LAMPIRAN VII KOP SATKER SURAT TUGAS NOMOR : / /SPT/ /2013 ( Pejabat yang berwenang ) MENUGASKAN Kepada : Nama : / Gol. : Jabatan : Tujuan Perjalanan : Lama Perjalanan : Untuk : Ditetapkan di pada tanggal ( Pejabat yang berwenang ) (...). BUPATI BANGKA BARAT
LAMPIRAN VIII ( 1 dari 2 ) ( Nama Satker ) Lembar ke : Kode No : Nomor : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1 Pejabat yang berwenang memberi perintah 2 Nama / Pegawai yang diperintahkan 3 Pangkat dan Golongan ruang Jabatan c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas 4 Maksud mengadakan Perjalanan Dinas 5 Alat angkutan yang dipergunakan 6 Tempat berangkat Tempat tujuan 7 Lamanya perjalanan Tanggal berangkat c. Tanggal harus kembali / Tiba di tempat Baru *) 8 Pengikut : Nama 3. 4. 9 Pembebanan Anggaran Instansi Mata anggaran 10 Keterangan Lain Lain c. c. Tanggal Lahir Keterangan *) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : Tanggal : Pejabat Yang Berwenang, ( )
I. ( tempat kedudukan ). (.). II. Tiba di : III. Tiba di : (...) IV. Tiba di : (..) V. Tiba di : (..) VI. Tiba di : ( Tempat Kedudukan ) ( Pejabat yang berwenang / ditunjuk ) (..) Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatny. VII. CATATAN LAIN-LAIN VIII. PERHATIAN Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaanny
LAMPIRAN VIII ( 2 dari 2 ) Lampiran SPPD Nomor : Tanggal : RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN 3. Transportasi (PP) :... -... Uang Harian :... hr x.... Biaya Penginapan :... hr x.... JUMLAH Terbilang ( )...,... *) Telah dibayar sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar........ Bendaharawan Pengeluaran Penerima (.. ). (.. ). Perhitungan SPPD Rampung Ditetapkan sejumlah : Yang telah dibayar sejumlah : Sisa kurang/lebih :
LAMPIRAN V TANGGAL 2013 TARIF TRANSPORTASI ANTAR KOTA / DAERAH DALAM KABUPATEN BANGKA BARAT No. Dari Route Ke Uang Transport (PP) (.) 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 1 1 13. 14. 15. 120.000 145.000 120.000 160.000 160.000 145.000 65.000 TARIF TRANSPORTASI ANTAR KOTA / DAERAH DALAM PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG No. Dari Route Ke BUPATI, WAKIL BUPATI, DPRD DAN SEKRETARIS DAERAH PNS Lainnya dan PHL. Tanjung Pandan Kabupaten/ Kota Prov. Kep. Bangka Belitung Belitung Timur 500.000 500.000 300.000 300.000 TARIF TRANSPORTASI ANTAR KOTA / DAERAH DARI BANDAR UDARA SOEKARNO HATTA KE WILAYAH JABODETABEK No. Pelaksana Perjalanan Dinas Uang Transport (PP) (.) Bupati, Wakil Bupati, DPRD dan Sekretaris Daerah 200.000 1 ) PNS Lainnya dan PHL 500.000 1 ) Keterangan : 1 ) Biaya transport ini tidak dikeluarkan jika bandar udara ini dijadikan transit untuk melanjutkan perjalananan dinas menuju kota/ daerah lainnya dengan menggunakan moda transportasi pesawat udar
LAMPIRAN X SURAT KETERANGAN DAFTAR PENGELUARAN RIIL Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... :... Jabatan :... Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal... Nomor :..., dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluarannya, meliputi : No. Uraian Jumlah Jumlah Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan dinas dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestiny...,... 2013 Mengetahui/Menyetujui Kepala SKPD, Yang melaksanakan perjalanan dinas,..............