(Periorbital / Perauricular) - Laserasi - Edema pada soft Tissue - Laserasi SCALP atau Luka Tembak - Rhinnorrhea/ Otorrhea - Step Off atau Krepitasi - Luka tusuk Pada daerah leher dibagi dalam Zona : # Zona I = suprasternal notch # Zona II = dari setinggi ujung lateral klavikula s/d setinggi angulus mandibula # Zona III = superior dari angulus mandibula Luka tusuk pd Zona II dieksplorasi tanpa didahului arteriografi Luka tusuk pd Zona I & III harus didahului dgn pemeriksaan khusus approach operatif
2.2 Thoraks - Inspeksi : bentuk & pergerakan dada, luka - Palpasi : emfisema sub cutis, step off tulang, deviasi trachea, nyeri - Perkusi ; hipersonor, atau dull - Auskultasi : bunyi napas tambahan beberapa keadaan yg mengancam : - Tension pneumothorak Needle no 14/ 16G di ICS II linea midklavikula. - Open pneumothorak sucking chest wound seal s/d Chest tube thoracostomi WSD - Masif hemothorak Perkusi : Dull Auskultasi : bunyi napas menghilang + tanda tanda syok hipovolemik. Massif hemothorak.
Massif hemothorak bila : a. chest tube thorakotomi b. > 200 cc/ 4 jam 1500 cc Thorakotomi - Tamponade jantung Trias beck s s : # TD # CVP # Bunyi Jantung melemah(muffled heart sound) Selisih tekanan sistolik > 15 mmhg inspirasi & ekspirasi. Perikardiosentesis.
2.3. Abdomen Sering : laserasi hepar atau lien Role of laparoscopy in penetrating abdominal injuries
Evaluasi USG DPL > 10 cc darah segar, atau Lab : erytrosit > 100.000/ mm3 amilase > 20 IU/ L Alkain fosfatase > 3 IU/ L Serat makanan? 2.4 Ekstremitas - Humerus/ / radius ulna ± 200 cc - Tibia ± 500 cc - Femur ± 1000 cc - Pelvis ± 3000 cc Iskemik : - pulsellessness - pallor - coolness - sensorik dan motorik hilang - hematoma,, bruit dan thrill
Kompartemen syndrome > 6 jam Tekanan intrakompartemen adalah mmhg Fasciotomi. gejala sisa. 10 mmhg. Jika tekanan > 30 45 adalah 10 mmhg. 3. Stabilisasi dan transportasi. Syarat : telah di resusitasi dan stabil Selama transportasi : - Alat komunikasi - Alat monitoring & resusitasi - Obat obatan - Tenaga terlatih - Dokumentasi 4. Kriteria rawat untuk cedera kepala ringan
Lanjutan kriteria rawat Penurunan kesadaran Fraktur cranium Gejala & tanda defisit neurologis
Diagnosa Keperawatan a. Resti Obstruksi jalan napas b/d jatuhnya pangkal lidah, corpus alienum sekunder terhadap penurunan tingkat kesadaran klien,, Trauma Kepala. b. Resti Terjadi Aspirasi b/d kerusakan refleks- refleks protektil sekunder terhadap Trauma Kepala, nyeri & alat fiksasi. c. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d batuk tak efektif sekunder terhadap depresi sistem saraf pusat/ Trauma Kepala d. Ketidakefektifan pola pernapasan b/d pertukaran gas tidak adekuat sekunder terhadap Trauma Kepala.
Lanjutan Diagnosa Keperawatan e. Perubahan membran mukosa oral b/d kesulitan dalam melaksanakan higiene oral sekunder alat imobilisasi. f. Gangguan rasa nyaman :nyeri b/d trauma jaringan, alat imobilisasi. g. Resiko terhadap ketidakefektifan penatalaksanaan regimen terapi b/d ketidakcukupan pengetahuan tentang higiene mulut, kebutuhan nutrisi, tanda dan gejala infeksi, prosedur kegawatan. h. Dll